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ANTIBIOPROPHYLAXIE Pr. Ch. RABAUD DU Antibiothérapie Besançon le 4 Mars 2005.

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1 ANTIBIOPROPHYLAXIE Pr. Ch. RABAUD DU Antibiothérapie Besançon le 4 Mars 2005

2 Différents aspects de lantibioprophylaxie Antibioprophylaxie chirurgicale Antibioprophylaxie chirurgicale Antibioprophylaxie en endoscopie Antibioprophylaxie en endoscopie Antibioprophylaxie et soins dentaires Antibioprophylaxie et soins dentaires Antibioprophylaxie en médecine Antibioprophylaxie en médecine Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuses Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuses Antibioprophylaxie chez le patient ventilé Antibioprophylaxie chez le patient ventilé Antibioprophylaxie chez limmuno-déprimé Antibioprophylaxie chez limmuno-déprimé …. ….

3 PREVENTION DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE

4 Infections survenant dans les suites dune intervention Infections de plaie opératoire Infections de plaie opératoire Infections à distance du site opératoire Infections à distance du site opératoire respiratoires, urinaires, septicémies, cathéters… Intervention

5 Infection superficielle de lincision Survenant dans les 30 jours suivant lintervention Survenant dans les 30 jours suivant lintervention Qui touche la peau, les muqueuses, les tissus situés au dessus de laponévrose Qui touche la peau, les muqueuses, les tissus situés au dessus de laponévrose Avec au moins lun des signes suivants : Avec au moins lun des signes suivants : Ecoulement purulent de lincision ou du drain Ecoulement purulent de lincision ou du drain Micro-organisme isolé par culture du liquide produit par une plaie fermée ou un prélèvement tissulaire Micro-organisme isolé par culture du liquide produit par une plaie fermée ou un prélèvement tissulaire Ouverture délibérée de la plaie par le chirurgien pour douleur, tuméfaction rougeur ou chaleur localisée, (sauf si la culture des prélèvements réalisés à louverture est négative) Ouverture délibérée de la plaie par le chirurgien pour douleur, tuméfaction rougeur ou chaleur localisée, (sauf si la culture des prélèvements réalisés à louverture est négative) Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin) Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin)

6 Infection profonde de la plaie opératoire Survenant dans les 30 jours suivant lintervention (12 mois si matériel prothétique) Survenant dans les 30 jours suivant lintervention (12 mois si matériel prothétique) Qui touche les tissus mous profonds (au niveau et/ou en dessous de laponévrose) Qui touche les tissus mous profonds (au niveau et/ou en dessous de laponévrose) Avec au moins lun des signes suivants : Avec au moins lun des signes suivants : Ecoulement purulent provenant de la partie sous- aponévrotique (drain, …) Ecoulement purulent provenant de la partie sous- aponévrotique (drain, …) Déhiscence spontanée de la plaie Déhiscence spontanée de la plaie ou Ouverture délibérée de la plaie par le chirurgien pour t°>38°C ou douleur localisée (sauf si culture négative) Abcès (découverte per-opératoire ou radiologique) Abcès (découverte per-opératoire ou radiologique) Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin) Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin)

7 Infection de lorgane, du site ou de lespace (séreuse, …) Survenant dans les 30 jours suivant lintervention (12 mois si matériel prothétique) Survenant dans les 30 jours suivant lintervention (12 mois si matériel prothétique) Qui touche lorgane, du site ou de lespace (séreuse, …) « ouverts ou manipulés » durant lintervention Avec au moins lun des signes suivants : Avec au moins lun des signes suivants : Ecoulement purulent provenant de lorgane (…) (drain, …) Ecoulement purulent provenant de lorgane (…) (drain, …) Micro-organisme isolé par culture dun prélèvement de lorgane (…) Micro-organisme isolé par culture dun prélèvement de lorgane (…) Signes évidents dinfection intéressant lorgane (…) (découverte per-opératoire ou radiologique) Signes évidents dinfection intéressant lorgane (…) (découverte per-opératoire ou radiologique) Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin) Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin)

8 Incidence des infections nosocomiales en chirurgie "Hôpital propre 1990"NNIS/CDC 1978 Infections "post-op"3,9 %1,6 % Infections pulmonaires1,6 %0,8 % Infections urinaires2,3 %1,9 % Toutes infections9,8 %4,8 %

9 Coût des infections du site opératoire ISO = 25% des I.N. 60% des journées dhospit. supplémentaires dues aux I.N. (DMS suppl. moyenne / ISO = 10 jours) 40% du coût induit par les I.N. ( / ISO)

10 Plaies opératoires : agents responsables EPIIC : European prevalence of infection in intensive care AIRHH : Association internationale pour la recherche en hygiène hospitalière Etude EPIIC Enquête AIRHH S. aureusEnterococcus sp. Autres Gram + E. coliAutres entéro- bactéries P. aeruginosa Champignons

11 Voies de contamination l Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Plaie souillée traumatique l Contamination per-opératoire Endogène Endogène Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiant Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiant l Contamination post-opératoire Drains, pansements Drains, pansements

12 Facteurs généraux l Malnutrition - obésité - âge extrême l Diabète l Immunodépression l Etat de choc l Traitement antibiotique prolongé l Hospitalisation pré-opératoire prolongée

13 Facteurs locaux l Nécrose tissulaire l Sérosité l Corps étranger - implant l Inoculum bactérien important l Mauvaise vascularisation

14 Facteurs opératoires l Durée de l'intervention l Chronologie de l'acte dans le programme opératoire l Nombre de personnes dans la salle l Expérience de l'opérateur l Ré-intervention l Contexte d'urgence

15 La prévention des infections du site opératoire commence dès la période pré-opératoire (1). A) La durée du séjour hospitalier avant lintervention est limitée au maximum et les explorations pré-opératoires sont réalisées, si possible, en ambulatoire B) En cas dinfection (cutanée ou urinaire par exemple), lintervention est reportée chaque fois que possible sauf si linfection est le motif réel de lintervention. Cette infection est traitée préalablement à lintervention. [cf. : 100 RECOMMANDATIONS (60- …)]

16 La prévention … période pré-opératoire (2) C) La préparation de lopéré, selon un protocole précis, est effectuée sous le contrôle de linfirmier(ère). Sa réalisation est enregistrée dans le dossier du patient à laide, par exemple, dune fiche pré-établie. D) Si nécessaire, la dépilation de la zone opératoire est réalisée avec une préférence pour la tondeuse ou pour la dépilation chimique (un test de sensibilité ayant été réalisé préalablement, par exemple lors de la consultation de chirurgie). Le rasage est proscrit. Dans les cas exceptionnels où le rasoir est utilisé, le rasage est limité à la zone de lincision opératoire et est fait le plus près possible de lintervention avec un savon de la même gamme que lantiseptique utilisé au bloc opératoire ;

17 Comparaison Dépilation/Tonte/Rasage Etude N = CjCvTjTvRjRv Seropian Alexander CCLIN SE Seropian, Am J Surg 1971 ; 121 : Alexander, Arch Surg 1983; 118: C.CLIN Sud Est. ISO Sud Est; Résultats Rapport 2001 Labsence de dépilation de la zone opératoire, comparée à la dépilation, quelle que soit le méthode, saccompagne des taux dISO les plus faibles !!! (7 étude dont 3 significatives).

18 La prévention … période pré-opératoire (3) E) Une douche antiseptique est pratiquée la veille de lintervention, et renouvelée, si possible, le matin de lintervention. Elle concerne la totalité du corps (y compris les cheveux), en utilisant un savon de la même gamme que lantiseptique utilisé au bloc opératoire (2 douches > 1 !) F) Le nettoyage et lantisepsie de la zone de lincision opératoire sont réalisés avec un savon et un antiseptique de même gamme en respectant, pour lantiseptique, un temps de séchage entre deux applications. On peut utiliser les produits à base de chlorhexidine alcoolique ou de polyvinylpyrrolidone iodée (ou tout autre produit defficacité prouvée) en respectant leurs contre-indications respectives.

19 La prévention … période pré-opératoire (4) G) En chirurgie ambulatoire, il est nécessaire dadopter une démarche similaire. Une information des patients concernant notamment la préparation cutanée (douche, dépilation) est réalisée lors de la consultation pré-opératoire ou anesthésique par exemple. Le lavage chirurgical des mains et la procédures dhabillage sont codifiés et écrits. (…) Les matériaux utilisés pour le champ opératoire et les tenues des opérateurs sont étudiés par les services acheteurs et utilisateurs, en référence aux normes existantes, notamment pour les gants.

20 Lenvironnement du bloc opératoire fait lobjet dune maintenance rigoureuse. Lobservance des règles générales dhygiène est primordiale : respect des techniques dentretien concernant le matériel utilisé (stérilisation ou désinfection de niveau adapté au risque) et les locaux (avant,, entre et après les interventions), respect des tenues vestimentaires et des circuits établis (personnes, matériel, eau, air, déchets …). Le comportement des personnels joue un rôle important (éviter les présences inutiles, les déplacements inopportuns et les bavardages). Il est recommandé de filtrer et climatiser lair du bloc opératoire, et dassurer un taux de renouvellement de lair adapté (chirurgie orthopédique propre = flux laminaire …). Des contrôles réguliers permettent de vérifier le bon fonctionnement des installations de traitement de lair.

21 Concept dasepsie progressive au bloc opératoire Zone 0 Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Zone 5 Incision Equipe Salles Préparation Circulation Extérieur opératoire dopérations chirurgiens Bureau PC du bloc opératoire dopérations chirurgiens Bureau PC du bloc Table à Pré- Table à Pré- instruments anesthésie instruments anesthésie Arsenal Arsenal stérile stérile

22 Société Savante loi 1901 COMITÉ DORGANISATION SFHH Présidente, Marie-Louise GOETZ Coordonnateur, Jacques FABRY SOCIETES PARTENAIRES ANAES Sociétés Françaises de chirurgie AFU,SFCP,SOFCOT,SFORL,SFC SF Neuro-chir, SF Ophtalmo, et SFAR, SPILF, UNAIBODE, SHIHHF QUESTIONS AUX EXPERTS 1 - Quels dépistages systématiques et quelles stratégies préventives appliquer pour réduire le risque infectieux ? 2 - Quelles mesures d hygiène, de désinfection cutanéo-muqueuse et de décontamination sont efficaces vis-à- vis du risque infectieux ? 3 - Quelle organisation pratique et assurance-qualité mettre en œuvre pour réduire le risque infectieux ? GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE piloté par Serge AHO, Bruno GRANDBASTIEN JURY sous la Présidence de Jean-Pierre MIGNARD CONFERENCE DE CONSENSUS GESTION PRE-OPERATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX 5 mars Institut Pasteur Paris

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33 Classe d'Altemeier Risque d'infection au site opératoire en fonction du type de chirurgie

34 I Chirurgie propre / Aseptique propre / clean Taux d'infectionSans antibioprophylaxie : 1-5% Avec antibioprophylaxie : < 1 % Incision primitivement fermée, non drainée. Incision primitivement fermée, non drainée. Pas de traumatisme. Pas de traumatisme. Pas d'inflammation. Pas d'inflammation. Pas de rupture d'asepsie. Pas de rupture d'asepsie. Pas d'ouverture de viscère creux Pas d'ouverture de viscère creux (oro-pharynx, T.D., voies génitales ou urinaires).

35 II Chirurgie propre contaminée / clean-contaminated Taux d'infectionSans antibioprophylaxie : 10 à 20 % Avec antibioprophylaxie : 7 % Ouverture d'un viscère creux avec contamination minime et absence dinfection en cours au niveau de ce viscère (oropharynx, tube digestif haut, voies respiratoires, appareil urinaire et génital, voies biliaires). Ouverture d'un viscère creux avec contamination minime et absence dinfection en cours au niveau de ce viscère (oropharynx, tube digestif haut, voies respiratoires, appareil urinaire et génital, voies biliaires). Rupture minime d'asepsie. Rupture minime d'asepsie. Drainage mécanique. Drainage mécanique.

36 III Chirurgie contaminée / contaminated Taux d'infectionSans antibiothérapie : 20 à 35 % Avec antibiothérapie : 10 à 15 % Traumatisme ouvert de moins de 4 h. Traumatisme ouvert de moins de 4 h. Chirurgie sur appareil urinaire et génital et/ou voies biliaires infecté(es). Chirurgie sur appareil urinaire et génital et/ou voies biliaires infecté(es). Contamination importante par le contenu digestif. Contamination importante par le contenu digestif. Rupture majeure dasepsie. Rupture majeure dasepsie. Intervention en présence dinflammation aiguë. Intervention en présence dinflammation aiguë.

37 IV Chirurgie sale / dirty Taux d'infectionSans antibiothérapie : % Avec antibiothérapie : % Infection bactérienne avec ou sans pus. Infection bactérienne avec ou sans pus. Traumatisme ouvert datant de plus de 4 h et/ou corps étranger et/ou tissus dévitalisés. Traumatisme ouvert datant de plus de 4 h et/ou corps étranger et/ou tissus dévitalisés. Contamination fécale. Contamination fécale. Viscères perforés. Viscères perforés.

38 Calcul du score NNISS (National Nosocomial Infections Survey System) Trois facteurs de risque indépendants sont retenus : Classe ASA 3, 4 ou 5 :1 point Classe ASA 3, 4 ou 5 :1 point Classe d'Altemeier 3 ou 4 :1 point Classe d'Altemeier 3 ou 4 :1 point Durée d'intervention supérieure à un temps "T":1 point Durée d'intervention supérieure à un temps "T":1 point

39 Classe ASA (American Society of Anesthesiologists) ASA 1 : Patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgical ASA 1 : Patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgical ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction ASA 3 :Patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction ASA 3 :Patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction ASA 4 : Patient ayant un risque vital imminent ASA 4 : Patient ayant un risque vital imminent ASA 5 : Patient moribond ASA 5 : Patient moribond

40 Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente (d'après le NNISS) InterventionTemps (h) (h) Pontage coronaire5 Cardiaque5 Cardio-vasc. autre2 Vasculaire3 Thoracique 3 Laparotomie2 Splénectomie2 InterventionTemps (h) (h) Gastrique3 Cholecystectomie2 Biliaire, hépatique4 Chir. pancréatique4 Grêle3 Appendicectomie1 Colectomie3

41 Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente (d'après le NNISS) InterventionTemps Chirurgie du rachis 3 Crâniotomie 4 Dériv. ventriculaire2 Autre neurochir.2 Larynx, pharynx 4 Oreille, nez 3 Prostatectomie 4 Néphrectomie 3 autre urologie2 Chir. endocrin. ou opht.2 InterventionTemps Hystérectomie vaginale 2 Hystérectomie abdo. 2 Césarienne 1 Obstétrique autre1 Fracture ouverte 2 Prothèse articulaire 3 PTH : temps = centile 75 = 110 PT genou = centile 75 = 130 Amputation 1 Autre chir. ortho.2

42 Risque infectieux en fonction du score NNISS Score NNISS (points) Risque infectieux (%) 01,5 01,5 12,6 12,6 2 6,8 2 6,8 313,0 313,0

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44 SURVEILLANCE Circulaire de 1995 Mise en place dun recueil dindicateurs pertinents permettant de juger de lévolution de la fréquence des Infections Nosocomiales Mise en place dun recueil dindicateurs pertinents permettant de juger de lévolution de la fréquence des Infections Nosocomiales Surveillance générale de lensemble des services comportant au minimum : Surveillance générale de lensemble des services comportant au minimum : enquête de prévalence enquête de prévalence surveillance des bactéries multirésistantes surveillance des bactéries multirésistantes

45 SURVEILLANCE Circulaire de 1995 l Stratégie spécifique de surveillance dans les services à risque élevé : incidence en continu pendant 3 mois au minimum dans les services de réanimation dans les services de réanimation dans les services de chirurgie (plaies opératoires) dans les services de chirurgie (plaies opératoires)

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50 Recueil des données ISO avant/après la sortie du patient Fields, AJIC 1999;27: ISO déclarées 65.3 % 68.2 % 225 lits DMS: j Chir. classes I et II 1995: : chirurgiens

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52 Recueil des données ISO avant/après la sortie du patient Mertens, ICHE 1994; 15:171-9; Ferraz, AJIC 1995; 23:290-4 Mertens, ICHE 1994; 15:171-9; Ferraz, AJIC 1995; 23:290-4 Entre 80 et 85% des ISO sont diagnostiquées dans les 3 premières semaines de la surveillance post-opératoire Entre 80 et 85% des ISO sont diagnostiquées dans les 3 premières semaines de la surveillance post-opératoire Holtz, AJIC 1992;20:206-13; Mangram, AJIC 1999;27: Holtz, AJIC 1992;20:206-13; Mangram, AJIC 1999;27: Diminution régulière de la durée dhospitalisation après intervention chirurgicale dans les services de chirurgie Diminution régulière de la durée dhospitalisation après intervention chirurgicale dans les services de chirurgie Augmentation régulière de la proportion dISO méconnues après la sortie du patient: 12 à 84% des ISO non diagnostiquées si le patient nest pas revu après sa sortie Augmentation régulière de la proportion dISO méconnues après la sortie du patient: 12 à 84% des ISO non diagnostiquées si le patient nest pas revu après sa sortie

53 Recueil des données Niveau de formation des enquêteurs Simonds, AJIC 1997;25:202-8 Identificat. correcte p = p = p = 0.45 %

54 Recueil des données Niveau de formation des enquêteurs Niveau de formation des enquêteurs Enquêteur plus performant si: Enquêteur plus performant si: Formation spécifique à lhygiène Expérience professionnelle dau moins 2 ans dans une unité dhygiène ou activité professionnelle temps plein en hygiène dans un hôpital dau mois 200 lits, affilié à une faculté de médecine Larson, AJIC 1991;19:259-67

55 Lincidence des ISO est-elle un indicateur de qualité ? Le suivi de lincidence des ISO doit être un moteur de la qualité Le suivi de lincidence des ISO doit être un moteur de la qualité Indicateur de qualité et outil de comparaison « externe » ? Indicateur de qualité et outil de comparaison « externe » ? +/- mais à condition : +/- mais à condition : dutiliser des définitions standardisées dutiliser des définitions standardisées de ne sintéresser quau cas avec un index NNISS à 0 ou 1 de ne sintéresser quau cas avec un index NNISS à 0 ou 1 quil ne sagisse pas dintervention de classe III ou IV quil ne sagisse pas dintervention de classe III ou IV quil ne sagisse pas de patient de classe ASA 3, 4, ou 5 quil ne sagisse pas de patient de classe ASA 3, 4, ou 5 et quune stratification soit réalisée sur les autres facteurs de risque non maîtrisables (age, terrain sous jacent,...) et quune stratification soit réalisée sur les autres facteurs de risque non maîtrisables (age, terrain sous jacent,...) (Infections nosocomiales : comment interpréter les taux ? Lexemple des infections du site opératoire. ANAES Mars 2003)

56 Etude de lincidence des ISO Recherche de « facteurs de risque »

57 Altemeier Infection certaine N = 234 Infection certaine ou probable N = (8.3%)27 (12.6%) 21 (4.8%)2 (9.1%) 31 (16.7%)1 (28.6%) 41 (33%)1 (33.6%)

58 NNISS Infection certaine N = 234 Infection certaine ou probable N = (7.3%)17 (10%) 25 (8.1%)9 (13.6%) 33 (50%)6 (66.7%)

59 Analyse univariée : - Score ASA (p = 0.046) - Durée intervention (p = 0.01) - Présence au bloc opératoire du chirurgien A (p = 0.049) - Présence au bloc opératoire de lIBODE B (p = 0.007) urgence, durée séjour hospitalier pré-intervention, provenance, existence d'une infection pré-opératoire, Altemeier, salle, ordre dans le tableau opératoire, antibioprophylaxie, mise en place de matériel en per-opératoire, SSPI, Réa, lieu d'hébergement. Analyse multivariée : - Présence au bloc opératoire de lIBODE B (OR = 2.78 [ ]), - Présence au bloc opératoire du lIA C (OR = 2.41 [ ]) - Présence au bloc opératoire du chirurgien A (OR = 2.40 [ ])

60 ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE

61 ANTIBIOPROPHYLAXIE : Définition Administration d'antibiotiques Administration d'antibiotiques Avant la contamination bactérienne potentielle Avant la contamination bactérienne potentielle Du fait d'une situation à risque Du fait d'une situation à risque Durant un geste opératoire Durant un geste opératoire

62 Garlock et Seeley (Surgery, 1939) injection pré-op de sulfonilamide réduit lincidence des infections de paroi après chirurgie colo-rectale Puis phase euphorique : antibiothérapie à tout va, post opératoire => résultats décevants, sélection de résistance 1955 : Altemeier : principes de lantibioprophylaxie raisonnée.

63 Définition L'antibioprophylaxie a un but précis : prévenir ou réduire en fréquence et en gravité un risque d'infection hypothétique mais précis, relevant d'une bactérie (ou groupe de bactéries) définie, en inhibant la croissance de ces bactéries dès leur pénétration dans l'organisme, grâce à une antibiothérapie adaptée à ces bactéries, prescrite avant la contamination de l'organisme.

64 Principes analyse rétrospective des bactéries à l'origine de l'infection que l'on veut prévenir analyse des effets secondaires possibles de l'antibiothérapie analyse du rapport coût / efficacité : fréquence importante, même si peu grave Justification gravité, même si peu fréquente - De plus, l'antibiotique :. sera également choisi en fonction de sa concentration au niveau du site de l'infection potentielle (tx tissulaire/CMI 90 > 3). aura le spectre le plus étroit possible

65 Une antibioprophylaxie par voie parentérale est indispensable dans deux types de situation. intervention chirurgicales propres (type I) pour lesquelles la survenue dune infection a des conséquences graves, mettant en jeu le résultat fonctionnel de lintervention ou le pronostic vital : implantation de prothèse en chirurgie orthopédique ou vasculaire, chirurgie cardio-vasculaire, greffe et transplantation dorganes, neurochirurgie. intervention chirurgicales propres (type I) pour lesquelles la survenue dune infection a des conséquences graves, mettant en jeu le résultat fonctionnel de lintervention ou le pronostic vital : implantation de prothèse en chirurgie orthopédique ou vasculaire, chirurgie cardio-vasculaire, greffe et transplantation dorganes, neurochirurgie. interventions de chirurgie propre contaminée (type II) lorsque le risque dinfection est élevé : tube digestif, appareil génito-urinaire, voies biliaires, appareil respiratoire notamment. interventions de chirurgie propre contaminée (type II) lorsque le risque dinfection est élevé : tube digestif, appareil génito-urinaire, voies biliaires, appareil respiratoire notamment. Les interventions de chirurgie contaminée et sale (types III et IV) ne relèvent pas dune antibioprophylaxie mais dune antibiothérapie curative.

66 Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie Actualisation 1999 Actualisation des recommandations issues de la conférence de consensus de Décembre 1992 Groupe d'experts Coordonnateur : C. Martin (Marseille) F. Andrivon (Paris) Anesthésie-Réanimation H. Botto (Suresnes) Chirurgie urologique G. Boulard (Bordeaux) Anesthésie-Réanimation F.E. Dazza (Paris) Chirurgie digestive N. Desplaces (Paris) Microbiologie O. Garraffo (Nice) Pharmacologie F. Gouin (Marseille) Anesthésie -Réanimation M. Kitzis (Clichy) Chirurgie vasculaire M.J. Laisne (Paris) Anesthésie-Réanimation M. Lambert (Marseille) Pharmacie Y. Lecomte (Massy) Chirurgie cardiaque A. Lortat-Jacob (Boulogne) Chirurgie orthopédique M.H. Nicolas-Chanoine (Boulogne) Microbiologie T. Pottecher (Strasbourg) Anesthésie-Réanimation J-L Pourriat (Paris) Anesthésie-Réanimation M. Revol (Paris) Chirurgie plastique E. Reyt (Grenoble) Chirurgie ORL B. Schlemmer (Paris) Réanimation médicale J.P. Stahl (Grenoble) Maladies infectieuses

67 Principes de lantibioprophylaxie (1) Début de lantibioprophylaxie : Début de lantibioprophylaxie : Stratégie de choix : au moment de linduction anesthésique. Elle permet des concentrations tissulaires dantibiotiques suffisantes dès le début de lacte. (Chirurgie osseuse sous garrot => injecter ATBp suffisamment tôt !) Voie dadministration : Voie dadministration : La voie intraveineuse est la voie optimale pour avoir des taux dantibiotiques fiables et adéquates pendant lintervention

68 Influence du délai de linjection dantibiotique par rapport à lincision chirurgicale sur le taux dinfections post-opératoires (daprès Classen) % Temps IncisionTemps après incision (heures) avant incision

69 Principes de lantibioprophylaxie (2) Doses : Doses : La dose utilisée est volontiers au niveau des doses unitaires curatives les plus fortes (voire 2x). La tolérance des antibiotiques utilisés dans ces conditions (durée brève) est habituellement bonne. Si lintervention est longue, le principe général est de ré-administrer lantibiotique toutes les deux demi-vies à demi dose (si ladministration initiale a comporté une dose unitaire forte) pendant lintervention.

70 Influence de la concentration tissulaire dantibiotique sur le risque infectieux post-opératoire Infection Taux moyen (mg/l) de cefalotine dans loreillette Infection Taux moyen (mg/l) de cefalotine dans loreillette oui 6 non13* p < 0.05p < % de bons résultats si taux tissulaire/CMI90 > 3 (Seulement 17% de bon résultats si taux tissulaire/CMI90 > 1)

71 Principes de lantibioprophylaxie (3) Durée de lantibioprophylaxie : Durée de lantibioprophylaxie : Il ny a pas lieu de débuter ou de poursuivre une antibio- prophylaxie en dehors de la période per-opératoire, sauf indication précise justifiant sa poursuite jusquà 24 heures le plus souvent et jamais plus de 48 heures. Il ny a pas lieu, même lorsque les drains ou cathéters restent en place, de prolonger lantibioprophylaxie, ou de pratiquer des réinjections lors de leur ablation.

72 Nécessité de maintenir des taux antibiotiques jusquà la fermeture Taux sérique dantibiotique % d infection lors de la fermeture indétectable 27 % (3/11) détectable 0.01 % (2/175)* * p < 0.05

73 Principes de lantibioprophylaxie (4) Choix de lantibiotique : Choix de lantibiotique : Lantibiotique sélectionné doit être actif sur les bactéries les plus fréquemment responsables dinfections du site opératoire. Le principe est de préférer les antibiotiques ne favorisant pas rapidement lémergence de résistances bactériennes. Il est souhaitable de choisir des antibiotiques non utilisés en curatif dans le même service.

74 Principes de lantibioprophylaxie (5) Les protocoles d'antibioprophylaxie sont établis localement (chir., anesthésistes, réa., infectiologues, microbio., pharm.) Pour chaque cas est précisée la molécule retenue et son alternative en cas d'allergie. Les malades à risque infectieux élevé font l'objet d'une antibioprophylaxie particulière que l'on peut dire "personnalisée" (ou "à la carte"). Les protocoles sélectionnés doivent être écrits, validés puis affichés en salle d'intervention. Les protocoles d'antibioprophylaxie sont établis localement (chir., anesthésistes, réa., infectiologues, microbio., pharm.) Pour chaque cas est précisée la molécule retenue et son alternative en cas d'allergie. Les malades à risque infectieux élevé font l'objet d'une antibioprophylaxie particulière que l'on peut dire "personnalisée" (ou "à la carte"). Les protocoles sélectionnés doivent être écrits, validés puis affichés en salle d'intervention. Lefficacité est régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d'infections postopératoires et des microorganismes responsables chez les malades opérés ou non. Lefficacité est régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d'infections postopératoires et des microorganismes responsables chez les malades opérés ou non. Le cycling peut être envisagée. Le cycling peut être envisagée.

75 Principes de lantibioprophylaxie (6) Généralement, lusage des fluoroquinolones est déconseillé en antibioprophylaxie Généralement, lusage des fluoroquinolones est déconseillé en antibioprophylaxie L'usage prophylactique de la vancomycine est strictement réservé aux patients : - présentant une allergie vraie aux céphalosporines (rare), - ou colonisés et / ou infectés par Staphylocoque doré résistant à la méthicilline, - et devant recevoir une antibioprophylaxie dirigée contre les staphylocoques (Chirurgie propre, classe I) L'usage prophylactique de la vancomycine est strictement réservé aux patients : - présentant une allergie vraie aux céphalosporines (rare), - ou colonisés et / ou infectés par Staphylocoque doré résistant à la méthicilline, - et devant recevoir une antibioprophylaxie dirigée contre les staphylocoques (Chirurgie propre, classe I)

76 J Merrer et al, RICAI 2003, abstract 107 Intérêt éventuel dune antibioprophylaxie par vancomycine 1g x 2 en 24 heures, chez les personnes âgées victimes de fracture du col du fémur, arrivant à lhôpital pour prise en charge orthopédique (PTH = 25%) et venant de maison de retraite (taux de portage = 15.6%) FG Bert et al, ICAAC 2003, abstract K-1400 Portage de S. aureus est un facteur de risque dinfection post opératoire à S. aureus chez les transplantés hépatiques : si portage = SAMR : risque dinfection est plus important / (porteurs SAMS) ; risque dinfection à SAMr est plus important ; linfection se développe généralement plus rapidement (7j/14j)

77 Principes de lantibioprophylaxie (7) Malades présentant un risque infectieux particulier Malades présentant un risque infectieux particulier Sujets potentiell t colonisés par une flore bact. nosocomiale : = sujets hospitalisés dans des unités à haut risque d'acquisition de ce type de flore : réa, long séjour, … = patients soumis à une ré-intervention précoce pour une cause non infectieuse. => DEPISTAGE Porteurs d'une cardiopathie congénit. (sauf CIA) ou d'une prothèse : Si l'ABP pour un site chirurgical donné est antinomique avec celle prévue pour la prévention de l'endocardite, c'est cette dernière qui doit prévaloir.

78 I.P.O. Gynécologie obstétrique Chirurgie propre contaminée flore vaginale Chirurgie propre contaminée flore vaginale "Morbidité fébrile" sans antibioprophylaxie "Morbidité fébrile" sans antibioprophylaxie 10 à 78 % hystérectomie voie basse 10 à 78 % hystérectomie voie basse 9 à 50 % hystérectomie voie haute 9 à 50 % hystérectomie voie haute 18 à 83 % césarienne 18 à 83 % césarienne Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie hystérectomie hystérectomie césarienne : après clampage du cordon césarienne : après clampage du cordon

79 Règles de prescription de lantibiothérapie en obstétrique A doses efficaces A doses efficaces diminution de 20 à 30% de la concentration par hémodilution diminution de la durée daction par augmentation du débit cardiaque ATTENTION à la diffusion fœtale et dans le lait maternel ATTENTION à la diffusion fœtale et dans le lait maternel

80 Chirurgie gynécologique Acte chirurgicalProduitsPosologieDurée l Hystérectomie etCéfazoline2g Dose unique interventions par(CEFACIDAL, KEFZOL) voie vaginaleAllergie : l Hystérectomie parClinda 600 mgDose unique voie abdominale + genta2-3 mg/kg l Chirurgie mammaire(Patey Pose de gaines de curithérapie Reconstruction)

81 Chirurgie obstétricale Acte chirurgicalProduitsPosologieDurée l CésarienneCéfazoline2 g après clampageDose unique du cordon ombilical du cordon ombilical Allergie : Allergie : Clindamycine600 mg ap clampageDose unique du cordon ombilical l Interruption volontaireDoxycycline200 mg per os2 h avant et volontaireDoxycycline200 mg per os2 h avant et de grossesse12 h après de grossesse12 h après

82 REVISION UTERINE et DELIVRANCE ARTIFICIELLE RPM de MOINS de 18 heures et TERME SUP à 37 SA Aucune étude na validé lintérêt de lantibioprophylaxie

83 I.P.O. Chirurgie digestive Estomac Estomac 6 à 25 % 6 à 25 % facteurs de risque : pH élevé, hémorragie facteurs de risque : pH élevé, hémorragie Voies biliaires Voies biliaires 40 % en cas de biliculture + 40 % en cas de biliculture + Côlon : chirurgie contaminée Côlon : chirurgie contaminée décontamination digestive pour la chirurgie réglée décontamination digestive pour la chirurgie réglée antibioprophylaxie courte antibioprophylaxie courte

84 Chirurgie digestive Acte chirurgicalProduitsPosologieDurée l Chirurgie digestiveCéfazoline2 g préop.Dose unique sans ouverture(Protocole(réinjection si du tube digestifstandard)durée > 4 h) l gastroduodénale l biliaire allergie : l pancréatiqueclinda600 mg4 heures l hépatique+ genta2-3 mg/kgDose unique l oesophagienne

85 Chirurgie digestive Acte chirurgicalProduitsPosologieDurée l Colorectale Céfotétan2 g préop.Dose unique (APACEF)(réinjection de 1 g si durée > 3 h) l Appendice non perforé Céfoxitine2 g préop.Dose unique (MEFOXIN)(réinjection 1 g si durée > 2 h) l Intestin grêleAminoP + IB*2 g préop.Dose unique (réinjection 1g si durée > 2 h) l Plaie de labdomenAllergie : (48 heures)Imidazolé1 g préop.Dose unique (48 heures)Imidazolé1 g préop.Dose unique + genta2-3 mg/kgDose unique + genta2-3 mg/kgDose unique

86 I.P.O. Chirurgie prostatique Chirurgie propre contaminée Chirurgie propre contaminée En l'absence d'antibioprophylaxie En l'absence d'antibioprophylaxie bactériuries18 à 60 % (sonde uréthrale) bactériuries18 à 60 % (sonde uréthrale) pyélonéphrites0,1 à 6 % pyélonéphrites0,1 à 6 % bactériémies17 à 27 % bactériémies17 à 27 % Prophylaxie Prophylaxie dose unique dose unique 2 e dose à l'ablation de la sonde à discuter 2 e dose à l'ablation de la sonde à discuter

87 Chirurgie urologique (urines stériles) Acte chirurgicalProduitsPosologieDurée l Résection endoscopiqueCéfuroxime1,5 g préop.6h -> 0,75 g prostate et prostate et tumeurs vésicalesCéfamandole1,5 g préop. 6h -> 0,75 g tumeurs vésicalesCéfamandole1,5 g préop. 6h -> 0,75 g l Traitement endoscopique Allergie : des lithiases Nétilmicine200 mgDose unique des lithiases Nétilmicine200 mgDose unique l Biopsie transrectaleFluoroquinoloneDose unique de la prostateper os de la prostateper os l Prostatectomie Pas d'ABP l Néphrectomie l Litotripsie

88 Chirurgie urologique (urines stériles) l Cystectomie voir chirurgie digestive (protocole standard) voir chirurgie digestive (protocole standard) l Urétrotomie et cystoscopie prévention de l'endocardite à entérocoque prévention de l'endocardite à entérocoque l Chirurgie scrotale et incontinence urinaire pas d'ABP pas d'ABP

89 Chirurgie ophtalmologie Acte chirurgicalProduitsPosologieDurée l l Implant oculaireFluoroquinolonePer osD. U. de seconde intention Cataracte chez le diabétique l l Plaie oculaireFluoroquinolone IV24 h + fosfomycine l l Autres types de chirurgie réglée Pas d'ABP

90 EVALUATION Antibioprophylaxie = 20 à 30 % du coût des antibiotiques utilisés à lhôpital Evaluation de lintérêt économique de lantibioprophylaxie est difficile à réaliser : Générerait un économie de 75 à 350 / acte

91 EVALUATION (Franche-Comté )

92 l 18 établissements : 1 CHU, 10 CHG et 7 PSPH l Le nombre total de lits correspondant aux établissements représentés était de 4277 et variait de 33 à 177 pour les PSPH et de 86 à 1022 pour les établissements publics. l 72 chirurgiens ont participé en collaboration avec les anesthésistes. l 37 services pratiquant les spécialités de chirurgie digestive, chirurgie orthopédique, chirurgie vasculaire et chirurgie urologique étaient représentés. l Linclusion des patients opérés a commencé début juillet 2000, et sest poursuivi pour chaque équipe chirurgicale sur une période courte correspondant à un maximum de 25 patients inclus.

93 l 687 interventions Type de chirurgie Chirurgie orthopédique n (%) Chirurgie digestive n (%) Chirurgie urologique n (%) Chirurgie vasculaire n (%) Chirurgie autre n (%) Total n (%) Indication236 (83,99)75 (92,59)61 (75,31)41 (78,85)12 (66,67)425 (82,85) Choix106 (60,57)26 (40,00)5 (11,63)19 (95,00)-156 (49,84) Timing de la 1 ère dose147 (84,48)40 (61,54)25 (58,14)16 (80,00)8 (80,00)236 (75,64) Durée124 (70,86)43 (67,19)32 (74,42)13 (65,00)9 (90,00)221 (70,83) Posologie104 (98,11)22 (84,62)4 (80,00)19 (100,0)-149 (95,51)

94 Cause de non conformitéNombre de cas n (%) Cause de non conformitéNombre de cas n (%) Choix : spectre élargi :112 (70,89) spectre élargi :112 (70,89) choix d'une FQ au lieu d'une céphalosporine 16 (10,13) autres cas : 41 (25,95) autres cas : 41 (25,95) choix d'une C1G à la place d'une autre8 (5,07) poly antibioprophylaxie21 (13,29) choix d'une classe d'antibiotiques dont le spectre diffère 12 (7,59) Durée trop longue (en moy. +3,42 jours/patient)80 (87,91) trop longue (en moy. +3,42 jours/patient)80 (87,91) trop courte11 (12,09) trop courte11 (12,09)

95 Antibioprophylaxie conforme n (%) Antibioprophylaxie non conforme n (%) RR [Intervalle de confiance à 95%] p Contexte de l'intervention - programmée180 (84,11)222 (74,75) 1,25 [1,07-1,45]0,011 - non programmée34 (15,89)75 (25,25) Classe d'Altemeier 1187 (88,21)216 (72,24) 1,43 [1,25-1,65] 1, (11,79)83 (27,76) Score NNIS (79,90)207 (69,46) 1,24 [1,07-1,43]0,008 1 à 342 (20,10)91 (30,54)

96 S Gindre et al (Nice), Antibioprophylaxis kits assessment in surgery, ICAAC 2003 ; abstract K 1294 S Gindre et al (Nice), Antibioprophylaxis kits assessment in surgery, ICAAC 2003 ; abstract K 1294 Comparaison de deux périodes successives(2002) : 210 patients pas période Kit Simple reco Choix molécule 3%28%* Dose0.5%0% Moment de linjection 12%24%* Injection après le début de lintervention 1.6%1% Durée excessive 1.5%22%*

97 Guide dévaluation de lantibioprophylaxie en chirurgie propre : application à la prothèse totale de hanche ANAES Octobre 2000

98 Méthodes d'amélioration de la prescription Mesures Créer les conditions les plus propicesMise en œuvre de l'ATBP par l'équipe organisationnelles à une administration respectant lesanesthésique au moment de l'induction horaires dinjection Méthodes Diffusion passive des conférences deDiffusion des recommandations de la éducatives consensusSFAR et de leur réactualisation Diffusion active des conférences deOrganisation de réunions de formation consensussur l'ATBP des différents acteurs (médecins, chirurgiens, pharmaciens, microbiologistes, infectiologues, hygiénistes)

99 Méthodes d'amélioration de la prescription Mesures Élaboration de procédures écrites parRédaction par un groupe de travail d'un éducativesserviceconsensus local s'appuyant sur les données de la littérature Audit de prescription avec restitutionPériode régulière d'audit avec réunion des résultatsde service pour discussion des résultats Méthodes Ordonnance spécifique Ordonnance pré-imprimée avec le restrictives protocole d'ATBP du service Arrêt automatique de prescription

100 Les audits Audit organisationnel Laudit organisationnel a pour objectif de connaître lorganisation actuelle dun service pour en repérer les points forts et les points faibles. Lorganisation actuelle sera comparée à une organisation optimale, qui servira de référence. Cet audit sera réalisé à partir dun questionnaire standardisé qui contient une série de questions relatives aux différentes composantes et dimensions de lorganisation dun service pour atteindre un objectif précis. Il sagit habituellement de questions fermées, de type oui/non. La réponse attendue pour chaque question est « oui », ce qui en facilite lanalyse et linterprétation. Au total, cet outil permet de faire un bilan rapide de la capacité du service à atteindre un objectif, didentifier les points faibles et de prendre conscience de leurs éventuelles conséquences. Il crée une opportunité pour réduire les points faibles et valoriser les points forts existants.

101 Les audits PROPOSITION DE RÉFÉRENTIEL DORGANISATION DE LATBP 1- Les responsabilités et lorganisation sont clairement définies pour : la prescription de lATBP ; ladministration au bloc opératoire des ATB prescrits ; léventuelle prolongation de prescription des ATB dans lunité de soins. 2- Lorganisation de la prise en charge du patient (consultations… ) permet de connaître les risques spécifiques à chaque patient, éventuellement de réaliser un dépistage de SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) avant lintervention, et dadapter la prescription de lATBP. 3- Les protocoles dATBP sont élaborés de façon pluridisciplinaire. Ils tiennent compte des recommandations nationales et de lécologie du service. 4- Les protocoles sont validés par la commission des antibiotiques (ou le comité du médicament) et le comité de lutte contre les infections nosocomiales. 5- Les protocoles sont diffusés et affichés. Les acteurs concernés sont informés et formés.

102 Les audits PROPOSITION DE RÉFÉRENTIEL DORGANISATION DE LATBP 6- Il existe une prescription nominative écrite précisant, en plus des éléments habituels de prescription, le nom du ou des ATB, la dose, les réinjections peropératoires, la durée de traitement. Une ordonnance pré-imprimée peut être un moyen facilitant la prescription nominative écrite. 7- Lorganisation au bloc opératoire permet le respect des horaires dinjection dATB ( = 1 heure avant lincision). 8- Toutes les données concernant lATBP sont inscrites sur la feuille danesthésie (manuelle ou saisie informatique) ou sur le dossier médical afin dassurer la traçabilité. 9- Une surveillance en continu des ISO est réalisée au minimum 3 mois par an, conformément à la circulaire n° 17 davril Les acteurs de lATBP reçoivent les informations concernant lécologie microbienne du service et de létablissement, et les résultats de la surveillance des ISO. 11- Les pratiques sont évaluées régulièrement et des mesures correctives sont mises en œuvre le cas échéant.

103 Les audits Audit de pratique (audit clinique) Une des principales justifications dun audit des pratiques (audit clinique) est la présence dune situation anormale comme une fréquence élevée daffections iatrogènes. Après la mise en place dun programme damélioration de la qualité des soins, une situation stable ou défavorable doit conduire à réaliser un audit. Celui-ci aura alors pour objectif de vérifier si les pratiques proposées dans le programme sont respectées. Laudit des pratiques ne simprovise pas, il doit être réalisé avec une méthode précise et rigoureuse. Pour cela, il faut un référentiel pertinent. Laudit sera le plus souvent réalisé par une observation directe des pratiques, à laide dune grille standardisée contenant un nombre limité de critères évaluables et pertinents. Un ou plusieurs auditeurs seront chargés de la collecte des données. Ils devront être crédibles, formés, motivés. La recherche dune qualité optimale des données doit être une préoccupation partagée par tous les acteurs de laudit. La proportion dobservations complètes, exploitables, est un bon indicateur de cette qualité des données. La présentation de ces résultats vise à repérer rapidement les écarts constatés entre ce qui est fait et ce qui devait être fait daprès le référentiel. Ensuite, il reste à interpréter ces résultats et à élaborer un plan daction qui définira les priorités, des mesures concrètes damélioration et bien sûr un calendrier de réalisation.

104 1er critère : « Les opérés programmés pour PTH de première intention sans antécédent dinfection de la hanche doivent recevoir une ATBP. » Valeur attendue : 100 % 2e critère : « Lantibiotique prescrit et administré est conforme à la référence » : céfazoline, céfuroxime ou céfamandole, vancomycine pour les exceptions prévues. 3e critère : « Lantibiotique doit être injecté par voie intraveineuse – au moment de linduction anesthésique – à la dose préconisée. Une ou plusieurs injections de demidoses doivent être effectuées toutes les deux demi-vies de lantibiotique si lintervention nest pas terminée. » 4e critère : « Lantibiothérapie nest pas poursuivie au-delà de la durée prévue sans justification et prescription écrite. La durée est précisée dans chaque établissement, au mieux limitée à la durée de lintervention. Elle ne doit jamais dépasser 48 heures. »

105 ANTIBIOPROPHYLAXIE PAR VOIE LOCALE

106 Décontamination colorectale par voie orale Décontamination colorectale par voie orale Irrigation de la plaie opératoire Irrigation de la plaie opératoire Antibiotique déposé dans la plaie opératoire Antibiotique déposé dans la plaie opératoire Lavage de la bouche en chirurgie ORL Lavage de la bouche en chirurgie ORL Injection IV locale en amont dun garrot de membre Injection IV locale en amont dun garrot de membre Prothèse vasculaire imprégnée dantibiotique Prothèse vasculaire imprégnée dantibiotique Ciment orthopédique imprégné dantibiotique Ciment orthopédique imprégné dantibiotique Bille de méthylacrylate imprégnées dantibiotique Bille de méthylacrylate imprégnées dantibiotique Antibiotique délivré par des liposomes Antibiotique délivré par des liposomes


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