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Endocardites infectieuses Prise en charge thérapeutique G Chaumentin Médecine interne - Maladies infectieuses, CH Roanne DU Thérapeutiques anti-infectieuses.

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1 Endocardites infectieuses Prise en charge thérapeutique G Chaumentin Médecine interne - Maladies infectieuses, CH Roanne DU Thérapeutiques anti-infectieuses Grenoble

2 Plan Généralités EI à streptocoques-entérocoques EI à staphylocoques EI à bacilles Gram négatif EI fungiques EI à hémocultures négatives EI sur sonde de pace-maker TT ambulatoire TTchirurgical Conclusion GC Grenoble

3 Avertissement Sources bibliographiques Non traité –EI de lenfant –EI de la femme enceinte –EI des staphylocoques et entérocoques résistants à la vancomycine –EI nosocomiales (symptômes 72 h post- admission 4-8 S post-hospitalisation en cas de procédure invasive pendant le séjour hospitalier) (Ben-Ami et al, CID 2004; 38: ) GC Grenoble

4 Introduction (1) EI personnes agées EI sans cardiopathie connue Modification répartition germes responsables chirurgie valvulaire initiale létalité hospitalière Hoen et al, Arch Mal Cœur 2003; 96: GC Grenoble

5 Introduction (2) 50 % des EI 60 ans - RAA - patients à risque - incidence M ies dégénératives valvulaires liées à lâge - EI « iatrogènes » ou nosocomiales - EI liées aux procédures invasives:. Pace-maker, cathéters I.V.. Shunts de dialyse Dhawan et al, CID 2002;34: GC Grenoble

6 Introduction (3) Vingt dernières années incidence inchangée Moreillon et al : 3784 EI, age moyen: ans - incidence: 3.6/ sex-ratio H/F: 2 - mortalité hospitalière: 16% Lancet 2004; 363: GC Grenoble

7 Données microbiologiques (1) Streptocoques 48% Staphylocoques 29% - oraux 17% - aureus 23% - groupe D 25%- SCN 6% - pyogenes 6% Autres germes 5% Entérocoques 8% Pas de germe 5% Autres Strepto 2% 2 germes 3% Hoen et al, JAMA. 2002; 288; GC Grenoble

8 Données microbiologiques (2) EI à staphylocoques Streptocoques oraux, Streptocoques gr. D Staphylocoques 80% EI / pace-maker EI nosocomiales –entérocoque –staphylocoque EI sur v. prothétique/dispositif intra-vasculaire Duval et al, CID 2004; 39: Bouza et al, Medicine 2001; 80: GC Grenoble

9 Principes généraux de TT Diffusion ATB/végétations = concentration sérique ATB TT long / bactéries dormantes TT ambulatoire possible sous certaines conditions Détermination CMI Evaluation émonctoires Vancomycine –plateau ou Tr # 4 CMI –Seulement si SMR ou allergie β lactamines (ESC guidelines, Eur Heart J 2004; 25: ) GC Grenoble

10 EI à Streptocoques (1) CMI dépendant Dosages aminosides-glycopeptides Intérêt ceftriaxone TT ambulatoire Bithérapie β-lactamines/aminosides 14 j = monothérapie β-lactamine 1 mois (Stamboulian et al, Rev Infect Dis 1991) Monothérapie péni G-ceftriaxone: efficacité égale (Francioli et al, JAMA 1992) Recommandations ± consensuelles Wilson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S17-3 S26 Moreillon et al, Lancet 2004; 363: ESC Guidelines, Eur Heart J 2004; 25: GC Grenoble

11 EI à Streptocoques (2) S viridans-S bovis péni G-S (CMI 0.1mg/L) - péni G MU en continu ou en 6 inj /24h /4 S - ceftriaxone 1 g x 2 ou 2 g x 1, IV ou IM /24h /4 S - TT court: bithérapie 2 semaines. péni G + genta ou tobramycine 1mg/kg/8h IV ou IM. ceftriaxone + nétilmicine (4 mg/kg/24h IV monodose) ou gentamicine (3 mg/kg/24h IV ou IM monodose) - vancomycine (allergie) 30 mg/kg/J IV en 2 doses 4 S ou teicoplanine 10 mg/kg/12h IV ou IM 9 doses puis /24h GC Grenoble

12 EI à Streptocoques (3) S viridans-S bovis péni G-I (CMI ) Valve prothétique + CMI péni G IV 4 S + gentamicine 3 ou 1 inj IV-IM 2 S. tobra, nétilmicine possibles. utilisation monodose: données restreintes - vancomycine ou teicoplanine 4-6 S monothérapie. allergie β-lactamines. données insuffisantes pour recommandations aminosides GC Grenoble

13 EI à Streptocoques (4) S viridans-S bovis Péni-I (CMI 0.5) Valve prothétique + CMI péni G IV + gentamicine 3 ou 1 inj IV-IM 4-6 S - vancomycine ou teicoplanine 4-6 S - streptocoques hautement résistants:. Quinupristine-dalfopristine. Oxazolidinones. Nouvelles FQ anti G+ GC Grenoble

14 EI à Streptocoques (5) S pneumoniae ou S pyogenes - Péni-S. Péni G ou ceftriaxone 4-6 S. Vancomycine 4-6 S - Pneumocoque péni-R (CMI 1). Molécule la plus active 4-6 S (imipénème, C3G, vanco, etc…) Streptocoque B, C ou G. Péni G ou ceftriaxone (± aminosides 2S) 4-6 S. Vancomycine 4-6 S Nb limité de cas (Wilson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S17-3 S26) GC Grenoble

15 EI à Entérocoques (1) Résistance naturelle C3G, relative péni, G-P Synergie conservée si bas niveau R/aminosides Gentamicine ++ Association thérapeutique classique 4 à 6 S. aminosides 2 à 3 S ? (Olaison et al, CID 2002;34:159-66) 6 S si symptômes > 3 mois Modes de résistance –aminosides: plasmide –pénicillines: affinité pariétale, β-lactamase GC Grenoble

16 EI à Entérocoques (2) E. sensible péni/aminosides/G-P - péni G ou péni A (175 mg/kg/j, 6 inj) + gentamicine - vancomycine + gentamicine E. résistant genta => streptomycine possible E. vanco-R + allergie Péni => teico + genta E. péni-R (CMI > 8) - R intrinsèque => vanco + genta - β-lactamase => péni A/ac clav + genta vanco + genta GC Grenoble

17 EI à Entérocoques (3) E. aminosides multi-R - péni A > 200 mg/kg/j en 6 inj ou continu 8 sem - associations β-lactamines (aminopénicillines-C3G) (Le et al, CID 2003;36:615-21) - courbes de bactéricidie - remplacement valvulaire E. sensibilité vanco (plasmide) - vanA => vanco/teico-R quinupristine/dalfopristine linézolide - vanB => teico-S GC Grenoble

18 EI à Entérocoques résistants Haut niveau de R aux aminosides (# 40%) –CMI genta 500µg/mL –Perte synergie péni G, A, glycopeptides –synergie in vitro et modèles animaux β-lactamines Amoxicilline-cefotaxime/E faecalis (Mainardi et al, AAC 1995; Join- Lambert et al, AAC 1998) Amoxicilline-imipénème/E faecium (Brandt et al, JID 1996) Ampicilline-ceftriaxone/E faecalis (Gavalda et al, AAC 1999) –In vivo Ampicilline-ceftriaxone/E faecalis (Gavalda et al, 41st ICAAC 2001) Le et al, CID 2003; 36: GC Grenoble

19 EI à Staphylocoques (1) Facteurs décisionnels liés à lhôte - EI nosocomiale ? - matériel intra-vasculaire ?, intra-cardiaque ? - âge, comorbidité, dialyse - toxicomanie IV - métastases septiques Facteurs décisionnels liés au germe - sensibilité méthicilline vancomycine GC Grenoble

20 EI à Staphylocoques (2) Considérations bactériologiques - méticillino-résistance affinité PBP 2A, R croisée β- lactamines - sensibilité vancomycine: VISA CMI 8 µg/mL SA, SCN (Hiramatsu et al, JAC 1997;40:135-6) SARV CMI 4 (Fridkin et al, CID 2003;36:429-39) - 80% des EI nosocomiales sur pace-maker (Duval et al,CID 2004;39:68-74) - létalité > 50% GC Grenoble

21 EI à Staphylocoques (3) EI du toxicomane –tricuspide > 50% –aortique # 25% –mitrale # 20% –mixtes possibles (Mathew et al, Arch Intern Med 1995; 155: ) –70% staphylococciques (Moreillon et al, Lancet 2004) –polymicrobienne # 5% (Chambers HF, Infect Dis North Amer, 1993; 7:69) –TT p.o. possible GC Grenoble

22 EI à Staphylocoques (4) Valves natives –S. méti-R Vancomycine 30 mg/kg/j 4-6 S –S. méti-S 1è intention –Péni M 6 x 2 g/j IV 4-6 S ± gentamicine 3 mg/kg/j IV- IM 3-5j –Si métastases septiques, atteinte SNC, bactériémie persistante »Péni M 6 S + gentamicine 3-5 j ± rifampicine p.o. –Allergie: vancomycine 4-6 S (+ gentamicine 3-5j) 1è ou 2è intention –C1G 4-6 S + gentamicine 3-5j Moreillon et al, Lancet 2004 Rubinstein et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S27-3S33 ESC Guidelines, Eur Heart J 2004; 25: GC Grenoble

23 EI à Staphylocoques (5) V. prothétique –S. méti-R ou S. méti-S/patient allergique/péni Vancomycine + rifampicine 300 mg x 3 p.o. 6-8 S + genta 2 S –S. méti-S Péni M 12 g/j en 6 inj + rifampicine 6-8 S + genta 2 S Commentaires –Teicoplanine: utilisation si vanco impossible T résiduel minimum: 25 mg/l Acquisition de R sous TT (Mainardi et al, JID 1995) –Vancomycine en continu ou 2 inj d1h GC Grenoble

24 EI à Staphylocoques (6) EI du toxicomane –Péni M + genta 2 S (SMS) ou –Vancomycine + genta 2 S ou –Péni M monothérapie 2 ou 4 S ou –Ciprofloxacine 750 x 2 + rifampicine 300 x 2 p.o. 4 S –4-6 S de TT si Végétation > 20 mm, emboles septiques I. cardiaque, complications intra-cardiaques, I. respiratoire VIH CD4+ < 200 GC Grenoble

25 EI à Gram négatifs (1) 5 à 15% des EI 10% des EVN,10-15% des EVP Entérobactéries, Pseudomonas spp, gr. HACEK –Entérobactéries: gr. KES, E coli HACEK –Haemophilus, A actinomycetemcomitans, C hominis, E corrodens, K kingae –Souvent β-lactamase + Mylonakis et al, NEJM 2001; 345: GC Grenoble

26 EI à Gram négatifs (2) Germes HACEK –1è intention: Ceftriaxone 2 g/j EVN 4 S EVP 6 S –2è intention: Aminopénicillines 12 g/j + gentamicine 3 mg/kg/j si germe sensible, 4 S si EVN, 6 si EVP Entérobactéries, Pseudomonas –Antibiogramme –Avis spécialisé GC Grenoble

27 EI à Gram négatifs (3) EI exceptionnelles ou rares –EI à Brucella Doxycycline mg/j + cotrimoxazole 960 mg/12h ou rifampicine mg/j ± streptomycine 16 mg/kg/j (Moreillon, Lancet 2004) –EI à F tularensis 1er cas rapporté Corey et al, CID 2000;30:400-1 HC positive à J9 Efficacité ciprofloxacine-gentamicine GC Grenoble

28 EI fungiques 1-5% des EI (Hogevik et al, Medicine 1995; 74: ) incidence – chirurgie cardiaque – patients I-D, alimentation parentérale –Antibiothérapie large spectre – narco-toxicomanie IV Candida spp 75% Amphotéricine B ± 5 fluoro-cytosine/chirurgie GC Grenoble

29 EI à hémocultures négatives (1) ATB préalable ? (délai 6-7 j) Anamnèse –Matériel intra-vasculaire récent ? –Toxicomanie ? TT si urgence –V. native: vancomycine ± péni A 4-6 S + genta 2 S –V. prothétique: Vancomycine + rifampicine mg x S + genta 2 S ESC guidelines (full text): GC Grenoble

30 EI à hémocultures négatives (2) 5-7% des EI (AEPEI, Arch Mal Cœur 2003; 96: ) Germes de diagnostic sérologique ± PCR/végétations ou emboles –Coxiella burnetii, Bartonella spp –Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp TT non codifié Intérêt des nouvelles FQ –Tropheryma whipplei GC Grenoble

31 EI à hémocultures négatives (3) Coxiella burnetii –# 8% des EI à hémoc. négatives (Hoen et al, CID 1995;20:501-6) –EVP 55% des cas –TT Durée non codifiée Doxycycline + FQ (ou rifampicine) ± hydroxychloroquine 18 mois mini Chirurgie valvulaire (Raoult et al, Arch Intern Med 1999;159:167-73) –Mortalité # 5%, 25-50% années 1990 (Auzary et al, Rev Med Interne 2001;22:948-58) GC Grenoble

32 EI à hémocultures négatives (4) Bartonella spp –TT optimal méconnu –Aminosides 2 S au moins + β-lactamines –β-lactamines + cyclines 6 S (Raoult et al, Arch Intern Med 2003; 163: ) Tropheryma whipplei –Remplacement valvulaire –Ceftriaxone-gentamicine 2-6 S puis cotrimoxazole … (Fenollar et al, CID 2001; 33: ) GC Grenoble

33 EI à hémocultures négatives (5) Attention aux germes déficients…ou à pousse lente (> 6 j) –Abiotrophia spp –Corynébactéries, Propionibacterium acnes –Gemella spp –HACEK –Brucella –Champignons Informer le microbiologiste de ce que lon cherche GC Grenoble

34 EI sur sonde de pace-maker (1) porteurs en France en 2003 # 1% des patients Infection –boitier # 45% des cas –et/ou sonde endocavitaire –avec ou sans infection valvulaire Staphylococcie 80% 400 cas/an/10 6 habitants Duval et al, CID 2004; 39: GC Grenoble

35 EI sur sonde de pace-maker (2) 90% greffe infectieuse lors de la pose (Klug et al, Circulation, 1997; 95: ) Infections précoces < 2 mois S aureus 50% Tardives # 25 mois post-pose (moyenne) S epidermidis 75% Atteinte valvulaire associée 50% dont 2/3 tricuspide Hémocultures, ETO, symptômes pulmonaires ++ Endovasculite Veine S-C VDt => écho répétée ++ GC Grenoble

36 EI sur sonde de pace-maker (3) Principes de TT EI-matériel étranger Pas de recommandations publiées –Pas détudes prospectives ATB seuls vs ATB + extraction du matériel –Durée du TT anti-infectieux ? Ce quil est raisonnable de proposer –TT standard EI à germes définis –Faisabilité extraction du matériel –Si contre-indiquée TT ATB au long cours… Duval et al, Lettre Infectiologue 2003; 2: GC Grenoble

37 EI sur sonde de pace-maker (4) Infections précoces –Plutôt SMR vancomycine ± Gentamicine Ac fusidique Péfloxacine Rifampicine Fosfomycine Infections tardives –Plutôt SMS péni M ou C1G + gentamicine GC Grenoble

38 EI sur sonde de pace-maker (5) Ablation précoce du matériel –1ère intention per-cutanée même si EI tricuspide Risques: lésion tricuspide, migration végétation, arrachement tissulaire, rupture de sonde –Chirurgicale si contre-indication (mortalité 30%) –Fonction taille végétation, embole septique pulmonaire, état général Réimplantation –Dans ¾ des cas indication maintenue –Controlatérale à J15 Le Franc et al, Am J Cardiol 1999; 84: Leprince et al, Arch Mal Cœur 1995; 88: GC Grenoble

39 TT ambulatoire (1) Après 1 à 2 S de TT hospitalier Pas de complications –emboliques –cardiaques Environnement social, médical Information patient, entourage, médecin traitant Ceftriaxone, aminosides monodoses, teicoplanine Francioli et al, Clin Microbiol Infect 1998;4:3 S47-3 S55 GC Grenoble

40 TT ambulatoire (2) Francioli et al (JAMA, 1992) –55 patients/EI streptococciques, ceftriaxone 4 S Pas déchec bactériologique, pas de décès 10 remplacements valvulaires 27 pts sans KT permanents, 40% de TT ambulatoire à 2 S Francioli et al (CID,1995) –52 patients/EI strepto, ceftriaxone/aminosides 2 S 1 échec bactériologique, 5 décès (non infectieux) 7 remplacements valvulaires 5 cas TT ambulatoire stricto sensu,10 cas TT « mixte » GC Grenoble

41 TT ambulatoire (3) Choix des patients –Environnement médical, infirmier, familial –Comorbidité, compréhension –Accessibilité, alerte Choix de lEI –EI streptococciques péni-S non compliquées Monothérapie 4 S, bithérapie 2 S –EI droites staphylococciques P.o. cipro-rifampicine (Dworkin, Lancet 1989; Heldman, Am J Med 1996 ) Teicoplanine ? (Fortun, AAC 1995), dosages ++ GC Grenoble

42 TT chirurgical (1) En phase aiguë 30% En phase secondaire 20-40% Lâge nest pas une contre-indication Décision indépendante de la durée du TT ATB Si possible avant détérioration myocardique Décision pluri-collégiale Equipe chirurgicale entrainée ++ GC Grenoble

43 TT chirurgical (2) Erreurs fréquentes de management –Recueil inadéquat dhémocultures –Retard thérapeutique –Retard avis pluridisciplinaire –Retard décisionnel chirurgie précoce –Chirurgie incomplète –ATBthérapie post-op inadéquate –Échec de TT foyer infectieux initial Petterson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4:3 S34-3 S46 GC Grenoble

44 TT chirurgical (3) Variables décisionnelles –Status hémodynamique –Sepsis persistant ou non contrôlé –Nature des micro-organismes –Aspect des végétations et événements emboliques –Complications neurologiques GC Grenoble

45 TT chirurgical (4) EI sur VN: indications –Insuffisance cardiaque, mitrale ou aortique aiguë –Infection locale non contrôlée (extension périvalvulaire) –Infection persistante à J7-J10 (ATB efficace) –Micro-organismes de réponse aléatoire au TT Brucella, Coxiella S lugdunensis, entérocoque HNR/aminosides Champignons –Végétation mobile > 10 mm (S1 du TT) ou obstructive –Embolies récurrentes malgré TT approprié GC Grenoble

46 TT chirurgical (5) EI sur VP: indications –EI sur VP précoce (< 2 mois) –Dysfonction prothétique hémodynamiquement significative –Extension septique périvalvulaire –Sepsis persistant à J7-J10 –Embolies récurrentes sous TT approprié –Micro-organismes de réponse aléatoire au TT –Végétations obstructives ESC guidelines GC Grenoble

47 TT chirurgical (6) Chirurgie viscérale préalable récurrences emboliques neurologiques (< 72 h) EI récidivante à micro-organismes particuliers ATB post-opératoire –Éradiquer foyers métastatiques et primaire –TT complet j post-op dans tous les cas –Nouveau TT complet si culture valvulaire positive Mortalité 8-16%, survie à 5 ans 75% GC Grenoble

48 Conclusion Simplification Modification cadres nosologiques EI/matériel EI personne âgée Pb des SARV, VISA, entérocoques HNR Efficacité prophylaxie GC Grenoble


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