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CNGE formation « LA GESTION ET LA PREVENTION DES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST) EN SOINS PRIMAIRES » IST AMLD/CNGE/SPILF/2008.

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1 CNGE formation « LA GESTION ET LA PREVENTION DES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST) EN SOINS PRIMAIRES » IST AMLD/CNGE/SPILF/2008

2 CNGE formation Une réalisation CNGE/SPILF en partenariat avec SAF Comité pédagogique : Pr. AM Lehr-Drylewicz (Chef de projet CNGE, PA-MG Tours) Dr Claire Guglielminotti (PH SPILF St Etienne) Dr Anne Bottet (MCA-MG Clermont-Ferrand, CNGE) Dr Henri Partouche (MCA-MG Paris V, CNGE) Dr Vincent Renard (MCA-MG Paris 12, Créteil, CNGE) Comité scientifique : Pr. AM Lehr-Drylewicz (Chef de projet CNGE, PA-MG Tours) Pr Bernard Garo (PH SPILF, Brest) Pr Serge Gilberg (PA-MG Paris V, CNGE) Pr Frédéric Lucht (PU-PH SPILF, St Etienne) 2

3 CNGE formation Définitions Prévention : ensemble des mesures à prendre afin déviter une maladie, et en limiter le risque par une information adaptée Dépistage : recherche dune maladie ou dun facteur de risque chez une personne sans symptôme et sans demande Diagnostic : raisonnement menant à trouver la cause dun symptôme ou dune anomalie 3

4 CNGE formation Données épidémiologiques 4

5 CNGE formation Circonstances de dépistage systématique Adolescents Certificats Vaccination Discussion sur la sexualité Contraception Frottis Nouveau patient Demande de bilan Désir de grossesse Retard de fécondité IVG Grossesse (penser au conjoint) Profiter de toute opportunité pour parler des IST et du VIH 5

6 CNGE formation Circonstances de dépistage des Chlamydiae Retard de fécondité Sexualité précoce En cas dIST concomitante Jusquà 30 ans chez la femme et lhomme Un dépistage par PCR pour les couples stables A renouveler si nouveau partenaire sexuel dans les 3 derniers mois A renouveler si plus de deux partenaires par an ANAES 2003, BEH

7 CNGE formation « Ne plus penser : populations à risque » IST/VIH Oser parler de la sexualité Penser au risque dexposition : Rapports sexuels non protégés avec un ou des partenaires occasionnels Comportement préventif de base : En dehors dune relation stable, avoir des rapports sexuels toujours protégés (pénétration, fellation) 7

8 CNGE formation « Ne plus penser : populations à risque » IST/VIH Facteurs comportementaux augmentant le risque : Multi partenariat sexuel Hommes ayant des Rapports Sexuels avec dautres Hommes (HSH) Plus de 2 partenaires sexuels dans les 12 derniers mois ou nouveau partenaire dans les 3 derniers mois Situations de vulnérabilité augmentant le risque : Rapports sexuels dans des situations de consommation abusive dalcool ou de substances psycho actives Rupture sentimentale Précarité, migrants, éloignement familial Dépression Sévices sexuels 8

9 CNGE formation Surveillance des IST en France : InVS 2008 Persistance dune transmission continue des IST Progression des diagnostics de chlamydioses urogénitales Gonococcies en hausse (femmes) Recrudescence de la syphilis (HSH, hétérosexuels) Epidémie des Lympho Granulomatoses Vénériennes rectales et des chlamydioses anales non LGV chez les HSH 9

10 CNGE formation Epidémiologie de linfection VIH en France Prévalence à personnes vivent avec le VIH personnes séropositives ignorent leur statut à lorigine de 75% des nouvelles contaminations Incidence nouveaux diagnostics en % des infections datent de moins de 6 mois 10

11 CNGE formation Nombre de découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination, sexe et nationalité 11

12 CNGE formation Dépister une infection par le VIH Proposer une sérologie de dépistage: Occasions pour aborder la question rupture sentimentale consultation voyage contraception demande de bilan migrant nouveau patient Comportements augmentant le risque Situations de vulnérabilité 12

13 CNGE formation Diagnostiquer une infection par le VIH Toute IST augmente le risque dêtre contaminé par le VIH Herpès génital et/ou la syphilis précoce: transmission du VIH plus fréquente Urétrite aiguë Penser aux manifestations cliniques évocatrices de primo infection et dinfection chronique à VIH 13

14 CNGE formation Enquête de prévalence VHB, Adultes, France, Nombre de personnes porteuses de lAg HBs Effectif Hommes Femmes Total Hépatites B aiguës symptomatiques : incidence estimée à nouveaux cas dhépatite B aiguë symptomatique par an 145 hépatites aiguës déclarées, documentées en 2003 – 2004 (46% dhospitalisation, 3 hépatites fulminantes, 2 décès) 14 source : enquête de prévalence InVS /CNAMTS,

15 CNGE formation Hépatites aiguës B : expositions à risque, (dans les 6 mois antérieurs) Déclarations obligatoires mars février 2004 N = 145 –Sexuel 5940,6% –Aucun facteur 4329,6% –Plus d1 facteur 3826,3% –Voyage pays endémie 21 14,5% –Soins invasifs 1510,3% –Familial 14 9,7% –Vie en institution 11 7,6% –Usagers drogue 9 6,2% –Tatouage, piercing 5 3,4% –Périnatal 2 1,4% 91/145 patients (63 %) avaient une indication vaccinale 15 Source : InVS, Inserm U707

16 CNGE formation SITUATIONS CLINIQUES 16

17 CNGE formation Vignette 1 Monsieur D. 20 ans consulte pour un écoulement urétral. Que recherchez-vous lors de lentretien ? 17

18 CNGE formation Vignette 1 Quels signes cliniques ? Quels examens complémentaires? 18

19 CNGE formation Évolution du nombre moyen de gonocoques isolés par laboratoire actif par an ( ) 19

20 CNGE formation Neisseria gonorrhoeae : Gonocoque PRELEVEMENT DIRECT DE LECOULEMENT AU LABORATOIRE * PRELEVEMENT PAR ECOUVILLONNAGE * : endocol, urètre (+/- anal, pharyngé) PCR sur urines : mais pas dantibiogramme possible *(étalement sur lame, examen direct et culture, antibiogramme) 20

21 CNGE formation Chlamydiae trachomatis : PCR 21 1 er jet durine plus de 1h30 après la dernière miction Endocol Auto-prélèvement vaginal Tests sérologiques inutiles dans le cadre du diagnostic biologique des infections urogénitales basses à C. trachomatis Mais intérêt lors dinfections profondes : - Salpingite, péri hépatite, épididymite - Lymphogranulomatose vénérienne Pneumopathie du nouveau-né

22 CNGE formation Trichomonas vaginalis Gros parasites ronds flagellés, rares et fragiles, confondus avec les cellules Examen CAPITAL à létat frais : parasite mobile entre lame et lamelle reconnaissable à ses mouvements saccadés Ecouvillon sec et écouvillon sur coton humidifié Prélèvements du cul-de-sac vaginal postérieur ou latéral pour frottis coloré mais surtout examen direct si le laboratoire est à côté et pour culture 22

23 CNGE formation Aucun prélèvement génital nest stérile de mycoplasmes. Les mycoplasmes ne sont pas franchement responsables dIST, sauf Mycoplasma Genitalium (Mg), responsable durétrites chez lhomme. Mycoplasmes Mycoplasma genitalium (Mg) Mycoplasma hominis (Mh) Ureoplasma urealyticum (Uu) 23

24 CNGE formation Urétrite, cervicite, anite et/ou diagnostic positif dIST Dépistage VIH, syphilis en tenant compte des délais de séroconversion et VHB selon le contexte vaccinal VIH : fenêtre sérologique VIH de 21 à 45 jours Détection Ag p24 possible de 12 à 26 jours sérologie VIH, (Ag p24 et charge virale VIH si symptômes de primo infection) sérologie VIH à contrôler à 2 mois Syphilis : fenêtre sérologique de 2 à 6 semaines VDRL-TPHA initialement à contrôler à 1,5 mois et 3 mois Proposer le vaccin anti-VHB à tout patient non immunisé 24

25 CNGE formation Vignette 2 Madame H. consulte pour des brûlures urinaires. Que recherchez-vous lors de lentretien? 25

26 CNGE formation Vignette 2 Quels signes cliniques ? Quels examens complémentaires? 26

27 CNGE formation Herpes : Cytodiagnostic, histologie LE DIAGNOSTIC EST ESSENTIELLEMENT CLINIQUE Diagnostic direct : culture, recherche dantigène par IF et PCR, frottement des lésions avec un écouvillon, à mettre dans milieu de transport Sérologie : Seul intérêt dans la prévention de la transmission mère-enfant permet de différencier HSV1 et HSV2 témoigne dune rencontre avec le virus permet de dater linfection en cas de séroconversion ou de présence dIgM mais manque de spécificité 27

28 CNGE formation Herpès génital 28

29 CNGE formation Résultat de consultation : herpès génital 29 OMG SFMG 2006

30 CNGE formation Résultat de consultation : herpès génital 30 OMG SFMG 2006

31 CNGE formation Evolution de la distribution par âge des femmes ayant eu un diagnostic de chlamydiose BEH. 5 février N° 5-6

32 CNGE formation Vignette 3 Madame B. 40 ans consulte pour son examen gynécologique annuel. A lexamen, on retrouve une lésion dermatologique. 32

33 CNGE formation Vignette 3 Que recherchez-vous lors de lentretien ? Quels signes cliniques ? Quels examens complémentaires? 33

34 CNGE formation Epidémiologie de lHPV Infection de plus de la moitié des femmes actives sexuellement par un HPV à haut risque au cours de leur vie (OMS) Pic dincidence de linfection à HPV chez les femmes de 15 à 24 ans Prévalence plus élevée pour les HPV à haut risque (66,8%) quà bas risque (27,7%) Condylomes ano-génitaux : 1% de la population sexuellement active mais 10 à 15% de porteurs sains (HPV non oncogènes, génotypes 6 et 11) 34

35 CNGE formation Les génotypes HPV dans les cancers du col en France EDITH Study. IPV Prague 1-7/09/2006 Etude des génotypes 419 échantillons : 87% carcinomes épidermoïdes, 13% adénocarcinomes Lien génotype/tumeur Type HPV 16 HPV 18 Carcinome épidermoïde77,3%16,2% Adénocarcinome70,3% 37% 35

36 CNGE formation Vignette 4 Monsieur T. 30 ans consulte pour une éruption sur le tronc. Que recherchez-vous lors de lentretien ? 36

37 CNGE formation 37

38 CNGE formation Vignette 4 Quels signes cliniques ? Quels examens complémentaires ? 38

39 CNGE formation Syphilis : diagnostic sérologique Cinétique des anticorps au cours de la syphilis non traitée Phase primaire = Syphilis primaire Cinétique après apparition du chancre FTA IgM 4 à 10 jours TPHA 8 à 10 jours VDRL 8 à 20 jours Phase de latence précoce = contamination dans les 12 mois précédents TPHA et VDRL à titres très élevés Phase de latence tardive : = contamination de plus de 12 mois 1.chute des anticorps avec quelques fois des VDRL négatifs 2.ascension des anticorps à titre variable 39

40 CNGE formation Nombre de cas de syphilis précoce par an selon la région ( ) 40

41 CNGE formation Nombre de cas de syphilis précoce chez les hétérosexuels par an selon le sexe ( ) 41

42 CNGE formation Traitement des IST Gonococcie Chlamydiose Urétrite à M. genitalium Trichomonase Syphilis Herpès génital Accident dexposition virale HPV 42

43 CNGE formation Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (1) Neisseria gonorrhoeae : Ceftriaxone : une inj IM unique de 500mg = meilleure garantie dobservance Ou si nécessité dune alternative Cefixime 200 mg : 2 cp en monoprise (niveau de bactéricidie moins élevé et biodisponibilité variable) (échec possible en cas de localisation pharyngée) ou Ciprofloxacine 500 mg: 1 cp en monoprise sous réserve dune documentation bactériologique avec antibiogramme car niveau de résistance élevé et évolutif aux FQ (30% à 60%) ou Spectinomycine : 2 g en une seule inj IM ( échec en cas de localisation pharyngée) 43

44 CNGE formation Evolution de la résistance à la ciprofloxacine des souches de gonocoques ( ) 44

45 CNGE formation Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquente Traitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement Traitement gonocoque : Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg ET Traitement C. trachomatis : Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique ou Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (2) 45

46 CNGE formation Traitement de lurétrite à Mycoplasma genitalium chez lhomme Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique ou Doxycycline 100 : 2 cp /j pendant 7 jours 46

47 CNGE formation Traitement de lherpès génital Première poussée : Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 10 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 10 j Herpès récurrent : Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 5 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 5 jours Herpès récidivant : (au moins 6 épisodes par an) Aciclovir 200 : 2cp x 2 par jour pendant 6 mois Valaciclovir 500 : 1cp par jour pendant 6 mois Réévaluation clinique 47

48 CNGE formation Traitement du trichomonas Traiter le ou les partenaires même en labsence de symptôme : (CI grossesse) METRONIDAZOLE 500 mg : 4cp en dose unique SECNIDAZOLE : un sachet de 2g en une prise unique Traitement local chez la femme enceinte : METRONIDAZOLE ovule 500 mg : 1 ovule matin et soir pendant 10 jours 48

49 CNGE formation Traitement de la syphilis Benzathine pénicilline : 2,4 MU Syphilis précoce : une inj unique IM Syphilis latente tardive : 3 inj IM à une semaine dintervalle Aucun cas de résistance à la pénicilline Allergie aux lactamines : Cyclines = Doxycycline : 200mg/j en une ou 2 prises Syphilis précoce : pendant 15 jours Syphilis latente tardive : pendant 30 jours Pénicillinothérapie impérative (après désensibilisation préalable) : - neurosyphilis - syphilis au cours de la grossesse - syphilis congénitale 49

50 CNGE formation Cinétique des anticorps dans la syphilis traitée Contrôle du VDRL quantitatif à 3, 6 mois, 1 et 2 ans Le titre doit diminuer dun facteur 4 (2 dilutions) à 3 mois et dun facteur 8 à 6 mois Traitement au début du chancre : la sérologie peut rester négative Traitement en phase précoce : chute rapide des anticorps qui disparaissent en 3 à 6 mois Traitement plus tardif : chute des IgM et du VDRL en 6 à 12 mois avec négativation de VDRL en 1 à 2 ans, mais persistance dune cicatrice sérologique (TPHA, FTA-abs. +/- VDRL) 50 Il nous manque des marqueurs sérologiques fiables pour différencier avec certitude une syphilis latente dune cicatrice sérologique

51 CNGE formation Accident dexposition au VIH Selon lexposition Le sujet contaminant Le délai de la situation à risque adresser en urgence (téléphoner avant): - en service de maladies infectieuses, CDAG ou CIDDIST - la nuit et le WE : aux urgences de lhôpital le plus proche Trithérapie le plus tôt possible, au mieux dans les 4 heures 51

52 CNGE formation Accidents dexposition VHB et VHC VHB : prophylaxie par immunoglobulines anti- VHB dans un délai maximum de 72 H et débuter une vaccination (selon le contexte) VHC : pas de prophylaxie médicamenteuse post-exposition 52

53 CNGE formation Traitement des condylomes Traitement appliqué par le médecin Podophylline à 25%: une fois par semaine durant 6 semaines Région lavée 6 heures plus tard Acide trichloracétique sur les muqueuses une à deux fois par semaine (anesthésie locale préalable) 5FU ou Efudix® seulement pour les condylomes du méat urétral Traitement appliqué par la patiente Condyline®, Wartec® solution à 0,5% 2 fois par j par série de 3 jours par sem pendant 6 semaines Aldara® le soir 3 fois par semaine pendant 16 semaines maximum, lavage soigneux le lendemain Traitement destructeur par cryothérapie, laser ou excision chirurgicale si besoin 53

54 CNGE formation SYNTHESE 54

55 CNGE formation Synthèse (1) Il existe une augmentation des gonococcies, en particulier chez la femme, avec une augmentation des souches résistantes aux fluoroquinolones En cas de suspicion de gonococcie, traiter une co- infection potentielle à chlamydiae, dépister et traiter si besoin le ou les partenaires, privilégier le traitement minute Quelle que soit lIST, conseiller les rapports protégés Toujours rappeler les mesures de réduction des risques dIST 55

56 CNGE formation Synthèse (2) Diagnostic dune infection à chlamydiae par PCR sur les urines de premier jet (pas de sérologie…) Prélèvement pour mise en culture indispensable en cas de suspicion de gonococcie Réalisation dune surveillance sérologique des patients traités pour une syphilis récente 56

57 CNGE formation Synthèse (3) Pénicilline, traitement de référence de la syphilis (cyclines en cas dallergie) Ceftriaxone, traitement de référence du gonocoque après prélèvement bactériologique Azithromycine, traitement de référence des chlamydiae (cyclines si allergie) 57

58 CNGE formation Synthèse (4) Devant toute symptomatologie dIST, proposer un dépistage VIH et un vaccin anti hépatite B chez les personnes non immunisées Chercher à dépister et traiter si possible le ou les partenaires Pas de nécessité à rechercher les mycoplasmes de façon systématique 58

59 CNGE formation Cadre législatif et éthique VIH : Proposition systématique en cas de grossesse du dépistage VIH Déclaration obligatoire anonymisée de linfection à VIH et du sida auprès de lInVS VHB : Dépistage obligatoire de lAgHBs au cours du 4ème examen prénatal de la grossesse (6ème mois de grossesse) et prévention de la transmission au nouveau-né. Déclaration obligatoire anonymisée des hépatites B aiguës auprès de lInVS Syphilis : Dépistage obligatoire lors du premier examen prénatal 59

60 CNGE formation Cadre législatif et éthique Information du patient : Informer le patient sur tous les prélèvements demandés Senquérir du (des) partenaire (s) Evoquer le rendu des résultats Améliorer léducation et la prévention 60

61 CNGE formation Merci de votre attention De nombreuses formations sont à disposition sur le site CNGE Formation 6bis rue des deux communes VINCENNES


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