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Les principes et règles de préparation, réalisation et surveillance des soins, actes et activités autorisés par la législation U.E.4.4.S2: thérapeutiques.

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1 Les principes et règles de préparation, réalisation et surveillance des soins, actes et activités autorisés par la législation U.E.4.4.S2: thérapeutiques et contribution au diagnostic médical S.FIEVET

2 Cadre juridique La préparation de ladministration et ladministration des médicaments entrent dans le domaine dactivité de la profession dinfirmier. La reconstitution et ladministration du médicament sont réalisées au vu dune prescription médicale, ou le cas échéant, dun protocole écrit, daté et signé, en cas durgence. Linfirmier est habilité à accomplir la plupart des injections et des perfusions.

3 Cependant des règles particulières sappliquent pour certains actes ou produits: -la 1ere injection ou la 1ere perfusion dans un cathéter veineux central doit être effectuée par un médecin -les injections et les perfusions des produits dorigine humaine(ex: transfusion) peuvent être effectuées par un infirmier si un médecin peut intervenir à tout moment -seuls les infirmiers anesthésistes sont habilités à participer à lapplication des technique danesthésie générale et loco-régionale à condition quun médecin puisse intervenir à tout moment

4 Le rôle propre La notion de rôle propre renvoie à la notion de compétence même de l'infirmier. Les soins infirmiers relevant du rôle propre de l'infirmier sont définis aux articles à du code de santé publique (CSP). Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier a l'obligation, après avoir évalué les besoins du malade et posé un diagnostic infirmier, de prendre l'initiative de ces soins, d'en organiser la mise en œuvre, d'encadrer et de contrôler les aides-soignants et auxiliaires de puériculture dont ils peuvent solliciter la collaboration après s'être assurés de leur compétence du fait de leur formation (la notion de collaboration infirmier, aide-soignant fait l'objet d'une étude détaillée accessible sur le site). Dans le cadre du rôle propre de l'infirmier, trois notions sont importantes : Il a compétence pour poser un diagnostic infirmier ; Il a l'initiative des soins relevant de son rôle propre ; Il gère les soins ; Il gère le dossier de soins infirmier.

5 Le diagnostic infirmier Le diagnostic infirmier est «l' énoncé d'un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé présents et potentiels, aux processus de vie d'une personne, d'une famille ou d'une collectivité. Ils servent de base pour choisir les interventions de soins visant l'atteinte de résultats dont l'infirmier est responsable» définition de l'association nord-américaine des diagnostics infirmiers et inscrite dans la réglementation française. A la différence du diagnostic médical, dont le but est un examen clinique de la personne afin de poser un diagnostic médical puis la description de la pathologie en vue d'une prescription médicale, la démarche du diagnostic infirmier est de s'intéresser avant tout au patient et notamment à son comportement quant aux symptômes et la maladie. Le diagnostic infirmier s'effectue dès le début de la prise en charge du patient. Ce diagnostic permet de mettre en avant les besoins du malade. Dès lors, l'infirmier doit prodiguer des soins infirmiers relevant de son rôle propre : «... Dans ce cadre, l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaire conformément aux dispositions de l'article 5... » Article R CSP).

6 Initiative des soins A la différence des soins sur prescriptions médicales où l'infirmier prodigue des soins au patient conformément à la prescription, dans le cadre de son rôle propre, il lui appartient après évaluation des besoins du patient de prendre les dispositions qui s'imposent. Si l'infirmier ne prend pas l'initiative de ces soins et qu'il en résulte un dommage pour le malade, il est susceptible d'en répondre et de voir sa responsabilité engagée. Ainsi relèvent du rôle propre de l'infirmier la prévention et les soins des escarres. Il appartient à l'infirmier de prendre les précautions qui s'imposent puisque ces soins relèvent de son rôle propre. Si des complications surviennent et que la preuve peut être apportée qu'aucune prévention n'a été mise en œuvre par l'infirmier, il y a alors une négligence de sa part qui constitue une faute professionnelle en raison d'un défaut de soins. Ainsi, il a été jugé que " le licenciement d'un IDE est légitime dès lors qu'on peut considérer comme faute professionnelle, [...] le défaut de retournement d'un paraplégique même si cette tâche n'est pas précisée dans le cahier de consigne, mais relevait de sa responsabilité " (Cour d'Appel de Rouen, Chambre sociale, 15 avril 1993). L'infirmier ne peut soutenir qu'il ne l'a pas fait au motif que le médecin ne l'avait pas précisé. En effet, il s'agit d'un geste qui relève de son rôle propre, il a l'initiative de gérer en dehors de toutes les consignes du médecin.

7 La notion d'initiative des soins nous renvoie aux articles R et R du décret : « L'exercice de la profession d'infirmier comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation des soins infirmiers et leur évaluation. Les soins préventifs, curatifs, palliatifs intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils ont pour objet dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ces composantes physiologiques, psychologiques, économique, sociale et culturelle. » Gestion des soins relevant du rôle propre Il appartient à l'infirmier d'organiser et d'assurer la mise en œuvre des actions de soins appropriés relevant de son rôle propre défini à l'article 5 du décret. Il se doit d'organiser, de gérer les soins. Comme le terme le mentionne « Rôle propre » signifie que l'infirmier ne doit pas attendre de directives. Quand l'infirmier pose une perfusion, il lui appartient d'en assurer la surveillance. C'est la raison pour laquelle une surveillance attentive de l'évolution de l'état du patient est essentielle.

8 Caractéristiques des soins relevant du rôle propre de l'infirmier Ils excluent toute utilisation de soins médicaux, sauf par voie externe comme les soins d'escarres, soins cutanés préopératoires. Ils ne sont jamais agressifs dans le sens ou aucun de ces soins ne nécessite : – un transpercement de la peau (sauf prélèvement de sang pour dépistage à lecture instantanée de la glycémie), – l'introduction initiale d'une sonde dans un conduit naturel. L'infirmier peut en revanche de sa propre initiative administrer une alimentation par sonde gastrique, changer une sonde vésicale mais la pose ne peut s'effectuer que sur prescription médicale ( article R du décret

9 La surveillance des soins Le décret prévoit dans son article R une liste de situations où la surveillance relève du rôle propre de l'infirmier. Chaque infirmier a sous sa responsabilité la surveillance des malades placés dans son service. Dès lors, toute négligence peut constituer une faute et engager la responsabilité pénale ou disciplinaire de l'infirmier. La surveillance se définit comme un examen attentif du patient afin de déceler tout signe potentiellement révélateur d'une anomalie de son état de santé. L'observation peut porter sur l'état de conscience du patient, son comportement, son évolution et tous signes cliniques. L'intérêt de cette surveillance est de déceler toute anomalie et d'identifier les besoins du malade afin de mettre en œuvre les actions appropriées dans l'intérêt du patient, à savoir : contacter le médecin si l'infirmier estime que le traitement ne relève pas de sa compétence ou agir directement pour éviter toute conséquence dommageable pour le patient. La surveillance du patient a ainsi pour finalité de suivre l'évolution de l'état du patient et prévenir tout risque d'aggravation. En cas d'aggravation, l'infirmier informe le médecin pour qu'il prenne les mesures appropriées. En effet, la surveillance des soins signifie de vérifier le suivi, l'évolution des gestes effectués, tel que le bon débit d'une perfusion, par exemple. Le cas le plus fréquent de dommage résultant d'un défaut de surveillance des soins est la nécrose survenant suite à l'écoulement hors de la veine d'un liquide caustique. Nécrose survenant suite à l'écoulement hors de la veine d'un liquide caustique par défaut de surveillance de la perfusion. Étranglement d'un nourrisson par les courroies qui le maintenaient

10 Gestion du dossier de soins infirmier Définition du dossier de soins infirmiers Le dossier de soins infirmiers est défini comme « un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin » ( Journal de médecine légale ). La réalisation du dossier de soins relève du rôle propre de l'infirmier conformément aux dispositions de l'article R CSP : « Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. »

11 Intérêt du dossier de soins infirmiers La création d'un dossier de soins infirmiers répond au souci de l'équipe soignante de disposer d'un outil de travail unique permettant de : Donner des soins adaptés aux besoins du patient et d'assurer la continuité des soins ; Répondre de façon complète aux questions des médecins ; Disposer pour tous les acteurs de soins, d'informations écrites, complètes, fiables. Le dossier de soins infirmiers constitue un document de référence synthétisant toutes les données en soins infirmiers durant toute l'hospitalisation d'un patient. Il permet, par une gestion rigoureuse, d'assurer une coordination des soins favorisant ainsi l'efficacité et la qualité des soins. Sur le plan juridique, il constitue une preuve des soins apportés. C'est la raison pour laquelle, toute personne intervenant auprès du malade doit faire figurer clairement ses observations, les gestes pratiqués. Il est vivement conseillé d'éviter des initiales et d'inscrire le nom et prénom en entier pour l'identification sur le dossier. Il est important également de préciser le jour et l'heure de la retranscription sur le dossier. Il est la pièce essentielle pour l'expert et magistrats pour déterminer les conditions, organisation des soins. Il permet de reconstituer la chronologie des soins, de la prise en charge du patient. Le dossier de soins infirmier n'est pas un ennemi, bien au contraire. Une gestion rigoureuse du dossier de soins infirmier est un début de preuve d'une prise en charge organisée et respectueuse des règles de la profession.

12 Contenu du dossier de soins Le dossier de soins est rédigé par toutes les personnes appartenant à l'équipe chargée de prodiguer des soins au patient. Il comporte les documents suivants : Fiche d'identification du patient : elle permet de mieux situer le patient dans son environnement familial et social. Fiche de connaissance du patient sur le plan médical, relationnel et physique. Elle permet d'établir un bilan infirmier complet. Fiche processus de soins qui décrit les actions des infirmiers relevant du rôle propre de l'infirmier. Elle permet aussi d'évaluer l'efficacité du traitement. Fiche d'ordonnances médicales : cette fiche fait partie intégrante du dossier médical, mais elle est inclus dans le dossier de soins du patient durant son hospitalisation afin de permettre à l'infirmier d'assurer l'exécution des soins. Fiche d'observations de l'équipe soignante : elle retrace l'ensemble des informations relatives aux soins donnés durant l'hospitalisation du patient.

13 Recommandations et suivi du dossier de soins infirmiers Le ministère de la Santé a publié un rapport relatif aux «soins infirmiers : normes de qualité » année 2000, un second rapport a été réactualisé en 2001 (Le rapport 2001est disponible sur à l'adresse suivante : Parmi les sujets traités, une partie était consacrée au dossier de soins infirmiers et faisait les propositions suivantes : L'infirmier dispose pour chaque patient soigné d'un dossier de soins infirmiers, partie intégrant du dossier du patient ; L'infirmier dispose d'un guide d'utilisation du dossier de soins infirmier ; Le service de soins est organisé de façon à garantir la protection de l'accès aux informations contenues dans le dossier de soins infirmiers ;

14 L'infirmier après chaque intervention Note, date et signe les résultats des soins infirmiers prodigués à la personne soignée ; Note, date et signe ses observations sur l'évolution de l'état de la personne soignée et toutes informations recueillies pouvant être utiles pour sa prise en charge globale ; L'infirmier, tout au long du séjour de la personne soignée Renseigne le dossier de soins infirmiers, veille à l'exactitude et au respect de la confidentialité des informations notées, par les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les aides médico-psychologiques et les stagiaires du service infirmier ; Exige que toutes les prescriptions médicales soient notées, datées et signées par les médecins prescripteurs dans le dossier de soins infirmiers. Il s'assure également que toutes informations et observations écrites soient datées et signées ; Assume ses responsabilités liées aux règles de gestion et de confidentialité du dossier du patient ; Participe à l'évaluation du dossier du patient et concourt à son amélioration. L'infirmier, lors de la sortie de la personne soignée, établit par écrit une synthèse de la prise en charge infirmier du patient et renseigne la fiche de liaison infirmier.

15 LEGISLATION

16 Actes professionnels infirmiers

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22 Larticle R défini les gestes que linfirmier titulaire du diplôme détat de bloc opératoire est habilité à effectuer. Les dispositions de cet article nont pas été modifiées par la nouvelle codification. On peut, cependant, regretter que la même ambiguïté persiste dans lintitulé des gestes réalisés par les infirmiers de bloc opératoire. En effet, les gestes énumérés à larticle R sont-ils réservés aux seuls infirmiers diplômés pour le bloc opératoire ou en labsence dinfirmiers spécialisés tout infirmier diplômé est habilité à réaliser les gestes définis ?

23 les gestes définis par larticle R du CSP sont de la compétence exclusive des infirmiers. En effet, toute autre personne na pas la compétence de réaliser les gestes suivants : Article R « L'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou en cours de formation préparant à ce diplôme, exerce en priorité les activités suivantes : Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire ; Elaboration et mise en oeuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et secteurs associés ; Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d'intervention ; Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés ; Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés. En per-opératoire, l'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme exerce les activités de circulant, d'instrumentiste et d'aide opératoire en présence de l'opérateur. Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et thérapeutique dans les secteurs de stérilisation du matériel médico-chirurgical et dans les services d'hygiène hospitalière »

24 CIRCUIT DU MEDICAMENT Préparation de thérapeutiques Médicales

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32 La réalisation des activités prescrites par les infirmiers La vaccination anti grippale

33 1. Législation La vaccination fait partie des actes infirmiers à deux titres. Elle est tout dabord prévue dans le cadre du rôle sur prescription au sein de larticle R du code de la santé publique : L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : 1° Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de l'article R , instillations et pulvérisations ; 2° Scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques Cet article a encore été renforcé par le Décret n° du 29 août art. 1 qui crée larticle R : L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer l'injection du vaccin antigrippal, à l'exception de la première injection, dans les conditions définies à l'article R et conformément au résumé des caractéristiques du produit annexé à l'autorisation de mise sur le marché du vaccin injecté, sur certaines personnes dont les conditions d'âge et les pathologies dont elles peuvent souffrir sont précisées par arrêté du ministre chargé de la santé.Décret n° du 29 août art. 1 l'article R

34 En outre, concernant le contexte actuel, les infirmiers auront un rôle important dans la campagne de vaccination qui sannonce concernant la grippe A. Ils feront partie des équipes constituées pour atteindre lobjectif de 30 injections par heure par agent vaccinateur. Il est donc particulièrement important pour la profession de connaître les tenants et les aboutissants dune injection vaccinale. En France, trois vaccins sont obligatoires. Ils doivent être injectés dans la petite enfance avant lâge de 18 mois. Ce sont les vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Il est à noter quil est parfois difficile dobtenir un vaccin qui couvre ces trois maladies. Il est plus fréquent aujourdhui de trouver cette couverture au sein de vaccins non obligatoires. Par exemple on les retrouve au sein dun vaccin pentavalent qui sera également efficace contre la coqueluche et lHaemophilus influenzae B. Les vaccins obligatoires sont remboursés par la sécurité sociale. Les refuser expose les contrevenants à des sanctions pénales ou administratives, au retrait de lautorité parentale, à une déscolarisation, au renvoi dune administration, à une amende ou à une peine privative de libertéIls feront partie des équipes constituées pour atteindre lobjectif de 30 injections par heure par agent vaccinateur.

35 2. Quest ce quun vaccin ? Cest un procédé qui consiste à injecter un agent dans un organisme vivant, afin de provoquer une réaction immunitaire de la part de lhôte. Cette réaction immunitaire à un antigène (Ag) va produire des anticorps (Ac) spécifiques à ce dernier. Il se développera en parallèle une mise en mémoire de cet antigène afin que lors dune exposition vraie, la réaction de défense soit immédiate et rapide. Il sagit de limmunité acquise. Les vaccins sont destinés à combattre des virus, des bactéries ou les toxines qui peuvent en être issues. Le développement dun vaccin se fera donc à partir de ces éléments qui devront être identifiés par le système immunitaire. Cependant, il ne sagit pas dinoculer la maladie pour que le sujet soit ensuite vacciné (une fois la maladie contractée et si le patient y survit, on peut considérer quil est vacciné, puisque son corps a combattu avec succès lagent infectieux). Un vaccin doit être développé dans un souci dinnocuité et defficacité afin que la balance soit bien plus favorable aux bénéfices quaux risques induits

36 La production danticorps spécifiques se réduit avec le temps, dans un délai variable. qui explique que les vaccins nécessitent des injections de rappel à intervalles différentes. On peut dans certains cas effectuer au préalable une mesure des ces Anti corps afin de déterminer si une injection de rappel est nécessaire. Cest le cas notamment pour lhépatite B, vaccin bien connu des infirmiers, puisque obligatoire pour tous les soignants. Les vaccins sont très souvent injectés, mais il existe également des formes orales

37 La vaccination est généralement à but préventif. Les défenses naturelles sont stimulées pour prévenir lapparition de la maladie. Ainsi, il existe en France, un certain nombre de vaccinations obligatoires. Cela relève dune politique de santé publique qui vise à protéger le plus grand nombre contre lapparition et la diffusion dune maladie dont lincidence va baisser ou même être éradiquée (cela va dépendre du réservoir de la maladie. La poliomyélite par exemple est considérée comme éradiquée, alors que le tétanos ne le sera jamais. La vaccination thérapeutique consiste à administrer un vaccin pour stimuler les défenses dun patient déjà atteint. Les anticorps seront ainsi plus nombreux et plus efficaces dans la lutte contre la maladie. Chez un sujet mordu par un animal suspect de rage par exemple, on injectera le vaccin ainsi que des immunoglobulines anti rabiques. Limmunisation est ainsi passive (le vaccin) et active (les Ig). On peut également retrouver ce genre de conduite à tenir chez les victimes accidentées dont statut de vaccination anti-tétanique est inconnu. On administre le vaccin et les Ig antitétaniques

38 3. Les différents types de vaccins Il existe trois grands types de vaccins. Les vaccins atténués, les vaccins inactivés et ceux issus du génie génétique Les vaccins atténués Ils sont fabriqués à partir de virus ou bactéries que lon a fait muter afin quils perdent leur caractère pathogène. Ils doivent cependant garder leur caractère antigénique. La réponse immunitaire induite étant conservée, la mutation s'obtient en multipliant artificiellement lagent pathogène. Au fil des multiplications, la mutation évolue vers des souches incapables de développer réellement la maladie. Ces vaccins sont réputés dun niveau de protection plus efficace dans temps, mais posent des problèmes de conservation.

39 3.2. Les vaccins inactivés (ou tués) Il sagit ici de produire un très grand nombre de virus ou bactéries qui seront ensuite neutralisés chimiquement ou par la chaleur. Le vaccin contre la coqueluche par exemple est préparé en inactivant une suspension de germes entiers par la chaleur et le formol. La souche ainsi inoculée sera inoffensive, mais le corps provoquera tout de même une réaction et des Ac spécifiques. Pour produire ces vaccins en grande quantité, les scientifiques ont déterminé des « lignées cellulaires ». Les cellules sont issues des divers animaux et se divisent à linfini. Chaque souche possède ainsi sa lignée cellulaire la plus efficace. Le virus de la grippe par exemple se développe très bien à partir de lignées cellulaires de fœtus de poulet. Il est également possible dinactiver non pas un virus ou une bactérie, mais les toxines responsables des symptômes de la maladie. Cest le cas du tétanos et de la diphtérie qui sont tous deux produits de cette façon. Ce procédé fabrique une anatoxine qui sera injectée aux fins de vaccination.

40 3.3. Les vaccins issus du génie génétique Dans ce cas, ce sont les caractères virulents de la maladie qui sont inactivés par génie génétique. Le mutant ainsi créé sera non pathogène pour lhomme. Il suffit ensuite de multiplier ce mutant en grandes quantités pour la production de masse. Une autre méthode de génétique consiste non plus à retirer le caractère virulent du germe entier, mais à ne conserver que la partie « antigénique » de ce dernier.

41 Le vaccin de la grippe possède un statut un peu particulier. Dans la mesure où le virus évolue dune année sur lautre, il faut que le vaccin lui même suive cette évolution pour être efficace. Les souches qui composent le vaccin saisonnier de la grippe sont choisies en fonction des informations fournies par des centres référents répartis dans le monde. Quatre centres de lOMS centralisent ces informations, et en fonction de leurs données recommandent ladaptation ou non du vaccin anti grippal usuel. Ces recommandations sont effectuées en février pour lhémisphère nord et en septembre pour lhémisphère sud. Il faut cependant garder à l'esprit que l'efficacité du vaccin de la grippe n'est pas certaine. Son taux d'efficacité varie de 70 à 90% en fonction des années. Il suffit en effet d'être contaminé par une souche non incluse dans le vaccin saisonnier pour être tout de même atteint de grippe.

42 Le vaccin contre la grippe A est un vaccin de type inactivé. Il est développé majoritairement avec un adjuvant. Le rôle de ladjuvant est de maximiser la réponse immunitaire et ainsi daméliorer les effets du vaccin avec une moindre quantité dantigènes. Il sagit en loccurrence du squalène. Des vaccins dépourvus dadjuvants ont été demandés afin de prévenir un maximum deffets secondaires chez les personnes qui seront considérées à risque. Le vaccin contre la grippe A nest pas obligatoire.

43 le Décret n° du 29 août art. 1 qui crée larticle R : L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer l'injection du vaccin antigrippal, à l'exception de la première injection, dans les conditions définies à l'article R et conformément au résumé des caractéristiques du produit annexé à l'autorisation de mise sur le marché du vaccin injecté, sur certaines personnes dont les conditions d'âge et les pathologies dont elles peuvent souffrir sont précisées par arrêté du ministre chargé de la santé. En outre, concernant le contexte actuel, les infirmiers auront un rôle important dans la campagne de vaccination qui sannonce concernant la grippe A. Ils feront partie des équipes constituées pour atteindre lobjectif de 30 injections par heure par agent vaccinateur. Il est donc utile aujourd'hui de s'intéresser aux conditions pratiques d'administration de ces vaccins. Elles sont sujettes aux règles qui concernent trois types d'injections médicamenteuses ; Les injections intramusculaires, sous cutanées (superficielles et profondes) et intradermiques.l'article R

44 Généralités Ladministration dun vaccin seffectue le plus souvent par voie sous cutanée profonde et/ou intra musculaire. Les voies orales et même nasales (pulvérisation) existent pour certains vaccins, mais sont peu communes. La voie intra dermique tend à se développer, et serait prometteuse pour stimuler de façon efficace le système immunitaire. Cette couche de peau est grandement pourvue de cellules immunitaires, elle stimule donc de façon efficace la réponse immunitaire. Les vaccins sont souvent présentés sous forme de kits prêts à l'emploi. Lyophilisat et solution à reconstituer, ou seringue pré remplie. Dans ce dernier cas, la seringue n'est pas totalement remplie. Cette bulle d'air ne doit pas être purgée. Elle est utile pour administrer la totalité de la dose prévue au patient. Elle doit donc toujours se trouver du côté du piston, de manière à purger l'aiguille en fin d'injection

45 Les précautions usuelles de ces voies dadministration sont toujours à respecter. Vérification de lidentité du patient, allergies éventuelles, vérification du site d'injection à la recherche de contre indications (érythème, infection localisée, tatouage). Vérifier également les antécédents du patient et le traitement médicamenteux en cours. La prise d'anticoagulants ou l'existence d'une pathologie affectant la coagulation, nécessite un avis médical éclairé avant la réalisation de l'acte en raison d'un risque accru d'hématome. Il faut apporter un soin particulier à la recherche dune pathologie infectieuse en cours. La présence de fièvre, dun diabète non stabilisé, dune maladie évolutive chronique doit motiver un avis médical avant toute injection. Les vaccins vivants atténués sont contre indiqués en cours de grossesse, en cas de déficit immunitaire (induit ou acquis sous immunosuppresseurs par exemple) ou au décours de maladies malignes. Certains vaccins ont des contre indications spécifiques. Une hyper- réaction à une primo injection contre indique de facto les rappels. Le vaccin de lhépatite B se soumet au principe de précaution et son ratio bénéfice-risque doit être évalué avec attention lorsque le patient présente des antécédents personnels ou familiaux de sclérose en plaques

46 En tout état de cause et comme pour nimporte quel médicament, linfirmier se réfère aux informations fournies avec le vaccin concerné. Les seringues sont généralement pré-remplies, et la préparation facilitée par des présentations prêtes à emploi. Les aiguilles sont donc adaptées aux sites dinjection prévus. Attention cependant à tenir compte de lâge du patient et de son état général. Le volume musculaire et la masse adipeuse pouvant amener à adapter le matériel en fonction du site dinjection

47 Les précautions d'hygiène standard s'appliquent. Lavage simple des mains (et/ou utilisation de produit hydro-alcoolique), port de gants, antisepsie simple du site de ponction. Les déchets sont éliminés selon le circuit classique : contenants rigides normalisés pour déchets piquants coupants tranchants en ce qui concerne les aiguilles, et sacs Déchets d'Activités de Soins à Risques Infectieux (DASRI). L'angle d'attaque varie selon le type d'injection à réaliser, mais également selon le site visé. Il est généralement de 90° pour les injections intramusculaires, 45° pour le plan sous cutané et entre 10 et 15° pour l'intradermique. La taille, le calibre et le biseau des aiguilles doit également être adapté au type d'injection. Pour les injections intramusculaire et sous cutanées le biseau doit être long. Il doit être court pour les injections intradermiques. La taille de l'aiguille en longueur doit être adaptée en fonction de la morphologie du patient. En se référant au tableau ci-dessous, il faudra par exemple choisir l'aiguille la plus longue pour une personne corpulente.

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