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Yvan Campbell Philippe de Passillé Jeudi 26 mars 2009. Société de lassurance automobile du Québec Longueuil, Qc.

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1 Yvan Campbell Philippe de Passillé Jeudi 26 mars Société de lassurance automobile du Québec Longueuil, Qc.

2 Détails des références au : Résumé de la conférence, documentation et liens supplémentaires au : Philippe de Passillé Courriel: Yvan Campbell Courriel: De Passillé, P. Campbell, Y. (2009). Bouger pour vaincre la douleur, version formation pour professionnels. Longueuil,Qc, Canada. 26 mars 2009.

3 Objectifs de la formation Fondements du phénomène de la douleur chronique. Présentation du modèle de lapproche active en réadaptation au travail (1). (1) Lapproche «active» est une approche biopsychosociale et écosystémique qui met lutilisation de lexercice en avant plan des stratégies de réadaptation.

4 13 h Blessure. Yvan. 2.0 Guérison. Yvan. 3.0 Douleur nociceptive. Yvan 4.0 Douleur neuropathique et modèle dintervention. Yvan 14 h 15 pause 14 h La phase 3 du modèle : le retour au travail dans un contexte dinterdisciplinarité. Philippe. 6.0 Lergophobie et autres obstacles au retour au travail. Philippe. 7.0 Questions et discussion 16 h 00 Fin de la présentation Plan

5 1.11) Les niveaux dorganisation des systèmes fonctionnels humains cellule tissus système système musculosquelettique

6 1.12) La blessure est un dommage subi par des cellules. Entorse : dommage au ligament Claquage : dommage au muscle Traumatique

7 1.3) La blessure est un dommage subi par des cellules. Tendinite : inflammation du tendon, Tendinose : dégénérescence du tendon Surcharge

8 1.4) La blessure est un dommage subi par des cellules. Arthrite : maladie inflammatoire de larticulation Arthrose : dégénérescence du cartilage Dégénérescence Hernie discale : conséquence finale de la dégénérescence du disque intervertébral

9 2.0) La guérison Auto-réparation des structures cellulaires par lorganisme.

10 Quebec task force on whiplash associated disorder. (1995) Spine 20(85). Frémont, P., Côté, C. (2001) Les blessures musculaires: prévention, traitement et réadaptation. Le clinicien, octobre ) Phase de la guérison

11 2.2) Modulation du temps de guérison des tissus mous. Étirement musculaire : 1-6 sem. Entorse (ligament) : 1-12 sem. Tendon : 1-16 sem. Le temps de guérison est relativement standard pour les blessures dimportance semblable. Quebec task force on whiplash associated disorder. (1995) Spine 20(85). Frémont, P., Côté, C. (2001) Les blessures musculaires: prévention, traitement et réadaptation. Le clinicien, octobre 2001.

12 La hernie discale guérie.

13 Régression de + de 90% en 9 mois Les hernies volumineuses et migrées régressent ou disparaissent plus souvent que les protrusions ou les petites hernies sous ligamentaires

14 Régression en 1.5 ans Les hernies volumineuses et migrées régressent ou disparaissent plus souvent que les protrusions ou les petites hernies sous ligamentaires

15 3.0) La douleur nociceptive (aiguë) Système dalarme du corps qui avertit que quelque chose menace lintégrité de lorganisme. Liée à la lésion. Mécanisme essentielle à la survie de lhumain. Mécanisme dapprentissage.

16 cerveau MOELLE ÉPINIÈRE 3.1) La douleur est gérée par le système nerveux.

17 3.1.1) Rôle du système nerveux

18 3.2) 5 étapes Transduction Transmission Modulation Réaction (mécanique, physiologique, émotive, encodage mnémonique). Réaction de lenvironnement

19 3.2.1) La transduction, première étape Stimulus thermique, mécanique ou chimique converti en signal nerveux.

20 ) Les nocicepteurs «Première» douleur : fibres A «deuxième» douleur : fibres C

21 3.2.2) La transmission, deuxième étape Relais vers le cerveau.

22 3.2.2) La transmission, deuxième étape Relais vers le cerveau.

23 3.2.3) La modulation, troisième étape Variation du signal nociceptif à partir du système nerveux central (entrée dans la moelle). Ce processus est spécifique au sujet et cest ce qui fait que la douleur est une expérience personnelle.

24 ) La théorie du portillon (Melzack & Wall, 1965) Le recrutement sélectif des afférences non nociceptives (Aαβ) inhibe les afférences nociceptives (A et C) par le recrutement dinterneurones inhibiteurs dans la substance gélatineuse des cornes postérieurs de la moelle. (Marchand, 1998)

25 ) Contrôle inhibiteur descendant Neurotransmetteurs impliqués: - sérotonine - noradrénaline - morphines endogènes: - enképhalines - -endorphines - dynorphines Marchand, S. (1998)

26 Les neurones de la substance grise péri-aquéducale (SGPA) se projettent aux neurones du raphé (NRM). Les neurones du raphé sont sérotoninergiques. Ils se projettent dans la corne dorsale de la moelle épinière, connectent sur des interneurones opioides qui eux inhibent les neurones spino-thalamiques porteurs du signal nociceptif.

27 ) Centres supérieurs du SNC À partir du tronc cérébral et du thalamus, les afférences nociceptives établissent des liens, directs et indirects, vers des régions cérébrales comme le système limbique et le cortex frontal. Ces régions sont associées étroitement à la mémoire et aux émotions. Avec plusieurs autres structures cérébrales, elles affectent la perception de la douleur. Marchand, S. (1998)

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30 3.2.3 La modulation

31 ) Réaction mécanique

32 ) Réaction physiologique Sudation Augmentation de la Fc et de la TA Augmentation de la ventilation Sécrétion de cathécholamines

33 ) Réaction émotive Peur Colère Agressivité Autres ?

34 ) Encodage mnémonique

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36 Dans certain cas, la trace mnémonique (le souvenir), lémotion et leffet physiologique sont associés, voire «soudés» ! Plus tard, le rappel de cette trace mnémonique peut enclencher lémotion et leffet physiologique associés. Accident dauto – peur de mourir – effets physiologiques ) Encodage mnémonique

37 Les comportements et les attitudes de lentourage (incluant les intervenants) influencent les comportements de lindividu souffrant et modulent sa douleur ) Réaction de lenvironnement humain

38 Même les comportements et les attitudes des intervenants modulent la douleur ! 3.2.5) Réaction de lenvironnement humain

39 4.0) Douleur neuropathique (chronique, persistante) La douleur devient neuropatique lorsque celle-ci perd sa fonction de signal dalarme. Elle est de moins en moins liée à la lésion dorigine. Elle est de plus en plus liée aux conséquence de la lésion dorigine. Elle résulte du dysfonctionnement du SNC.

40 4.1) Caractère évolutif (pas seulement persistante) de la douleur neuropathique

41 Elle est de moins en moins liée à la lésion dorigine. Après un certain, il ny plus de lésion … mais la douleur augmente avec le temps. 4.1) Caractère évolutif (et non persistante) de la douleur neuropathique

42 Boulanger, A. et coll. (2008) Algorithme de traitement de la douleur neuropathique. Recommandations d'un forum québécois sur la douleur neuropathique (I et II).MedActuel, Vol. 8, # 12 et 13. Marchand, S. (2008) Neurophysiologie du développement et du traitement de la douleur. Le patient. Vol. 1, no 5. Merskey, H. Bogduc, N. (1994) Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2e ed. IASP press, Saffon, N. (2007) Physiopathologie de la douleur, Équipe Résonance.

43 4.2) Causes douleur neuropathique Altération progressive des mécanismes de modulation physiologiques régissant la douleur, et réactions psychologiques propices à la production dun réponse douloureuse amplifiée.

44 ) Exemple #1 : la sensibilisation centrale Campbell, Y. (2006). Notes de cours: mécanique articulaire, dos et posture, KIN Université de Montréal, département de kinésiologie..

45 Bombardement nociceptif de haute intensité et/ou de haute intensité ) Un exemple : la sensibilisation centrale

46 Campbell, Y. (2006). Notes de cours: mécanique articulaire, dos et posture, KIN Université de Montréal, département de kinésiologie ) Un exemple : la sensibilisation centrale

47 Les décharges répétitives et prolongées vers les neurones afférents primaires augmentent progressivement les décharges des neurones dans la corne supérieure, qui peuvent aussi devenir autonomes. Ce phénomène de « transformation » dans la corne supérieure est une cause majeure de sensibilisation centrale et se fait au moyen de la libération de neurotransmetteurs excitateurs, dont le glutamate. À son tour, le glutamate agit sur divers récepteurs dans la corne supérieure, dont le récepteur NMDA (N-méthyl- D-aspartate), pour créer une sensibilisation centrale ) La sensibilisation centrale.

48 ) Conséquence clinique: potentialisation

49 ) Exemple #2 : diminution activités motrices et effet sur le mécanisme du portillon

50 4.2.2) Mécanismes psychosociaux Processus psychologiqes Processus sociaux ProcessusphysiologiquesProcessusphysiologiques

51 4.2.2) Mécanismes psychosociaux o kinésiophobie o ergophobie (De Passillé) o pensée catastrophique o hypervigilance o gains primaires, secondaires, tertiaires o sédentarisation

52 ) Le catastrophisme Le catastrophisme est la tendance à interpréter dune façon excessivement dramatique les sensations corporelles, incluant la douleur. Selon certains auteurs (Picavet & Vlaeyen, 2002), le catastrophisme serait un précurseur de la kinésiophobie et de lhypervigilance. Un haut niveau de catastrophisme est donc un obstacle à la réadaptation et commande une intervention de rassurance et déducation. (Sullivan, MJL, Bishop, SR, Pivik, J. (1995) The pain catastrophizing scale: development and validation. Psychol. Assess. vol 7, )

53 Modèle dintervention en réadaptation au travail

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57 ) Éducation «La lutte contre la douleur exige lapaisement initial de la peur qui taraude un patient qui ne comprend pas la violence qui le mine.» Le Breton, D. (2006). Anthropologie de la douleur. Éditions Métailié, Paris, France.

58 ) Séances d'éducation en groupe et séances de «questions-réponses» individuelles.

59 Évitement des activités considérées comme pouvant provoquer ou augmenter la douleur, ou pouvant aggraver une lésion. Dans une série détudes cliniques, Vlaeyen et al. (1995a, 1995b) ont démontrés que la kinésiophobie était un meilleur prédicteur de lincapacité que les tests de capacités physique et les tests de sévérité de la douleur ) La Kinésiophobie

60 ) La Kinésiophobie

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62 ) Désensibilisation systématique par lexercice

63 ) Désensibilisation systématique après 20 jours

64 ) Lhypervigilance Lhypervigilance est une attention et une sensibilité démesurée aux sensations corporelles, qui souvent nourrit la pensée catastrophique des patients vivant lexpérience de la douleur (Picavet & Vlaeyen, 2002). ((McCracken LM., (1997). Attention to pain in person with chronic pain - a behavioral approach. Behavior Therapy, 28: )

65 ) Sédentarisation Le processus dévitement des activités physiques conduit à une sédentarisation progressive, avec toutes ses conséquences physiques, psychologiques et sociales.

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67 ) Programme d'augmentation de la locomotion journalière avec monitoring podométrique.

68 5.0) Phase 2, le réentraînement à leffort

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71 5.1) Entraînement des filières énergétiques Temps requis pour adaptations physio. Efficience de la régénération Objectif de lentraînement

72 Efficience cardiovasculaire Efficience régénération 5.1) Entraînement des filières énergétiques

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76 5.2) Qualités musculaires Augmentation de lendurance musculaire localisée, de la force musculaire maximale et de la puissance musculaire en induisant des adaptations physiologiques par lentraînement.

77 5.2.1) Adaptations physiologiques Adaptation physiologique: rehaussement fonctionnel des systèmes organiques en vue d'une meilleure réponse face à un stimulus (charge) inhabituel. Weineck, J., (1992). Biologie du sport. Vigot, Paris. Viru, A, (1995). Adaptation in sports training. CRC Press, Boca Raton, FL.

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79 5.3) Augmentation de la capacité physique et diminution de la douleur Pourquoi le déconditionnement physique augmente la douleur?

80 Composantes: 1) Il y a une relation proportionnelle entre lintensité de la douleur et leffort physique. Hypothèse de la relation entre leffort physique relatif et la douleur.

81 Relation entre la douleur estimée à l'aide d'une échelle visuelle analogue (VAS) de 0-10 cm et l'effort physique exprimé en vitesse sur tapis roulant pour une population de lombalgiques chroniques (n=17). Étude exploratoire pour l'élaboration d'un protolole d'évaluation sur tapis roulant pour lombalgiques : l'Indice de Douleur à l'Effort Physique (I.D.E.P.-2005).

82 Composantes: 1) Il y a une relation entre lintensité de la douleur et leffort physique. 2) La relation concerne leffort relatif. Hypothèse de la relation entre leffort physique et la douleur.

83 5.3) Exemple : avant la blessure

84 5.3) Douleur après 1 semaine de repos

85 5.3) Douleur après 8 semaines de repos

86 Si je me déconditionne, plus mon effort relatif pour une tâche donnée est grand, donc plus ma douleur est intense pour cette tâche spécifique. 5.3) Modèle expliquant les liens entre le déconditionnement, la douleur et lincapacité. condition physique effort relatif pour des tâches spécifiques intensité de la douleur

87 Laugmentation de leffort relatif requis pour chaque tâche a pour effet, par cumul, daugmenter le niveau de fatigue générale. condition physique effort relatif pour des tâches spécifiques intensité de la douleur fatigue générale cumul

88 La fatigue générale étant augmentée, elle affecte elle-même le niveau deffort relatif nécessaire pour chaque tâche spécifique, car leffort relatif requis pour une tâche est augmenté avec la fatigue condition physique effort relatif pour des tâches spécifiques intensité de la douleur fatigue générale

89 et augmente dautant plus lintensité de la douleur pour une même tâche physique. condition physique effort relatif pour des tâches spécifiques intensité de la douleur fatigue générale cumul

90 10 h h 00 Ceci explique en partie le phénomène, souvent observé en clinique, de l augmentation importante de la douleur en fin de journée pour chez les gens souffrant de douleurs chroniques. Effort physique relatif, fatigue et douleur

91 Laugmentation de lintensité de la douleur et laugmentation de la fatigue générale entraînent un comportement dévitement des tâches physiques.. condition physique effort relatif pour des tâches spécifiques intensité de la douleur fatigue générale cumul comportement dévitement des tâches physiques

92 condition physique effort relatif pour des tâches spécifiques intensité de la douleur fatigue générale comportement dévitement des tâches physiques cumul Modèle explicatif de la relation entre le déconditionnement physique et laugmentation de la douleur et de lincapacité.

93 Ajout de lhypothèse du lien entre leffort relatif et la douleur au modèle de la kinésiophobie

94 Lhypothèse semble cliniquement valide Relation entre la douleur estimée à l'aide d'une échelle visuelle analogue (VAS) de 0-10 cm et l'effort physique exprimé en vitesse sur tapis roulant pour une population de lombalgiques chroniques (n=9) avant et après un programme d'exercices. Étude exploratoire pour l'élaboration d'un protolole d'évaluation sur tapis roulant pour lombalgiques : l'Indice de Douleur à l'Effort Physique (I.D.E.P ).

95 Le fait de réaliser que la douleur diminue est probablement le renforcement le plus puissant à continuer un programme d'exercice pour un individu au prise avec de la douleur chronique. Le discours du type « il faudra apprendre à vivre avec votre douleur » très en vogue présentement est loin dêtre un renforcement pour nos clients …

96 «Il ny a quune douleur quil soit facile de supporter, cest la douleur des autres.» Leriche R. (1949). La chirurgie de la douleur. Paris. Masson. P. 28.

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98 5.4) Entraînement fonctionnel Fonction: activité exercée par un élément vivant. Activités de vie quotidienneActivités de travailActivités sportives

99 5.4) Entraînement fonctionnel Transfert: le niveau de transfert est le rapport entre les gains obtenus sur le plan de la fonction que l'on veut améliorer et les gains obtenus lors de l'exercice. Zatsiorsky, V.M. (1995) Science and Practice of strength training. Human Kinetics. Travail A.V.Q.

100 5.4) Entraînement fonctionnel Un entraînement fonctionnel est un entraînement qui offre un haut niveau de transfert pour la fonction que l on veut améliorer.

101 5.4.1) Enseignement postural

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103 5.5) Régulation de leffort en fonction de lintensité de la douleur : utilisation du point dinflexion de la douleur (P.i.)

104 5.5) Certaines personnes prolongent un effort jusquà un niveau très élevé de douleur …

105 5.5) produisant une potentialisation des mécanismes nociceptifs centraux …

106 5.5) et aggravant lincapacité pour la tâche.

107 5.5) La régulation optimale de leffort en fonction de lintensité de la douleur consiste à cesser lactivité au point dinflexion …

108 5.5) augmentant ainsi le temps dexécution de la tâche et diminuant progressivement lincapacité.

109 Modèle dintervention en réadaptation au travail

110 Les chances de retour au travail


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