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1 PRISE EN CHARGE DE LA PATHOLOGIE VASCULAIRE DIABETIQUE PERIPHERIQUE Diabète = fréquence croissante: 2,5% de la population générale En 10 ans: + 3% Type.

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1 1 PRISE EN CHARGE DE LA PATHOLOGIE VASCULAIRE DIABETIQUE PERIPHERIQUE Diabète = fréquence croissante: 2,5% de la population générale En 10 ans: + 3% Type I / + 10% Type II Multiples facettes cliniques et intrication des sites de complications Incidence variable Prévalence: – 4-10% pour la claudication –13% pour la baisse de lIPS

2 2 EPIDEMIOLOGIE Incidence femme >homme/ non diabétiques Pas de corrélation: survenue / durée diabète Manifestations artérielles directement en rapport avec lhyperglycémie Facteur indépendant d artériopathie Cofacteur de mortalité (x 2 à 4) De risque d amputation (x 10 à 14) Homme = x 10; femme= x 20

3 3 PHYSIOPATHOLOGIE Microangiopathie –Atteinte des capillaires, épaississement des membranes basales par dépôts dAGE –Métabolisation (glycation et oxydation) de lexcès de glucose par des cibles non insulino sensibles (rein, rétine, nerfs, endothélium) –Vasodilatation artériolaire, hyperpression capillaire, exsudats, épaississement de la membrane basale

4 4 PHYSIOPATHOLOGIE Macroangiopathie = non spécifique –Diabète= exacerbation des facteurs de risque CV. –Hyperglycémie et désordres de linsulinémie agissent sur: élévation de la PA (rigidité artérielle), désordres lipidiques, troubles de lagrégabilité plaquettaire, désordres de lhémostase ( facteurs pro coagulants, facteurs fibrinolytiques)

5 5 CARACTERISTIQUES Touche les artères musculaires Respecte les artères du pied Médiacalcose (IPS=0) Intrication à une neuropathie Aspects cliniques inhabituels Difficultés devant un ulcère: Artériel? Neuropathie? Mixte? (33% chaque) Source de gravité

6 6 EXPLORATIONS 3Palpation des pouls 3Echo-doppler 3Angio-scanner 3Angio-IRM 3Artériographie 3TcPO2

7 7 Indications Thérapeutiques étage fémoral -T.A.S.C (2000) Type A: Sténose FS ou FC < 3cm Type B: 3Sténose 3-10cm /poplité 3Sténose calcifiée < 3cm 3Lésions multiples < 3cm chaque 3Lésions multiples + mauvais lit d aval + pontage = 0 Type C: lésion unique > 5 cm lésions multiples 3-5 cm chaque Type D: Occlusion FC, FS, Poplité+ Trifurcation jambière

8 8 Indications Thérapeutiques: artères de jambe T.A.S.C (2000) type A : sténose unique et < 1cm dune artère type B : sténoses focales multiples et < 1cm chacune, une ou deux sténoses focales < 1cm chacune de la bifurcation tibiale sténose courte dun des vaisseaux + dilatation fémoro-poplité type C : sténoses de 1-4 cm occlusions 1-2 cm sténose extensive de la trifurcation tibiale type D occlusion dun des vaisseaux > 2 cm Lésions diffuses des vaisseaux

9 9 Indications thérapeutiques Quel traitement choisir? Pour le type A = traitement endoluminal Pour le type D = traitement chirurgical Pour les types B et C : pas de directive! 3Privilégier le moins invasif et le plus efficace 3Amélioration du matériel de dilatation (coronaire) = accès à des lésions plus distales; dilatation sous-intimale? Chirurgie bien codifiée à l étage fémoro-distal = pontage veineux 3Particularités du diabétique = destruction du lit d aval implantation sur : péronière distale, plantaire, pédieuse, ou un segment suspendu (poplité, axe de jambe, jumelle!) 3Possibilité de traitement mixte

10 10 Autres traitements chirurgicaux Lésions nécrotiques et infectieuses, soit associées soit prédominantes, imposent, souvent en urgence et en 1ère intension: –Débridement des collections et des trajets tendineux, excision des nécroses, –Grattages des maux perforants, –Amputations, orteils, rayons, avant-pied,… alternative = amputation majeure demblée

11 11 Traitement des complications infectieuses Prélèvements locaux + antibiothérapie adaptée Examens morphologiques: Radio standard, scanner Soins infirmiers spécialisés Equilibration du diabète Oxygénothérapie hyperbarre? Perfusion vasodilatateurs(Ilomédine)

12 12 Observation I –H 80 ans, valide autonome, ATCD = BPCO+asthme, IRC –DID depuis 25 ans, ATDO+ Insuman 14U, Hb1c=9,4% –FDR: HTA, surpoids. –Rétinopathie=0, protéinurie 1g,clairance 48 ml/min –Trouble trophique du pied G depuis plusieurs semaines –Neuropathie: diapason(-) –Pas de pouls distaux –Bactériologie (-) –Antibiothérapie antérieure

13 13 Fenêtre thérapeutique Antibiothérapie aveugle: Augmentin + Oflocet Réhydratation, renforcement de linsulinothérapie. Echo-doppler: pas de lésion proximale, oblitération des tibiales antérieure et postérieure, péronière initialement perméable mais sépuise au 1/3 inférieur de jambe, reprise de la pédieuse qui alimente une arche dorsale en bas débit = Pontage poplito-pédieux

14 14 Suite immédiates simples, Amélioration du trouble trophique Nécrose de lincision jambière, Soins locaux prolongés Cicatrisation du pied acquise en 5 mois Cicatrisation de la jambe en 7 mois!


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