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1 Service de Neuro-pédiatrie, Hôpital Femme Mère Enfant (HFME), Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon 1, Faculté de médecine Lyon Sud.

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1 1 Service de Neuro-pédiatrie, Hôpital Femme Mère Enfant (HFME), Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon 1, Faculté de médecine Lyon Sud Institut des Sciences Cognitives, CNRS, Bron QUEL SUIVI POUR QUELS PATIENTS ? Vincent des Portes 17 e conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse Paris, mercredi 19 novembre 2008 Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires

2 2 Critères dévaluation du pronostic Neurologique et sensoriel I- Score clinique (neurologique et fonctionnel) à la sortie de lhôpital (Kastenbauer and Pfister Brain 2003; van de Beek et al., NEJM 2004; Weisfelt et al., Lancet neurol 2006) = échelle standardisée dévolution GOS (Glasgow Outcome Scale) score 1 : décès score 2 : état végétatif sans interaction score 3 : incapacité sévère : absence de vie indépendante / répond aux consignes score 4 : incapacité modéré : vie indépendante sans reprise du travail ou de lécole score 5 : incapacité légère ou absente => Identification de facteurs pronostiques à partir de létat clinique et de paramètres biologiques à ladmission II- Evaluation à plus long terme : pour les patients ayant un score à 5. Evaluation cognitive : intelligence, mémoire, attention, fonctions exécutives Evaluation psychologique : échelle dépression, qualité de vie => Etude descriptive du retentissement fonctionnel / adaptatif à long terme.

3 3 Terrain : âge avancé, déficit immunitaire Facteurs pronostiques à ladmission Kastenbauer and Pfister Brain 2003; van de Beek et al., NEJM 2004; Weisfelt et al., Lancet neurol Germe en cause : +++ pneumocoque : risque séquelles x 6 / méningocoque signes associés au pneumocoque : sinusite, pneumopathie, absence de purpura Signes cliniques de gravité : * score de Glasgow bas (adulte score moyen 8.8 vs 12.2 ; enfant : score < 8) * atteinte des nerfs crâniens (autre que la surdité) complication neurologique : signe neuro focal, AVC, œdème cérébral, hydrocéphalie complication systémique : choc septique, CIVD, insuffisance rénale aiguë * Pour le pneumocoque, en analyse multivariée Biologie du LCR : les seuils « de mauvais pronostic » varient selon les études. * faible réaction cellulaire : < 1000/ µL chez ladulte, < 600/ µL chez lenfant * hyperprotéinorachie hypoglycorachie sévère (surdité chez lenfant) Sang : * Vitesse de sédimentation élevée (52 vs 36 mm/h)

4 4 Crises épileptiques à ladmission Fréquence : 6 – 21 % des adultes. 22 – 30 % des enfants. Pas un facteur de mauvais pronostic pour les germes classiques. Si précoces, généralisées. Surtout chez lenfant (convulsions fébriles). MAIS… Facteur de mauvais pronostic : Crises prolongées (état de mal) avec troubles de conscience révèle une hyponatrémie profonde, œdème cérébral Crises partielles : ischémie focale, vascularite Si germe atypique : BG -, Klebsiella Pneumoniae trois études : adulte (Taiwan) et pédiatriques (Inde, Taiwan) Valeur pronostique des crises épileptiques Epilepsie persistante à la sortie Fréquence : 5 % - 15 % adultes. 7 – 10 % enfants. Risque accru de Séquelles neurologiques à tous les âges Surdité chez lenfant

5 5 Complications dévolution favorable propres au nourrisson et à lenfant Complications aiguës ou Examen neurologique anormal à la sortie : évolution favorable possible à long terme ! Pomeroy et al., NEJM 1990 ; Taylor et al., NEJM à 41 % : complications neurologiques aiguës ou examen anormal à un mois 14% : examen anormal ou séquelles neurologiques à un an (dont 10 à 11 % surdité) Dilatations ventriculaires modérées et épanchements sous duraux non rehaussés par le produit de contraste Snedeker et al., Pediatrics 1990 chez le nourrisson de 6 à 12 mois. 20% des pneumocoques et 8% des méningocoques. asymptomatiques ou augmentation du périmètre crânien. pas de traitement / surveillance échographique Pronostic : plus de crises épileptiques et danomalies neurologiques pendant la phase aiguë pas plus de risque de surdité, dépilepsie tardive ou de retard de développement Complications RARES chez le nourrisson et lenfant (fréquentes chez le nouveau-né) Complications infectieuses : ventriculite, abcès cérébral et empyème sous dural Hydrocéphalie

6 6 Evaluation à la sortie de lhôpital Examen clinique neurologique et fonctionnel échelle standardisée dévolution GOS (Glasgow Outcome Scale) score 1 : décès (16 à 37 % adultes / 4 à 15 % enfants) 21 % * score 2 à 4 : séquelles modérées à sévères => Suivi spécialisé 13 % * score 5 : incapacité légère ou absente => Suivi non spécialisé 66 % * Test auditif Fréquence de lhypoacousie à la sortie : Adultes : 22 à 26 % hypoacousie à la sortie (dont deux tiers bilatérale) Enfants : 12 à 16 % transitoire (transmission ; otite moyenne aiguë ?) 10 à 13 % définitive, de perception Vienny Pediatrics; Dodge NEJM 1984 => Pneumocoque : 31 à 36 %, méningocoque 5-24 %, Haemophilus 6-9 % Potentiels Evoqués Auditifs (PEA) ou audiométrie selon lâge et le degré de handicap neurologique à réaliser au plus tard 15 jours après la fin des antibiotiques Si hypoacousie, IRM de loreille interne pour détection dossification cochléaire Notion dépilepsie persistante (facteur pronostic) * Série adultes : van de Beek et al., NEJM 2004

7 7 Examen neurologique Evaluation comportementale (interrogatoire / observation) Consultation audiologie - En urgence si hypoacousie détectée : risque dossification cochléaire précoce - Surveillance de laudition : consultation tous les trois mois pendant un an - Si surdité de perception, discussion dimplant cochléaire - Si surdité sévère ou profonde bilatérale, suivi spécialisé, scolarité adaptée Surveillance de lépilepsie - Contrôle EEG si anormal pendant lhospitalisation - Surveillance tolérance et efficacité du traitement antiépileptique - Arrêt du traitement sur 1 mois si zéro crise, examen neuro, EEG +/- IRM normaux Détection et Prise en charge des complications neurologiques - hydrocéphalie (rare !) : surveillance périmètre crânien, tolérance => Discussion dérivation ventriculo-péritonéale (exceptionnelle) - déficit moteur, ataxie : rééducation fonctionnelle (MPR) Un mois après la sortie

8 8 Consultation audiologique rares surdités secondaires par ossification cochléaire retardée si facteurs de risque : poursuite du suivi audiologique / six mois pendant trois ans informer les parents sur les signes dalerte amenant à consulter Evaluation à un an Si signes dalerte par lenseignant ou les parents OU pour tous (recherche) => Evaluation des compétences cognitives - intelligence test psychométrique adapté à lâge - mémoire de travail, attention et fonctions exécutives => Evaluation des facultés adaptatives : Vineland (enfants et adultes) => Echelle de comportement chez lenfant (ex: Achenbach) => Echelle de dépression (adulte) => Echelle de qualité de vie (enfant AUQUEI, QUALIN / adulte) Mise en place dun soutien scolaire individualisé PPS : projet personnalisé de scolarisation Examen neurologique Evaluation comportementale (interrogatoire / observation)

9 9 En routine / Pour la recherche ? Patients ayant des séquelles : scores GOS 2 à 4. Suivi spécialisé (neuropédiatrie, neurologie, MPR, ORL) fonction de la pathologie Soutien scolaire milieu ordinaire ou médico-éducatif Patients sans séquelles immédiates (score 5) « patient à risque de trouble adaptatif ? » : suivi par le médecin traitant Chez lenfant (Grimwood et al., Pediatrics 1995 ; Berg et al., Eur J Pediatr, 2002). Risque de troubles dapprentissage : 14 à 18 % vs 5 à 11 % chez les contrôles. => Suivi de la scolarité : 5 ans post méningite et > 8 ans dâge pour les plus jeunes. Suivi à plus long terme : quels patients ? Chez ladulte (Schmidt et al., Brain 2006; Van de Beek et al., J Infect Disease 2002). Risque cognitif (pneumocoque 27 % vs 4 % contrôles) : Troubles raisonnement visuospatial, mémoire de travail, fonctions exécutives, vitesse de traitement. Mais impact social et psychologique des troubles cognitifs controversé => Apprécier la plainte du patient : problème émotionnel, physique, qualité de vie.

10 10 Conclusions / Perspectives I- Recueil à ladmission de facteurs pronostiques cliniques et biologiques => Détermination de groupes à risque de séquelles neurologiques/auditives ? III- Evaluation clinique systématique à un mois et à un an = par le médecin hospitalier (réanimateur, pédiatre, neurologue…) II- Score clinique à la sortie de lhôpital = échelle standardisée dévolution GOS (Glasgow Outcome Scale) V- Suivi à long terme des patients sans séquelles apparentes = Jusquà 5 ans post méningite OU > 8 ans dâge pour les plus jeunes => Par le médecin traitant IV- importance de la surveillance auditive précoce et prolongée = un tiers des enfants atteints de méningite à pneumocoque ++


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