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Traitements adjuvants autres que la corticothérapie et lieu de la prise en charge initiale D.Floret, E.Javouhey Université Claude Bernard Lyon1 Hôpital.

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1 Traitements adjuvants autres que la corticothérapie et lieu de la prise en charge initiale D.Floret, E.Javouhey Université Claude Bernard Lyon1 Hôpital Femme Mère Enfant- Bron Conférence de consensus Méningite- Paris- 19 novembre 2008

2 2 Lieu de prise en charge initiale Aucune étude na comparé le devenir des malades en fonction du lieu dhospitalisation Critères dadmission en réanimation –Neurologiques (HIC) : Troubles marqués de la conscience Paralysie des nerfs crâniens Signes de souffrance du tronc cérébral –Hémodynamiques: choc ± purpura ± CIVD –Suspicion de méningite à pneumocoque (adulte) Berkowitz ID. Textbook of Pediatric Intensive care 1996 Van de Beek D. NEJM 2006, 354: Fitch M. Lancet Infect Dis 2007: 7:

3 3 Lieu de prise en charge initiale La plupart des malades (surtout enfants) ne présentent pas de défaillance dorgane vitalement menaçante Mais Ont un risque élevé de décès et de séquelles Peuvent se détériorer rapidement et de manière peu prévisible durant les premières heures Ladmission initiale devrait se faire au minimum dans une unité dotée des moyens humains permettant une surveillance neurologique et hémodynamique rapprochée (de niveau surveillance continue)

4 4 Hydratation Lhyponatrémie et lélévation de lAVP à la phase initiale des MB ne sont pas liées à un SIADH mais à une hypovolémie ± déficit sodé (Powell KR J Pediatr 1990; 117: Plusieurs études ont montré une aggravation du pronostic chez les malades soumis à une restriction hydrique (Singhi SC Pediatr Infect Dis J 1995; 14: Duke T Ann Trop Paediatr 2002; 22: )

5 5 Risque de séquelles neurologiques sévères Oates- Whitehead. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD004786

6 6 Hydratation Un patient atteint de méningite devrait bénéficier dun apport hydrique normal à la phase initiale de la prise en charge (voire dun remplissage en cas de déshydratation ou choc) Un monitorage de la diurèse et de la natrémie est nécessaire dans les premières heures afin de dépister et traiter de manière adéquate un véritable SIADH (éventualité rare)

7 7 Traitement de lHIC : le glycérol Risque de séquelle neurologique sévère: –glycérol vs placebo: OR 0,31 (0,13- 0,76) p=0,010 –Glycérol + DMX vs placebo: OR: 0,39 (0,17- 0,95) p= 0,033 Décès + séquelles neurologiques sévères: –Glycérol vs placebo: OR 0,44 (0, ) p= 0,003 –Glycérol + DMX vs placebo: OR 0,55 (0,32- 0,93) p= 0,027 Peltola H Clin Infect Dis 2007; 45:

8 8 Traitement de lHIC : le glycérol Quelques critiques éthiques et méthodologiques (Saez-Llorenz X Clin Infec Dis 2007; 45: ) Effet non retrouvé dans une autre étude (58 patients) Sankar J Indian Pediatr 2007; 44: La simplicité et linnocuité de ce traitement incitent à le recommander Une étude confirmative serait cependant nécessaire

9 9 Prise en charge dune forme grave de méningite Traitement de lHIC (intubation- sédation- mannitol) Support hémodynamique Scanner Normal ou œdème cérébral Monitorage de PIC HIC Traitement médical Échec Traitement « agressif » : -dérivation lombaire (citernes perméables) -craniotomie Succès Lever la sédation Traitement de maintenance PL Dilatation ventriculaire Dérivation ventriculaire externe Pas dHIC PL Pas de PL Débuter les antibiotiques Un scanner normal nélimine pas une HIC Syndrome méningé + signes dHIC Glasgow coma score < 8- Mydriase Traitement de lHIC (intubation- sédation- mannitol) Support hémodynamique Scanner Dilatation ventriculaire Dérivation ventriculaire externe Pas dHIC Normal ou œdème cérébral Monitorage de PIC HIC Traitement médical SuccèsÉchec Lever la sédation Traitement de maintenance Traitement « agressif » : - dérivation lombaire (citernes perméables) - craniotomie

10 10 Prise en charge dune forme grave de méningite Bien quaucune étude ne démontre que le monitorage de la PIC modifie le pronostic Un nombre croissant de case reports ou de séries limitées montre que des traitements agressifs de lœdème cérébral guidés par le monitorage de la PIC permet de réverser des situations très compromises Lindvall P Clin Infect Dis 2004; 38: Grande PO Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Gaussorgues P Presse Med 1987; 16: Cuthberson BH Anaesthesia 2004; 59: Baussart B Acta Anaethesiol Scand 2006; 50: Javouhey E Intensive Care Med 2008

11 11 Autres traitements Les convulsions : –Phénobarbital/ phénytoïne –Benzodiazépines crises prolongées –Relais par valproate –Traitement préventif (barbiturique) ? Une étude prospective non randomisée : 13 % de convulsions (classiquement 20-30%) Groupe détude sur les méningites purulentes de lenfant Arch Pediatr 1990; 47: La fièvre : –Contrôle strict en cas dHIC –Traitement « raisonnable » (> 40° adulte, > 39°5 enfant) sans chercher à normaliser la température

12 12 En conclusion Une meilleure prise en charge est probablement susceptible daméliorer le pronostic La restriction hydrique ne devrait plus être pratiquée Le glycérol mériterait dêtre utilisé Un traitement agressif de lHIC des formes graves est susceptible de procurer des succès inespérés Lorateur de déclare aucun conflit dintérêt


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