La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU AMIENS

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU AMIENS"— Transcription de la présentation:

1 Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU AMIENS
Problème irrésolu dans prise en charge des TEV : l’insuffisance rénale du sujet âgé Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU AMIENS

2 Filtration glomérulaire et vieillissement
Evolution de la FG selon âge jusqu’à 30 ans stabilité 30 ↔ 50 ans  4 ml/mn par décennie 50 ↔ 75 ans  10 ml/mn par décennie > 75 ans décroissance lente Evolution discordante [créatinine]p  vs FG  Formule de Cockroft = (140 – âge) x poids x 0,85 si ♀ 0,814 x Creatinine µmol/l Facteurs de risque d’insuffisance rénale chronique Diabète NID Hypertension artérielle Mulder WJ Eur J Int Med 2001;12:86-97

3 Registre ESCORTE : fracture de hanche
France : Registre prospectif Inclusion 10-11/2002 – suivi : 6 mois N= 6860 Médiane âge : 82 ans FG  30 ml/min : 16% Rosencher N J Thromb Haemost 2005;3:

4 FG et risque IDM : Rotterdam study
Cohorte prospective : N= âge ≥ 55 ans Âge moyen = 70  9 ans ♀ 64% FG moyenne : 62  15 ml/mn IR modérée [60 à 90 ml/mn] : 52% Prévalence insuffisance rénale FG moyenne 1er quartile ml/mn 2ème quartile 57 ml/mn 3ème quartile 66 ml/mn 4ème quartile 80 ml/mn Brugts JJ Arch Intern Med 2005;165:

5 Pharmacocinétique : Enoxaparine et IRC (1)
Enoxaparine 40 mg/j pendant 4 jours N= groupes FG : > 80ml/mn ; 80 – 50 ml/mn ; 50 – 30 ml/mn ; < 30 ml/mn FG > 80 ml/mn versus FG < 30 ml/mn Clearance  39% p= 0,0001 AUC(0-24h) ↑ 65% p= 0,0001 T½ h  16h ↑ 29% Activité anti-Xa H0 : 0,04  0,14 UI/ml H4 : 0,41  0,56 UI/ml Exposition accrue Enoxaparine en cas d’insuffisance rénale sévère Sanderink GJ Thromb Res 2002;105:

6 Pharmacocinétique : Enoxaparine et IRC (2)
Enoxaparine 1 mg/kg/12h pour 3 doses : activité anti-Xa à H4 N= 18 FG > 30 ml/mn versus FG ≤ 30 ml/mn Activité anti-Xa 0,91 UI/ml p < 0,05 1,34 UI/ml Corrélation FG  activité anti-Xa Ajustement dose si FG ≤ 30 ml/mn Chow SL J Clin Pharmacol 2003;43:

7 Pharmacocinétique : Enoxaparine et IRC (3)
Enoxaparine 1,5 mg/kg 1x/jour  1 mg/kg 2x/jour activité anti-Xa à H4 J2 à J3 N= 233 Activité anti-Xa FG > 50 ml/mn versus FG ≤ 30 ml/mn n= n= 14 1,1 UI/ml [1 – 1,2] 1,5 mg/kg 1x/j 1,2 UI/ml [0,9 – 1,4] n = n= 22 1,1 UI/ml [1 – 1,4] 1 mg/kg 2x/j 1,3 UI/ml [1,15 – 1,4] Corrélation FG  activité anti-Xa  de 10 ml/mn  ↑ de 0,03 UI/ml Risque accumulation 2 injections / j versus 1 injection / j Bazinet A Thromb Res in press

8 Registre d’utilisation HBPM
Toulouse 03/99 registre prospectif 334 patients 72 ± 16 ans Enoxaparine 61% Hémorragies  FG < 20 ml/mn : RR= 2,8 [1,0 – 7,8] Hémorragies   FG de 10 ml/mn : RR= 1,34 [1,12 – 1,65] Cestac P Drug Saf 2003;26:

9 Syndromes coronaires aigus sans ↑ segment ST Enoxaparine et Insuffisance rénale (1)
Essais TIMI 11B et ESSENCE Analyse a posteriori Exclusion si FG < 30 ml/mn ou [créatinine]p  20 mg/l Inclusion de patients avec IRC : 143/ % FG moyenne = 25 ml/mn [8 – 30] Critères d’évaluation Décès, IDM, revascularisation urgente à 43 j Hémmorragies majeures Spinler SA Am Heart J 2003;146:33-41

10 Syndromes coronaires aigus sans ↑ segment ST Enoxaparine et Insuffisance rénale (2)
Essais TIMI 11B et ESSENCE Analyse a posteriori Hémorragies majeures Enoxaparine HNF population globale 1,3% 1,1% FG > 30 ml/mn 1,2% 1,0% FG ≤ 30 ml/mn 7,5% 5/67 5,8% 4/69 FG ≤ 30 ml/mn FG > 30 ml/mn Hémorragies majeures 6,6 % p< 0,0001 1,1% Insuffisance rénale  Risque hémorragique accru pour HBPM et HNF Spinler SA Am Heart J 2003;146:33-41

11 Syndromes coronaires aigus sans ↑ segment ST Enoxaparine et insuffisance rénale : Adaptation (1)
Patients typiquement exclus des essais TIMI 11B et ESSENCE pour FG < 30 ml/mn ou [créatinine]p  20 mg/l 111 patients âge : 66 ± 2 ans Protocole d’administration énoxaparine si FG ≤ 60 ml/mn Réduction empirique dose initiale + Ajustement activité anti-Xa après 3ème injection But : 0,5 ↔ 1 UI/ml Collet JP Int J Cardiol 2001;80:81-82

12 Syndromes coronaires aigus sans ↑ segment ST Enoxaparine et insuffisance rénale : Adaptation (2)
FG (Cockroft) Nb Dose Enoxaparine Activité anti-Xa < 30 ml/mn ,64 mg/kg/12h 0,95 ± 0,07 UI/ml 30 ↔ 60 ml/mn ,84 mg/kg/12h 0,95 ± 0,05 UI/ml > 60 ml/mn mg/kg/12h 1,01 ± 0,05 UI/ml Collet JP Int J Cardiol 2001;80:81-82 Mortalité 30j ↑  Activité anti-Xa  : < 0,5 UI/ml versus 0,5 ↔ 1 UI/ml Risque x 3 p = 0,004 Hémorragies majeures  Activité anti-Xa Montalescot Circulation 2004;110:

13 Tinzaparine curative chez sujet âgé (1)
Charles Foix Paris 09/99  08/00 Caractéristiques des 200 patients 44 ♂ 156 ♀ âge > 70 ans 85 ± 7 ans [70 – 102] FG > 20 ml/mn 51 ± 23 ml/mn [20 – 161] Indications AC/FA ou TEV Protocole Dose Tinzaparine 175 UI/kg 1x/j Durée : 19 ± 10 j [1 – 30] durée > 10j : 72 % Erreurs de dose  absence de pesée récente dose > 190 UI/kg/j 7% dose < 160 UI/kg/j 16,5% Pautas E Drug Saf 2002;25:

14 Tinzaparine curative chez sujet âgé (2)
Charles Foix Paris 09/99  08/00 Décès / % 1 lié au traitement anticoagulant Hémorragies majeures /200 1,5% 1 fatale 2 interactions avec antithrombotiques tinzaparine/warfarine + fluconazole tinzaparine/warfarine + aspirine Thrombopénie induite par HBPM 2/200 1% Activité anti-Xa hebdomadaire : aucune corrélation avec FG 5ème heure 0,8 ± 0,3 UI/ml modification de dose si aXa  1,4 UI/ml 26/200 13% Pautas E Drug Saf 2002;25:

15 Méta-analyse HBPM et IR sévère : risque hémorragique
12 études N= 4971 patients Hémorragies majeures Enoxaparine curative FG  30 ml/mn versus FG > 30 ml/mn 5% OR= 2,25 [1,2 – 4,3] 2,4% Dose curative standard Enoxaparine 8,3% OR= 3,9 [1,8 – 8,4] 2,4% activité anti-Xa :  (4h après injection) Dose curative ajustée empiriquement Enoxaparine 0,9% NS 1,9% activité anti-Xa : constante (4h après injection) Lim W Ann Intern Med 2006;144:

16 Matisse TVP-EP : efficacité et tolérance selon la fonction rénale du patient
Clairance < 50 ml/mn Clairance > 50 ml/mn Fondaparinux Héparines TVP et EP 19/353 17/356 63/1803 80/1815 n/N 5,4% 4,8 % 3,5 % 4,4 % Hémorragies majeures 10/352 10/353 16/1795 15/1802 2,8 % 0,9 % 0,8 % The Matisse investigators, N Engl J Med Büller, Ann Intern Med 2004

17 Approches HBPM et Insuffisance rénale
Remplacer HBPM par HNF risque hémorragique accru si IRC pour HNF et HBPM Réduire dose initiale HBPM (seule solution pour protocole à 1 injection/j) modèle de Collet pour syndromes coronaires aigus intervalle thérapeutique Axa 3ème dose : mortalité ↑ si < 0,5 UI aXa/ml risque hémorragique stable si 0,5 ↔ 1 UI aXa/ml Espacer les doses HBPM (1 injection/j au lieu 2 injections/j) Monitoring activité anti-Xa au pic d’activité : 3 à 5h après injection pour viser valeurs moyennes des essais excluant les patients avec IRC HBPM non interchangeables

18 Monitoring activité anti-Xa : obtention de valeurs proches des essais
HBPM curatives : 2 administrations de UI/kg/jour Daltéparine Fragmine® 0,6 ± 0,25 UI/ml Nadroparine Fraxiparine® 1,0 ± 0,2 UI/ml Enoxaparine Lovenox ® 1,2 ± 0,2 UI/ml HBPM curatives : 1 administration de UI/kg/jour Nadroparine Fraxodi® 1,3 ± 0,15 UI/ml Tinzaparine Innohep® 0,9 ± 0,15 UI/ml Boneu B STV 2003;15:


Télécharger ppt "Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU AMIENS"

Présentations similaires


Annonces Google