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1 Session FMC : Pneumonie communautaire Infections des voies respiratoires RICAI 1-2 décembre 2005 C. Chidiac.

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1 1 Session FMC : Pneumonie communautaire Infections des voies respiratoires RICAI 1-2 décembre 2005 C. Chidiac

2 2 Observation clinique Monsieur X, 40 ans Tabagique, prostatite chronique multi-traitée Toux sèche, douleur en base droite depuis 24h FC : 100 bpm FR : 15 cycles/mn TA : mmHg Râles en base droite

3 3 Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ? 1.Mycoplasma pneumoniae 2.Haemophilus influenza 3.Streptococcus pneumoniae 4.Chlamydiae pneumoniae 5.Legionella pneumophila 6.Staphylococcus aureus

4 4 Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ? 1.Mycoplasma pneumoniaenon 2.Haemophilus influenzanon 3.Streptococcus pneumoniaeoui 4.Chlamydiae pneumoniaenon 5.Legionella pneumophilanon 6.Staphylococcus aureusnon

5 5 PAC : adulte ambulatoire en Europe A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés

6 6 Arguments en faveur de S. pneumoniae PAC à S. pneumoniae Début brutal Signes en foyer Fièvre élevée, frissons, douleurs thoraciques Image thoracique systématisée Bronchogramme Attention : symptomatologie complète rare !!!

7 7 Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ? 1.Amoxicilline-acide clavulanique 2.Télithromycine 3.Lévofloxacine 4.Amoxicilline 5.Clarithromycine 6.Moxifloxacine

8 8 1.Amoxicilline-acide clavulaniquenon 2.Télithromycine non 3.Lévofloxacine non 4.Amoxicilline oui 5.Clarithromycine non 6.Moxifloxacine non Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ?

9 9 Pneumonie Communautaire : Sujet Sain Pneumocoque ou bactéries atypiques ? Pneumocoque ? (début brutal) Bactérie atypique ? (installation progressive, foyer épidémique) Amoxicilline PO 3g/j Echec Amoxicilline PO 3g/j ou télithromycine, ou pristinamycine Macrolide, Télithromycine, Pristinamycine, QAP Echec Macrolide PO Echec Amoxicilline PO, Télithromycine, Pristinamycine, QAP HOPITAL si signes de gravité, complications ou échec après modification de lantibiothérapie

10 10 Observation clinique (suite) Mr X est admis aux urgences 72 heures plus tard pour aggravation de son état –Fièvre 40,8° C et frissons –FC 130 bpm, FR : 32 cycles/mn, TA : 85/60 mmHg –Rx : aspect de broncho-pneumonie bilatérale –Antigénurie Legionella négative Son épouse précise quil a suivi scrupuleusement le traitement prescrit par clarithromycine

11 11 Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ? 1.Grippe 2.Légionellose 3.Pneumocystose pulmonaire 4.Pneumonie à H. influenzae 5.Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-R 6.Pneumonie à cytomégalovirus

12 12 1.Grippenon 2.Légionellosenon 3.Pneumocystose pulmonairenon 4.Pneumonie à H. influenzaenon 5.Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-Roui 6.Pneumonie à cytomégalovirusnon Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ?

13 13 PAC : échec aux macrolides (1) 12 patients Bactériémie à S. pneumoniae, 11 PAC Traités par macrolide –éry (3), azi (4), cla (3), jos (2) 12 patients : échecs 12 patients : évolution favorable bétalactamine 12 souches macrolide-R, 9 erm, 3 mef Garau J, ICMASK Seville, 2000, Abstract 7,09

14 14 PAC : échec aux macrolides (2) Klugman KP Eur Respir J 2002;20(suppl 36):3s-8s Échecs (n) siteCMI ery7 hémocultures (5) ponction (2) > 8 (6), 16 (1) azt11hémocultures (11) 8 (4), > 8 (4), 16 (2), > 128 (1) cla4hémocultures (4)> 8 (4) jos2hémocultures (2)> 8 (2)

15 15 But : déterminer si la survenue dune bactériémie sous traitement par macrolide est liée à la sensibilité du pneumocoque aux macrolides Méthodes : étude cas-contrôle, 4 hôpitaux –Cas (86) : bactériémie à S. pneumoniae (R ou I) à lérythromycine –Contrôles (141) : pts appariés sur lâge, sexe, localisation et lannée de la bactériémie à S. pneumoniae ery S –Exclusion des localisations méningées PAC : 76% cas, 79% contrôles Lonks JR et Garau J, CID 2002;35: Echec au cours des bactériémies à S. pneumoniae érythromycine-R

16 16 Echec au cours des bactériémies à S. pneumoniae érythromycine-R Lonks JR et Garau J, CID 2002;35: Cas*Contrôlesp Hémocultures + sous macrolides 18/76 24% 0/1360, Phénotype M de basse résistance 5/21 24% 0/400,00157 S. pneumoniae *ery S ou I

17 17 Q4 : Quel est le taux de résistance de S. pneumoniae aux macrolides (adulte) ? 1.20% 2.30% 3.40% 4.50% 5.60% 6.> 60%

18 18 Q4 : Quel est le taux de résistance de S. pneumoniae aux macrolides (adulte) ? 1.20%non 2.30%non 3.40%oui 4.50%non 5.60%non 6.> 60%oui

19 19 Sensibilité (%) de S. pneumoniae (adulte, 2003) CNRP, Rapport dactivité 2004

20 20 Q5 : Quelle est votre conduite pratique ? 1.Changement dantibiotique et retour au domicile 1.Hospitalisation en médecine 2.Hospitalisation en réanimation 3.Fenêtre th é rapeutique de 24h pour pr é l è vements

21 21 Q5 : Quelle est votre conduite pratique ? 1.Changement dantibiotique et retour au domicilenon 1.Hospitalisation en médecinenon 2.Hospitalisation en réanimationoui 3.Fenêtre th é rapeutique de 24h pour pr é l è vementsnon

22 22 PAC : Critères dhospitalisation LE PATIENT A T IL PLUS DE 50 ans ? EXISTE T IL UNE des anomalies suivantes à lexamen clinique ? –Atteinte des fonctions supérieures –Fréquence cardiaque 125/mn –Fréquence respiratoire 30/mn –TA systolique < 90 mm Hg –Temp 40°C Si oui, envisager hospitalisation EXISTE T IL UNE des comorbidités suivantes ? –Maladie néoplasique –Insuffisance cardiaque congestive –Maladie cérébrovasculaire –Maladie rénale –Maladie hépatique calculer score de Fine

23 23 Calcul du score de Fine (1) Facteurs démographiquesPoints HommesAge FemmesAge – 10 Vie en institution+ 10 Comorbidités Maladie néoplasique+ 30 Maladie hépatique+ 20 Insuffisance cardiaque congestive+ 10 Maladies cérébrovasculaire+ 10 Maladie rénale+ 10

24 24 Calcul du score de Fine (2) Données de lexamen physique Atteinte des fonctions supérieures+ 20 Fréquence respiratoire 30/mn+ 20 TA systolique < 90 mm Hg+ 20 Température < 35°C ou 40°C+ 15 Fréquence cardiaque 125/mn+ 10 Données biologiques et radiologiques pH artériel < 7, Urée 11mmol/l+ 20 Na < 130 mmol/l+ 20 Glycémie 14mmol/l+ 10 Hématocrite < 30%+ 10 Pa02 < 60 mm Hg+ 10 Épanchement pleural+ 10

25 25 Score de Fine classepointsmortalité II 700,6 – 0,7% III71-900,9 – 2,8% IV ,2 – 9,3% V> – 31%

26 26 Critères dhospitalisation en réanimation Un des deux critères majeurs suivants : –Nécessité dune ventilation mécanique –Choc septique OU Deux critères mineurs des 3 suivants : –TA systolique 90 mmH –Atteinte multilobaire –Pa O2 /Fi O2 < 250 OU deux des 4 critères de la BTS : –FR > 30/mn –Ta diastolique 60 mmHg –BUN < 7,0 mM –Confusion ATS, Am Rev Respir Dis 2001 ;163 :

27 27 Q6 : quel traitement proposez-vous ? 1.Ofloxacine 2.Amoxicillline 3.Ofloxacine + amoxicilline 4.Lévofloxacine 5.Ceftriaxone 6.Amoxicilline-acide clavulanique 7.Tétracycline

28 28 1.Ofloxacine non 2.Amoxicillline oui 3.Ofloxacine + amoxicillinenon 4.Lévofloxacine non 5.Ceftriaxone oui 6.Amoxicilline-acide clavulanique non 7.Tétracyclinenon Q6 : quel traitement proposez-vous ?

29 29 Patient hospitalisé en réanimation Association, voie parentérale Bétalactamine large spectre Amox + ac. Clav, CTX ou CRO Macrolide ou Quinolone Et

30 30 PAC : posologie damoxicilline Avant consensus de 1991 : 0.5 g x 3 Consensus 1991 : 1 g x 3 Bédos, Carbon et Léophonte 1997 : 2 g x 3*** SPILF, 2000 : –1g x 3 –si réa : 1 à 1,5 g / 4-6 h*** *** signes de gravité


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