Hémorragies: définition, étiologie, généralités, classification des hémorragies. Manifestations cliniques et paracliniques des hémorragies. Principes.

Présentation au sujet: "Hémorragies: définition, étiologie, généralités, classification des hémorragies. Manifestations cliniques et paracliniques des hémorragies. Principes."— Transcription de la présentation:

1 Hémorragies: définition, étiologie, généralités, classification des hémorragies. Manifestations cliniques et paracliniques des hémorragies. Principes généraux de traitement des hémorragies DR MIHAI GLOD

2 Définition Une hémorragie est un saignement, un écoulement du sang en dehors de son circuit naturel constitué par le cœur et les vaisseaux sanguins (veines et artères).

3 PHYSIOPATHOLOGIE Un saignement est dit important lorsqu’il peut imbiber un mouchoir de tissu ou de papier en quelques secondes. Le risque est un décès à court terme : le sang sert à transporter le dioxygène nécessaire au fonctionnement des organes comme le cœur et le cerveau par exemple. Suivant la quantité de sang perdu et la localisation du saignement, une hémorragie entraîne : une perte de globules rouges pouvant entraîner une anémie (diminution de la concentration en hémoglobine dans le sang, visualisée sur la Numération Formule Sanguine. Cette anémie va, selon son degré, entraîner une diminution de l’oxygénation des tissus. une baisse de la pression artérielle pouvant aller jusqu’au collapsus avec diminution de la perfusion d’organes vitaux. Si le saignement n’est pas extériorisé (non visible), celui-ci peut constituer une poche sous pression et comprimer les tissus ou organes adjacents, parfois vitaux (hémorragie intra cérébrale dans le cerveau par exemple). En cas d'hémorragie d’origine traumatique (plaie), il ne faut pas oublier le risque infectieux. Dans le cas des petites hémorragies s’arrêtant spontanément, il faut procéder à un nettoyage ou à une désinfection de la plaie. Dans le cas d’une hémorragie importante, cet aspect est secondaire devant la perte de sang et est pris en charge par l’équipe médicale ; il peut comprendre une antibiothérapie.

4 Classification des hémorragies
Selon le place de deverse de la sangue les hémorragies externes : le sang s’écoule par une blessure, une effraction de la peau, en général d’origine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par les vêtements ; les hémorragies extériorisées : la « fuite de sang » se trouve à l’intérieur du corps, mais le sang s’écoule par les orifices naturels : les hémorragies internes : le sang s’écoule à l’intérieur du corps ; il peut alors former un hématome lorsque le sang s’accumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut également s’épancher dans une cavité interne sans extériorisation Selon les principales causes Traumatiques Non traumatiques Selon la gravité de l’hémorragie (la quantité de sang perdu/temps) De moindre importance (minore) - < 500ml Moyenne importance 500 – 1500ml Grave – 2500ml Fulminante > 2500ml Selon le type de vaisseaux lése: arterielle, veneusse, capillaire ou mixte

5 Principales causes Traumatiques Non traumatiques
Les blessures avec un objet coupant, perforant ou par arme, causent en général une hémorragie externe. Les hémorragies peuvent aussi être causées par un coup, un choc, une chute, ou peuvent résulter de l’arrachement d’un organe par décélération brutale lors d’un accident de la route ; ce sont en général des hémorragies internes ou extériorisées. Non traumatiques Causes cardio-vasculaires : hypertension artérielle, rupture d’anévrisme, tumeur ou malformation vasculaire rompue, dissection aortique, Causes digestives : ulcère creusant ayant atteint un gros vaisseau (en particulier après la prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens), maladie de Crohn, hémorroïdes, colique hémorragique, hernie hiatale, Causes gynécologiques : endométriose, contraception par stérilet, fibromes, ménorragies abondantes Troubles de la coagulation primaires (c’est-à-dire de naissance) : hémophilie A ou B, maladie de Willebrand, déficit en facteur XIII, hypofibrinogenémie, thrombopathie. Troubles de la coagulation secondaires (c’est-à-dire acquis durant la vie) : insuffisance hépatique, déficit en vitamine K, coagulopathie de consommation, anticoagulant circulant (dans le cadre du lupus en particulier). Causes tumorales : cancer du côlon, cancer de la vessie (hématurie), cancer de l’utérus, cancer du col de l’utérus, cancer de l’estomac (hématémèse), cancer du poumon (hémoptysie), glioblastome, etc. Causes iatrogènes : prise d’anticoagulants (sans surveillance de l’INR), aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, Causes diverses.

6 Selon du lieu de deverse le sangue
les hémorragies externes : le sang s’écoule par une blessure, une effraction de la peau, en général d’origine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par les vêtements ; les hémorragies extériorisées : la « fuite de sang » se trouve à l’intérieur du corps, mais le sang s’écoule par les orifices naturels : épistaxis : saignement de nez ; otorragie : saignement d’oreille ; hématémèse : vomissement de sang ; rectorragie : sang rouge par l’anus, différente du méléna méléna (orthographié également mœlena) : sang digéré dans les selles, se manifeste par une diarrhée noirâtre, nauséabonde ; hématurie : sang dans les urines; hémoptysie : présence de sang dans les expectorations (poumons); métrorragies : saignement anormal originaire de l’utérus, exteriorisé par le vagin chez la femme (à distinguer des menstruations ou « règles », phénomène cyclique et naturel de saignement chez la femme en âge de procréer). Les métrorragies sont des saignements en dehors des règles alors que les ménorragies sont des règles particulièrement prolongées ou abondantes. les hémorragies internes : le sang s’écoule à l’intérieur du corps ; il peut alors former un hématome lorsque le sang s’accumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut également s’épancher dans une cavité interne sans extériorisation : hémopéritoine dans le ventre, hémothorax dans les poumons ou la cavité pleurale, hémopéricarde autour du cœur. Une ecchymose (ou « bleu ») est une infiltration diffuse du sang dans le tissu sous-cutané, secondaire à un traumatisme minime (mais aussi parfois révélateur d’une maladie des vaisseaux). dissection aortique hémorragie méningée hémorragie intra-cérébrale

7 Manifestations cliniques
Signes locaux La lesions externe: blessure, une effraction de la peau extériorisées : ecoule de sang par les orifices naturels: épistaxis ; otorragie ; hématémèse: rectorragie méléna ; hématurie: hémoptysie: métrorragies l’hémorragie interne: la marque traumatique, la syndrome peritoneale ou la peritonisme, un hématome retroperitoneale, Signes generales les signes de détresse circulatoire pâleur décoloration des muqueuses froid, sueurs froides, soif anomalie du pouls (> 120 / mn, difficile à percevoir, pas de pouls radial...) ventilation rapide anxiété, peur de mourir Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mm Hg ou diminution de 40 mm Hg, par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mm Hg, ou tout signe de choc ;

8 Diagnostique biologiques
Examens paracliniques Deux prélèvements sanguins de référen­ce sont indispensables, ils doivent porter clairement la mention "urgent". - Numération Formule Sanguine (NFS). Le taux d'hémoglobine et le taux d'hématocrite sont de mauvais indices de l'hémorragie à la phase précoce, l'hémodilution n'intervient que secondairement, et ils doivent être inter­prétés selon l'expansion volémique associée. - Groupe sanguin ABO et phénotype Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières (RAI). Autres examens: hémostase (plaquettes, TP­TCA, fibrinogène et facteurs de coagulation), bilan hydro-électrolytique à la recherche d'une insuffisance rénale ou d'une rhabdo­myolyse(3) (Na+, K+, urée et créatinine, CPK et myoglobine) ; gaz du sang et lactates artériels recherchant une hypoxie tissulaire.

9 Imagerie cliché du thorax de face, abdomen sans préparation, bassin de face échographie abdominale (selon les cas et les disponibilités) LE DOPPLER L’angiographie conventionnelle La scintigraphie ponction-lavage péritonéale, CT scanner ou RMN

10

11

12

13 Traitement pre hospitalière
Le premier but est d’arrêter le saignement ; les techniques sont similaires aux techniques de secourisme (pansement compressif à préférer au garrot, ce dernier ne devant être fait qu'en cas d'échec de la compression directe). Le second but est d’assurer une oxygénation des organes. Si l’état du patient est satisfaisant (l’hémorragie est arrêtée, la perte de sang est faible, on ne constate pas de signe d’aggravation), la prise en charge ne requiert aucune médicalisation particulière. Si l’on constate un collapsus cardiovasculaire, la première mesure est de mettre en place une oxygénothérapie. Ensuite, il faut maintenir une pression artérielle stable jusqu’à l’arrivée de l’hôpital. L’objectif est d’atteindre une pression artérielle minimale permettant un transport sans danger. Pour cela, une voie d’abord veineuse (perfusion) est posée, de préférence sur une grosse veine. Un liquide de remplissage, contenant des ions et des macromolécules (empêchant le passage direct de l’eau du soluté vers les tissus en maintenant une pression osmotique correcte) est perfusé de manière plus ou moins rapide, selon la pression artérielle. Idéalement, le médecin profite de la voie veineuse pour prélever quelques tubes de sang pour analyse : hémogramme et recherche du groupe sanguin particulièrement en vue d’une éventuelle transfusion. Il peut être également fait usage de vasopresseurs et d’un pantalon anti-choc ; ceci permet de réduire le délai avant transport, et donc avant la prise en charge hospitalière. Ce facteur temps est critique pour les situations nécessitant de la chirurgie en urgence (notion d’heure d'or), notamment dans les cas d’hémorragie interne ou de polytraumatismes ; dans ce cas, le rétablissement d’une pression artérielle « correcte » est parfois illusoire, et le temps perdu sur place réduit les chances de survie. Il faut donc trouver un compromis entre pression artérielle pour éviter le décès durant le transport, et délai de médicalisation pour préserver des chances de survie.

14 Traitement médical L’attitude thérapeutique varie selon la partie du corps qui saigne, ainsi que l’abondance du saignement : la mise en place de deux voies veineuses périphériques de bon calibre (14 ou 16 G) Si le saignement a été abondant avec des signes de mauvaise tolérance, devra être discutée une transfusion sanguine après contrôle du groupe sanguin et accord de la victime, s’il peut être recueilli. utilisées des agents hemostatique ou anti-fibrinolytiques: fitomenadione, l'aprotinine, l'acide amino- caproïque et l'acide traxenamique. Le facteur VII activé recombinant (produit par génie génétique) stimule la coagulation et semble prometteur également dans la maîtrise des saignements graves. D'autres médicaments ont également été testés, dont la desmopressine. Il est très important de ne jamais oublier de vérifier le statut vaccinal contre le tétanos en cas de plaie liée à un traumatisme ! Dans tous les cas, en dehors de cette prise en charge d’urgence, les hémorragies causée par une maladie sous-jacente doivent recevoir un traitement spécifique (après le contrôle de l’hémorragie).

15 Les principes d’un traitement chirurgical d’une hémorragie
 : Assurer l’hémostase, c’est-à-dire arrêter le saignement en suturant le vaisseau responsable. Nettoyer abondamment au sérum physiologique et antiseptique s’il s’agit d’une plaie Assurer, si besoin, la décompression des tissus adjacents : évacuation des hématomes, pose de drains. Cas particuliers : Plaie cutanée peu profonde : nettoyage de la plaie au sérum physiologique puis ablation d’éventuels corps étrangers, ablation des tissus nécrotiques (tissus morts), désinfection de la plaie et enfin suture de la plaie. Plaie cutanée sévère : l’attitude est la même, avec suture des plans profonds touchés : muscles, aponévroses, tendons, etc. Une intervention chirurgicale est alors souvent nécessaire. Plaie de la face : idem, en prenant soin de pratiquer une suture sans tension pour obtenir une cicatrice aussi esthétique que possible. Hémoptysie : injection de sérum pro-coagulant au cours d’une fibroscopie bronchique, ou embolisation radiologique (injection sous contrôle radiologique dans l’artère responsable de particules qui vont boucher mécaniquement l’artère) en cas d’échec. Ligature chirurgicale de l’artère responsable en dernier recours. Rupture d’anévrisme cérébral : Traitement neurochirurgical avec recherche de l’anévrisme, isolement de son collet, et pose d’un clip. Traitement d’éventuels autres anévrismes (ils sont parfois multiples). Epistaxis : méchage antérieur (introduction d’un tissu imbibé d’un liquide hémostatique par la narine), méchage postérieur (introduction de ce même tissu, mais cette fois dans l’arrière gorge en plus de la narine) en cas d’épistaxis très abondante, ligature arterielle chirurgicale en dernier recours. Hémorragie de la délivrance : révision utérine (évacuation manuelle des restes de placenta restés dans l’utérus), suture de plaies vagino-cervicales, embolisation de l’artère utérine, hysterectomie (ablation de l’utérus) en dernier recours en cas d’hémorragie cataclysmique incontrôlable. Rupture de varices œsophagiennes : fibroscopie digestive pour visualisation, puis pose d’élastiques, ou injection de sérum coagulant ou sclerozant. Prescription dans un deuxième temps d’un médicament bétabloquant pour la prévention des récidives, et recherche d’une cirrhose.

16 Gestes d'hémostase d'urgence
Selon la localisation et la cause de l'hémorragie : - compression manuelle d'une artère, - suture d'un scalp, - garrot pneumatique (amputation traumatique), - mise en place d'une sonde de Blackmore (sonde munie de ballonnets utilisée en cas d'hémorragie digestive chez le cirrhotique), - hémostase chirurgicale, - radiologie interventionnelle pour embolisation artérielle (hémoptysie, épistaxis, fracture du bassin). La rapidité de la réalisation de ces gestes conditionne l'évolution

17 Conduite à tenir dans les hémorragies externes
Sauveteur sans matériel  Arrêter le saignement par une compression  Placer la victime en position d’attente (allonger)  Alerter les secours  Surveiller la victime jusqu’à l’arrivée des secours  Ne pas donner à boire. En équipe  Utiliser des gants à usage unique  Relayer la compression du sauveteur isolé  Réaliser le bilan détaillé des fonctions vitales  installer la victime en position d’attente si nécessaire, emballer la plaie, couvrir  administrer de l’oxygène  alerter la régulation médicale  surveiller   assister l’équipe médicale si nécessaire (perfusion, brancardage...)

18 La compression locale Les risques liés au contact du sang . Les maladies concernées sont le SIDA et les hépatites B et C. Il n’existe pas de risque de contamination pour le sauveteur lorsque sa peau est en contact avec le sang d’une victime, à condition d’avoir une peau saine. Dans le cas où la peau du sauveteur est lésée (plaie, coupure), ce risque existe mais demeure faible. Pour se protéger, le secouriste en équipe utilise systématiquement des gants à usage unique. Le sauveteur isolé n’a pas de gants sur lui. Il est souhaitable qu’il interpose entre lui et la victime une protection sommaire telle qu’un sachet en plastique, à condition que cela puisse se faire sans délai. Si aucune protection de fortune n’est facilement disponible, il appuyera directement, en se souvenant de l’existence du risque si sa propre peau est lésée. Comment faire ? La compression se fait simplement avec la main, ou si possible avec des compresses stériles ou un pansement « américain ». Si la victime est sur le dos et que l’hémorragie siège sur un membre, on surélève le membre pour diminuer l’afflux sanguin. Une fois l’hémorragie arrêtée avec la main, on met en place un pansement compressif (PAC ou CHUT). Exception : en cas de saignement au cou, on ne peut placer le PAC. Si la compression locale est inefficace ou impossible (corps étranger, fracture ouverte), on procède à la compression à distance.

19 La compression à distance
Pour arrêter une hémorragie, on peut comprimer une artère entre le coeur et l’hémorragie, le plus souvent contre une structure sous-jacente rigide, le plus souvent un os. Cela peut se faire à de multiples endroits, comme le montre la figure suivante. Cependant, seuls certains de ces points sont enseignés en secourisme. Tête et cou 1 : artère occipitale, 2 : artère temporale superficielle,  3 : artère faciale (contre le maxillaire inférieur),  4 : carotide primitive (contre les vertèbres cervicales) Membres supérieurs et inférieurs Membre supérieur 5 : artère sous-clavière (environ 4 cm derrière la clavicule),  6 : artère axillaire (dans le creux de l’aisselle),  7 : artère humérale,  8 : artère cubitale,  9 : artère radiale (juste au-dessus du poignet), Membre inférieur  10 : artère fémorale (au pli de l’aine),  11 : artère fémorale (à la face interne de la cuisse),  12 : artère pédieuse (contre la face supérieure du scaphoïde),  13 : artère tibiale postérieure (contre la face postérieure de la malléole interne). Les différents points de compression à distance (enseignés au CFAPSE) sont : Siège de l’hémorragie Point de compression au cou à la base du cou au membre inférieur au pli de l’aine à l’épaule derrière la clavicule (« creux de la salière ») partie supérieure du bras dans le creux de l’aisselle région du coude, avant bras à la face interne du bras Les équipiers peuvent se relayer en cas de compression prolongée.

20 Le garrot Le garrot doit être réalisé par un lien large non élastique de 2,5 à 5 cm de large. Sa pose est limitée à des circonstances exceptionnelles :  compression à distance inefficace (possible quoique exceptionnel sur le membre inférieur)  membre arraché (il faut bien sûr qu’il reste un morceau de membre pour poser le garrot !).  accès à la victime difficile rendant impossible la réalisation du point de compression  victime avec point de compression au pli de l’aine, devant être brancardée en terrain difficile,  afflux massif de victimes, et en règle générale dans toutes les situations où vous avez impérativement besoin de vous libérer. Après la pose du garrot, le siège de l’hémorragie est emballé comme une plaie. Le garrot et l’emballage doivent toujours rester visibles pour la surveillance. L’heure de pose du garrot doit être mentionnée sur la fiche de bilan.

21

22

23