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Corticothérapie chez lenfant (indications, modalités dadministration) Emmanuel Grimprel (Hôpital Armand-Trousseau, Paris – Urgences pédiatriques)

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1 Corticothérapie chez lenfant (indications, modalités dadministration) Emmanuel Grimprel (Hôpital Armand-Trousseau, Paris – Urgences pédiatriques)

2 2 Points abordés Résultats des études defficacité chez lenfant avec la dexaméthasone (DXM) DXM et risque déchec bactériologique Effets délétères potentiels de la DXM Modalités dadministration de la DXM Conclusions

3 3 Résultats des études defficacité chez lenfant : dexaméthasone (DXM) Efficacité démontrée au cours de la méningite à Hi b du nourrisson 2-4 –Si prescrite avant lantibiothérapie ( 15 minutes) –0,15 mg/kg x 4 pendant les 4 premiers jours –Surdité sévère Efficacité non démontrée avec les autres germes –Études contradictoires, nombreux biais 5 –Avis dexperts, sujet quasi religieux… 2 Odio CM, et al. N Engl J Med 1991; 324: Lebel MH, et al. N Engl J Med 1988; 319: Schaad UB, et al. Lancet 1993; 342:

4 4 Principaux biais alimentant la controverse Effectifs insuffisants pour le niveau de significativité statistique requis –En particulier : mortalité faible Niveau économique et accès aux soins / gravité –Populations différentes / terrain (HIV) Séquelles : suivi à long terme insuffisant Chronologie dadministration de la DXM Nécessité deffectifs suffisants (méta-analyses 5-6 ) pour tester limpact de chacun de ces biais potentiels Méta-analyse la plus récente (van de Beek et al. 2007) 5 van de Beek D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

5 5 Résultats de la méta-analyse 2007 DXM et MB chez lenfant DevenirNb. étude s Nb. sujets RRCI 95% Mortalité globale ,99[0.81 ; 1.20] Surdité sévère [0.44 ; 0.86 ] Surdité sévère / Hib [0.20 ; 0.68] Surdité sévère / autres germes [0.57 ; 1.30] Surdité sévère / autres germes Malawi exclu [0.20 ; 0.89] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

6 6 Surdité sévère, DXM vs. placebo 13 études, 1383 sujets, RR 0.61 [0.44 ; 0.86] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

7 7 Réduction de la bactéricidie sous DXM avec des souches de pneumocoque à CMI élevées chez lanimal Ceftriaxone (CRO), Vancomycine (VAN), et association CRO-VAN Pas deffet observé avec des souches intermédiaires (CMI 1 mg/ml) et association CRO-VAN Associations ceftriaxone-vanco et cetriaxone-rifampicine (RIF) Effet observé avec des souches résistantes (CMI à 4 mg/ml) et association CRO-VAN Paris MM et al. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:

8 8 DXM et risque déchec bactériologique Recommandations actuelles / MB à Sp –Céfotaxime 300 mg/kg/j en 3-4 doses –Vancomycine 60 mg/kg/j en 3-4 doses ou continu Objectifs bactériologiques atteints : –Souches CMI 1 mg/l couvertes Données de lObservatoire National des MB de lenfant –616 cas entre 2001 et 2005 –40% des MB traitées par DXM –Absence déchec Données CNR 2006 pneumocoque/ Céfotaxime –Souches sensibles (CMI 0,5 mg/l) : 96 % –Souches intermédiaires (CMI 0,5-1 mg/l) : 4 % –Souches résistantes (CMI > 2 mg/l) : 0 %

9 9 Effets délétères potentiels de la DXM ? Rebond inflammatoire ? ND Saignement digestif ?ND Effet favorisant sur lapoptose neuronale ? –Démontré chez lanimal: hippocampe –Apoptose des cellules granuleuses du gyrus denté et nécrose des cellules pyramidales –Inhibition du mécanisme de réparation cellulaire par la DXM ? –Pas de démonstration chez lhomme

10 10 Modalités dadministration de la DXM ? Dose ? 0,15 mg/kg/6h Durée ?4 jours Timing / antibiothérapie ? –Hib : 15 minutes avant ou en même temps que la première dose dAB –Pnc : effet protecteur de la DXM maintenu chez lanimal si administrée 1h après le début de lantibiothérapie ? Lutsar I, et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52:

11 11 Conclusions 1 Les études les plus récentes : –confirment le bénéfice de la corticothérapie (surdité sévère) au cours des MB à Hib de lenfant et du nourrisson –suggèrent un bénéfice au cours des MB à pneumocoque dans les pays à haut niveau économique. –aucun effet protecteur pour les MB à méningocoque

12 12 Conclusions 2 La DXM pourrait être recommandée en France au cours des MB à Hib et pneumocoque du nourrisson et de lenfant Aux urgences : –En cas dexamen direct positif ou Ag+ –En labsence dorientation : tant que le pneumocoque reste le germe majoritaire = avant un an et garde un profil de sensibilité compatible arrêt si germe autre que Hib et pneumocoque


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