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Hémorragies : définition, étiologie, généralités, classification des hémorragies. Manifestations cliniques et paracliniques des hémorragies. Principes.

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1 Hémorragies : définition, étiologie, généralités, classification des hémorragies. Manifestations cliniques et paracliniques des hémorragies. Principes généraux de traitement des hémorragies DR MIHAI GLOD

2 Définition Une hémorragie est un saignement, un écoulement du sang en dehors de son circuit naturel constitué par le cœur et les vaisseaux sanguins (veines et artères). Une hémorragie est un saignement, un écoulement du sang en dehors de son circuit naturel constitué par le cœur et les vaisseaux sanguins (veines et artères).sang circuit naturelcœur vaisseaux sanguinsveinesartèressang circuit naturelcœur vaisseaux sanguinsveinesartères

3 PHYSIOPATHOLOGIE Un saignement est dit important lorsquil peut imbiber un mouchoir de tissu ou de papier en quelques secondes. Le risque est un décès à court terme : le sang sert à transporter le dioxygène nécessaire au fonctionnement des organes comme le cœur et le cerveau par exemple. Un saignement est dit important lorsquil peut imbiber un mouchoir de tissu ou de papier en quelques secondes. Le risque est un décès à court terme : le sang sert à transporter le dioxygène nécessaire au fonctionnement des organes comme le cœur et le cerveau par exemple.dioxygène Suivant la quantité de sang perdu et la localisation du saignement, une hémorragie entraîne : Suivant la quantité de sang perdu et la localisation du saignement, une hémorragie entraîne : une perte de globules rouges pouvant entraîner une anémie (diminution de la concentration en hémoglobine dans le sang, visualisée sur la Numération Formule Sanguine. Cette anémie va, selon son degré, entraîner une diminution de loxygénation des tissus. une perte de globules rouges pouvant entraîner une anémie (diminution de la concentration en hémoglobine dans le sang, visualisée sur la Numération Formule Sanguine. Cette anémie va, selon son degré, entraîner une diminution de loxygénation des tissus.anémiehémoglobinesangNumération Formule SanguineanémiehémoglobinesangNumération Formule Sanguine une baisse de la pression artérielle pouvant aller jusquau collapsus avec diminution de la perfusion dorganes vitaux. une baisse de la pression artérielle pouvant aller jusquau collapsus avec diminution de la perfusion dorganes vitaux.pression artériellecollapsuspression artériellecollapsus Si le saignement nest pas extériorisé (non visible), celui-ci peut constituer une poche sous pression et comprimer les tissus ou organes adjacents, parfois vitaux (hémorragie intra cérébrale dans le cerveau par exemple). Si le saignement nest pas extériorisé (non visible), celui-ci peut constituer une poche sous pression et comprimer les tissus ou organes adjacents, parfois vitaux (hémorragie intra cérébrale dans le cerveau par exemple).cerveau En cas d'hémorragie dorigine traumatique (plaie), il ne faut pas oublier le risque infectieux. Dans le cas des petites hémorragies sarrêtant spontanément, il faut procéder à un nettoyage ou à une désinfection de la plaie. Dans le cas dune hémorragie importante, cet aspect est secondaire devant la perte de sang et est pris en charge par léquipe médicale ; il peut comprendre une antibiothérapie. En cas d'hémorragie dorigine traumatique (plaie), il ne faut pas oublier le risque infectieux. Dans le cas des petites hémorragies sarrêtant spontanément, il faut procéder à un nettoyage ou à une désinfection de la plaie. Dans le cas dune hémorragie importante, cet aspect est secondaire devant la perte de sang et est pris en charge par léquipe médicale ; il peut comprendre une antibiothérapie.infectieuxantibiothérapieinfectieuxantibiothérapie

4 Classification des hémorragies Selon le place de deverse de la sangue les hémorragies externes : le sang sécoule par une blessure, une effraction de la peau, en général dorigine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par les vêtements ; les hémorragies externes : le sang sécoule par une blessure, une effraction de la peau, en général dorigine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par les vêtements ; les hémorragies extériorisées : la « fuite de sang » se trouve à lintérieur du corps, mais le sang sécoule par les orifices naturels : les hémorragies extériorisées : la « fuite de sang » se trouve à lintérieur du corps, mais le sang sécoule par les orifices naturels : les hémorragies internes : le sang sécoule à lintérieur du corps ; il peut alors former un hématome lorsque le sang saccumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut également sépancher dans une cavité interne sans extériorisation les hémorragies internes : le sang sécoule à lintérieur du corps ; il peut alors former un hématome lorsque le sang saccumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut également sépancher dans une cavité interne sans extériorisationhématome Selon les principales causes Traumatiques Traumatiques Non traumatiques Non traumatiques Selon la gravité de lhémorragie ( la quantité de sang perdu/temps) De moindre importance (minore) - < 500ml De moindre importance (minore) - < 500ml Moyenne importance 500 – 1500ml Moyenne importance 500 – 1500ml Grave 1500 – 2500ml Grave 1500 – 2500ml Fulminante > 2500ml Fulminante > 2500ml Selon le type de vaisseaux lése: arterielle, arterielle, veneusse, veneusse, capillaire ou capillaire ou mixte mixte

5 Principales causes Traumatiques Les blessures avec un objet coupant, perforant ou par arme, causent en général une hémorragie externe. Les blessures avec un objet coupant, perforant ou par arme, causent en général une hémorragie externe. Les hémorragies peuvent aussi être causées par un coup, un choc, une chute, ou peuvent résulter de larrachement dun organe par décélération brutale lors dun accident de la route ; ce sont en général des hémorragies internes ou extériorisées. Les hémorragies peuvent aussi être causées par un coup, un choc, une chute, ou peuvent résulter de larrachement dun organe par décélération brutale lors dun accident de la route ; ce sont en général des hémorragies internes ou extériorisées.décélérationaccident de la routedécélérationaccident de la route Non traumatiques Causes cardio-vasculaires : hypertension artérielle, rupture danévrisme, tumeur ou malformation vasculaire rompue, dissection aortique, Causes cardio-vasculaires : hypertension artérielle, rupture danévrisme, tumeur ou malformation vasculaire rompue, dissection aortique,hypertension artérielleanévrismetumeurdissection aortiquehypertension artérielleanévrismetumeurdissection aortique Causes digestives : ulcère creusant ayant atteint un gros vaisseau (en particulier après la prise daspirine ou danti-inflammatoires non stéroïdiens), maladie de Crohn, hémorroïdes, colique hémorragique, hernie hiatale, Causes digestives : ulcère creusant ayant atteint un gros vaisseau (en particulier après la prise daspirine ou danti-inflammatoires non stéroïdiens), maladie de Crohn, hémorroïdes, colique hémorragique, hernie hiatale,ulcèremaladie de Crohnhémorroïdeshernie hiataleulcèremaladie de Crohnhémorroïdeshernie hiatale Causes gynécologiques : endométriose, contraception par stérilet, fibromes, ménorragies abondantes Causes gynécologiques : endométriose, contraception par stérilet, fibromes, ménorragies abondantesendométriosecontraceptionstériletfibromesendométriosecontraceptionstériletfibromes Troubles de la coagulation primaires (cest-à-dire de naissance) : hémophilie A ou B, maladie de Willebrand, déficit en facteur XIII, hypofibrinogenémie, thrombopathie. Troubles de la coagulation primaires (cest-à-dire de naissance) : hémophilie A ou B, maladie de Willebrand, déficit en facteur XIII, hypofibrinogenémie, thrombopathie. Troubles de la coagulation maladie de Willebrand Troubles de la coagulation maladie de Willebrand Troubles de la coagulation secondaires (cest-à-dire acquis durant la vie) : insuffisance hépatique, déficit en vitamine K, coagulopathie de consommation, anticoagulant circulant (dans le cadre du lupus en particulier). Troubles de la coagulation secondaires (cest-à-dire acquis durant la vie) : insuffisance hépatique, déficit en vitamine K, coagulopathie de consommation, anticoagulant circulant (dans le cadre du lupus en particulier). Troubles de la coagulationvitamine Klupus Troubles de la coagulationvitamine Klupus Causes tumorales : cancer du côlon, cancer de la vessie (hématurie), cancer de lutérus, cancer du col de lutérus, cancer de lestomac (hématémèse), cancer du poumon (hémoptysie), glioblastome, etc. Causes tumorales : cancer du côlon, cancer de la vessie (hématurie), cancer de lutérus, cancer du col de lutérus, cancer de lestomac (hématémèse), cancer du poumon (hémoptysie), glioblastome, etc.cancercôlonvessieutérusestomacpoumon glioblastomecancercôlonvessieutérusestomacpoumon glioblastome Causes iatrogènes : prise danticoagulants (sans surveillance de lINR), aspirine, anti- inflammatoires non stéroïdiens, Causes iatrogènes : prise danticoagulants (sans surveillance de lINR), aspirine, anti- inflammatoires non stéroïdiens,iatrogènesanticoagulantsINRaspirineanti- inflammatoires non stéroïdiensiatrogènesanticoagulantsINRaspirineanti- inflammatoires non stéroïdiens Causes diverses. Causes diverses.

6 Selon du lieu de deverse le sangue les hémorragies externes : le sang sécoule par une blessure, une effraction de la peau, en général dorigine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par les vêtements ; les hémorragies externes : le sang sécoule par une blessure, une effraction de la peau, en général dorigine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par les vêtements ; les hémorragies extériorisées : la « fuite de sang » se trouve à lintérieur du corps, mais le sang sécoule par les orifices naturels : les hémorragies extériorisées : la « fuite de sang » se trouve à lintérieur du corps, mais le sang sécoule par les orifices naturels : –épistaxis : saignement de nez ; épistaxis –otorragie : saignement doreille ; otorragie –hématémèse : vomissement de sang ; hématémèse –rectorragie : sang rouge par lanus, différente du méléna rectorragie –méléna (orthographié également mœlena) : sang digéré dans les selles, se manifeste par une diarrhée noirâtre, nauséabonde ; mélénasellesmélénaselles –hématurie : sang dans les urines; hématurieurineshématurieurines –hémoptysie : présence de sang dans les expectorations (poumons); hémoptysie –métrorragies : saignement anormal originaire de lutérus, exteriorisé par le vagin chez la femme (à distinguer des menstruations ou « règles », phénomène cyclique et naturel de saignement chez la femme en âge de procréer). Les métrorragies sont des saignements en dehors des règles alors que les ménorragies sont des règles particulièrement prolongées ou abondantes. métrorragiesutérusvaginmenstruations ménorragiesmétrorragiesutérusvaginmenstruations ménorragies les hémorragies internes : le sang sécoule à lintérieur du corps ; il peut alors former un hématome lorsque le sang saccumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut également sépancher dans une cavité interne sans extériorisation : hémopéritoine dans le ventre, hémothorax dans les poumons ou la cavité pleurale, hémopéricarde autour du cœur. Une ecchymose (ou « bleu ») est une infiltration diffuse du sang dans le tissu sous-cutané, secondaire à un traumatisme minime (mais aussi parfois révélateur dune maladie des vaisseaux). les hémorragies internes : le sang sécoule à lintérieur du corps ; il peut alors former un hématome lorsque le sang saccumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut également sépancher dans une cavité interne sans extériorisation : hémopéritoine dans le ventre, hémothorax dans les poumons ou la cavité pleurale, hémopéricarde autour du cœur. Une ecchymose (ou « bleu ») est une infiltration diffuse du sang dans le tissu sous-cutané, secondaire à un traumatisme minime (mais aussi parfois révélateur dune maladie des vaisseaux).hématomehémopéritoinehémothoraxhémopéricardeecchymosetraumatismehématomehémopéritoinehémothoraxhémopéricardeecchymosetraumatisme –dissection aortique dissection aortiquedissection aortique –hémorragie méningée hémorragie méningéehémorragie méningée –hémorragie intra-cérébrale hémorragie intra-cérébralehémorragie intra-cérébrale

7 Manifestations cliniques Signes locaux La lesions externe : blessure, une effraction de la peau La lesions externe : blessure, une effraction de la peau extériorisées : ecoule de sang par les orifices naturels: épistaxis ; otorragie ; hématémèse: rectorragie méléna ; hématurie: hémoptysie: métrorragies extériorisées : ecoule de sang par les orifices naturels: épistaxis ; otorragie ; hématémèse: rectorragie méléna ; hématurie: hémoptysie: métrorragiesépistaxisotorragie hématémèserectorragiemélénahématuriehémoptysiemétrorragiesépistaxisotorragie hématémèserectorragiemélénahématuriehémoptysiemétrorragies un hématome retroperitoneale lhémorragie interne: la marque traumatique, la syndrome peritoneale ou la peritonisme, un hématome retroperitoneale,hématome Signes generales les signes de détresse circulatoire pâleur décoloration des muqueuses froid, sueurs froides, soif anomalie du pouls (> 120 / mn, difficile à percevoir, pas de pouls radial...) ventilation rapide anxiété, peur de mourir Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mm Hg ou diminution de 40 mm Hg, par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mm Hg, ou tout signe de choc ;

8 Diagnostique biologiques Examens paracliniques Examens paracliniques Deux prélèvements sanguins de référen­ce sont indispensables, ils doivent porter clairement la mention "urgent". Deux prélèvements sanguins de référen­ce sont indispensables, ils doivent porter clairement la mention "urgent". - Numération Formule Sanguine (NFS). Le taux d'hémoglobine et le taux d'hématocrite sont de mauvais indices de l'hémorragie à la phase précoce, l'hémodilution n'intervient que secondairement, et ils doivent être inter­prétés selon l'expansion volémique associée. - Groupe sanguin ABO et phénotype Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières (RAI). Autres examens: hémostase (plaquettes, TP­TCA, fibrinogène et facteurs de coagulation), bilan hydro- électrolytique à la recherche d'une insuffisance rénale ou d'une rhabdo­myolyse(3) (Na+, K+, urée et créatinine, CPK et myoglobine) ; gaz du sang et lactates artériels recherchant une hypoxie tissulaire. Autres examens: hémostase (plaquettes, TP­TCA, fibrinogène et facteurs de coagulation), bilan hydro- électrolytique à la recherche d'une insuffisance rénale ou d'une rhabdo­myolyse(3) (Na+, K+, urée et créatinine, CPK et myoglobine) ; gaz du sang et lactates artériels recherchant une hypoxie tissulaire.

9 Imagerie cliché du thorax de face, abdomen sans préparation, bassin de face cliché du thorax de face, abdomen sans préparation, bassin de face échographie abdominale (selon les cas et les disponibilités) échographie abdominale (selon les cas et les disponibilités) LE DOPPLER Langiographie conventionnelle La scintigraphie La scintigraphie ponction-lavage péritonéale, ponction-lavage péritonéale, CT scanner ou RMN CT scanner ou RMN

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13 Traitement pre hospitalière Le premier but est darrêter le saignement ; les techniques sont similaires aux techniques de secourisme (pansement compressif à préférer au garrot, ce dernier ne devant être fait qu'en cas d'échec de la compression directe). Le second but est dassurer une oxygénation des organes. Si létat du patient est satisfaisant (lhémorragie est arrêtée, la perte de sang est faible, on ne constate pas de signe daggravation), la prise en charge ne requiert aucune médicalisation particulière. Le premier but est darrêter le saignement ; les techniques sont similaires aux techniques de secourisme (pansement compressif à préférer au garrot, ce dernier ne devant être fait qu'en cas d'échec de la compression directe). Le second but est dassurer une oxygénation des organes. Si létat du patient est satisfaisant (lhémorragie est arrêtée, la perte de sang est faible, on ne constate pas de signe daggravation), la prise en charge ne requiert aucune médicalisation particulière.pansement compressifpansement compressif Si lon constate un collapsus cardiovasculaire, la première mesure est de mettre en place une oxygénothérapie. Si lon constate un collapsus cardiovasculaire, la première mesure est de mettre en place une oxygénothérapie.collapsus oxygénothérapiecollapsus oxygénothérapie Ensuite, il faut maintenir une pression artérielle stable jusquà larrivée de lhôpital. Lobjectif est datteindre une pression artérielle minimale permettant un transport sans danger. Pour cela, une voie dabord veineuse (perfusion) est posée, de préférence sur une grosse veine. Un liquide de remplissage, contenant des ions et des macromolécules (empêchant le passage direct de leau du soluté vers les tissus en maintenant une pression osmotique correcte) est perfusé de manière plus ou moins rapide, selon la pression artérielle. Ensuite, il faut maintenir une pression artérielle stable jusquà larrivée de lhôpital. Lobjectif est datteindre une pression artérielle minimale permettant un transport sans danger. Pour cela, une voie dabord veineuse (perfusion) est posée, de préférence sur une grosse veine. Un liquide de remplissage, contenant des ions et des macromolécules (empêchant le passage direct de leau du soluté vers les tissus en maintenant une pression osmotique correcte) est perfusé de manière plus ou moins rapide, selon la pression artérielle.pression artériellepression osmotiquepression artériellepression osmotique Idéalement, le médecin profite de la voie veineuse pour prélever quelques tubes de sang pour analyse : hémogramme et recherche du groupe sanguin particulièrement en vue dune éventuelle transfusion. Idéalement, le médecin profite de la voie veineuse pour prélever quelques tubes de sang pour analyse : hémogramme et recherche du groupe sanguin particulièrement en vue dune éventuelle transfusion.hémogrammegroupe sanguintransfusionhémogrammegroupe sanguintransfusion Il peut être également fait usage de vasopresseurs et dun pantalon anti-choc ; ceci permet de réduire le délai avant transport, et donc avant la prise en charge hospitalière. Ce facteur temps est critique pour les situations nécessitant de la chirurgie en urgence (notion dheure d'or), notamment dans les cas dhémorragie interne ou de polytraumatismes ; dans ce cas, le rétablissement dune pression artérielle « correcte » est parfois illusoire, et le temps perdu sur place réduit les chances de survie. Il faut donc trouver un compromis entre pression artérielle pour éviter le décès durant le transport, et délai de médicalisation pour préserver des chances de survie. Il peut être également fait usage de vasopresseurs et dun pantalon anti-choc ; ceci permet de réduire le délai avant transport, et donc avant la prise en charge hospitalière. Ce facteur temps est critique pour les situations nécessitant de la chirurgie en urgence (notion dheure d'or), notamment dans les cas dhémorragie interne ou de polytraumatismes ; dans ce cas, le rétablissement dune pression artérielle « correcte » est parfois illusoire, et le temps perdu sur place réduit les chances de survie. Il faut donc trouver un compromis entre pression artérielle pour éviter le décès durant le transport, et délai de médicalisation pour préserver des chances de survie.vasopresseursheure d'orpolytraumatismesvasopresseursheure d'orpolytraumatismes

14 Traitement médical Lattitude thérapeutique varie selon la partie du corps qui saigne, ainsi que labondance du saignement : la mise en place de deux voies veineuses périphériques de bon calibre (14 ou 16 G) la mise en place de deux voies veineuses périphériques de bon calibre (14 ou 16 G) Si le saignement a été abondant avec des signes de mauvaise tolérance, devra être discutée une transfusion sanguine après contrôle du groupe sanguin et accord de la victime, sil peut être recueilli. Si le saignement a été abondant avec des signes de mauvaise tolérance, devra être discutée une transfusion sanguine après contrôle du groupe sanguin et accord de la victime, sil peut être recueilli.transfusion sanguinegroupe sanguintransfusion sanguinegroupe sanguin utilisées des agents hemostatique ou anti-fibrinolytiques: fitomenadione, l'aprotinine, l'acide amino- caproïque et l'acide traxenamique. Le facteur VII activé recombinant (produit par génie génétique) stimule la coagulation et semble prometteur également dans la maîtrise des saignements graves. D'autres médicaments ont également été testés, dont la desmopressine. utilisées des agents hemostatique ou anti-fibrinolytiques: fitomenadione, l'aprotinine, l'acide amino- caproïque et l'acide traxenamique. Le facteur VII activé recombinant (produit par génie génétique) stimule la coagulation et semble prometteur également dans la maîtrise des saignements graves. D'autres médicaments ont également été testés, dont la desmopressine.aprotinineacide amino- caproïqueacide traxenamiquefacteur VIIdesmopressineaprotinineacide amino- caproïqueacide traxenamiquefacteur VIIdesmopressine Il est très important de ne jamais oublier de vérifier le statut vaccinal contre le tétanos en cas de plaie liée à un traumatisme ! Il est très important de ne jamais oublier de vérifier le statut vaccinal contre le tétanos en cas de plaie liée à un traumatisme !tétanos Dans tous les cas, en dehors de cette prise en charge durgence, les hémorragies causée par une maladie sous-jacente doivent recevoir un traitement spécifique (après le contrôle de lhémorragie). Dans tous les cas, en dehors de cette prise en charge durgence, les hémorragies causée par une maladie sous-jacente doivent recevoir un traitement spécifique (après le contrôle de lhémorragie).

15 Les principes dun traitement chirurgical dune hémorragie : Assurer lhémostase, cest-à-dire arrêter le saignement en suturant le vaisseau responsable. Assurer lhémostase, cest-à-dire arrêter le saignement en suturant le vaisseau responsable. Nettoyer abondamment au sérum physiologique et antiseptique sil sagit dune plaie Nettoyer abondamment au sérum physiologique et antiseptique sil sagit dune plaie Assurer, si besoin, la décompression des tissus adjacents : évacuation des hématomes, pose de drains. Assurer, si besoin, la décompression des tissus adjacents : évacuation des hématomes, pose de drains. Cas particuliers : Plaie cutanée peu profonde : nettoyage de la plaie au sérum physiologique puis ablation déventuels corps étrangers, ablation des tissus nécrotiques (tissus morts), désinfection de la plaie et enfin suture de la plaie. Plaie cutanée peu profonde : nettoyage de la plaie au sérum physiologique puis ablation déventuels corps étrangers, ablation des tissus nécrotiques (tissus morts), désinfection de la plaie et enfin suture de la plaie. Plaie cutanée sévère : lattitude est la même, avec suture des plans profonds touchés : muscles, aponévroses, tendons, etc. Une intervention chirurgicale est alors souvent nécessaire. Plaie cutanée sévère : lattitude est la même, avec suture des plans profonds touchés : muscles, aponévroses, tendons, etc. Une intervention chirurgicale est alors souvent nécessaire.muscles aponévrosestendonsmuscles aponévrosestendons Plaie de la face : idem, en prenant soin de pratiquer une suture sans tension pour obtenir une cicatrice aussi esthétique que possible. Plaie de la face : idem, en prenant soin de pratiquer une suture sans tension pour obtenir une cicatrice aussi esthétique que possible.suture Hémoptysie : injection de sérum pro-coagulant au cours dune fibroscopie bronchique, ou embolisation radiologique (injection sous contrôle radiologique dans lartère responsable de particules qui vont boucher mécaniquement lartère) en cas déchec. Ligature chirurgicale de lartère responsable en dernier recours. Hémoptysie : injection de sérum pro-coagulant au cours dune fibroscopie bronchique, ou embolisation radiologique (injection sous contrôle radiologique dans lartère responsable de particules qui vont boucher mécaniquement lartère) en cas déchec. Ligature chirurgicale de lartère responsable en dernier recours.fibroscopie Rupture danévrisme cérébral : Traitement neurochirurgical avec recherche de lanévrisme, isolement de son collet, et pose dun clip. Traitement déventuels autres anévrismes (ils sont parfois multiples). Rupture danévrisme cérébral : Traitement neurochirurgical avec recherche de lanévrisme, isolement de son collet, et pose dun clip. Traitement déventuels autres anévrismes (ils sont parfois multiples).anévrisme Epistaxis : méchage antérieur (introduction dun tissu imbibé dun liquide hémostatique par la narine), méchage postérieur (introduction de ce même tissu, mais cette fois dans larrière gorge en plus de la narine) en cas dépistaxis très abondante, ligature arterielle chirurgicale en dernier recours. Epistaxis : méchage antérieur (introduction dun tissu imbibé dun liquide hémostatique par la narine), méchage postérieur (introduction de ce même tissu, mais cette fois dans larrière gorge en plus de la narine) en cas dépistaxis très abondante, ligature arterielle chirurgicale en dernier recours. Hémorragie de la délivrance : révision utérine (évacuation manuelle des restes de placenta restés dans lutérus), suture de plaies vagino-cervicales, embolisation de lartère utérine, hysterectomie (ablation de lutérus) en dernier recours en cas dhémorragie cataclysmique incontrôlable. Hémorragie de la délivrance : révision utérine (évacuation manuelle des restes de placenta restés dans lutérus), suture de plaies vagino-cervicales, embolisation de lartère utérine, hysterectomie (ablation de lutérus) en dernier recours en cas dhémorragie cataclysmique incontrôlable.placenta Rupture de varices œsophagiennes : fibroscopie digestive pour visualisation, puis pose délastiques, ou injection de sérum coagulant ou sclerozant. Prescription dans un deuxième temps dun médicament bétabloquant pour la prévention des récidives, et recherche dune cirrhose. Rupture de varices œsophagiennes : fibroscopie digestive pour visualisation, puis pose délastiques, ou injection de sérum coagulant ou sclerozant. Prescription dans un deuxième temps dun médicament bétabloquant pour la prévention des récidives, et recherche dune cirrhose.cirrhose

16 Gestes d'hémostase d'urgence Selon la localisation et la cause de l'hémorragie : Selon la localisation et la cause de l'hémorragie : - compression manuelle d'une artère, - compression manuelle d'une artère, - suture d'un scalp, - suture d'un scalp, - garrot pneumatique (amputation traumatique), - garrot pneumatique (amputation traumatique), - mise en place d'une sonde de Blackmore - mise en place d'une sonde de Blackmore (sonde munie de ballonnets utilisée en cas (sonde munie de ballonnets utilisée en cas d'hémorragie digestive chez le cirrhotique), d'hémorragie digestive chez le cirrhotique), - hémostase chirurgicale, - hémostase chirurgicale, - radiologie interventionnelle pour embolisation artérielle (hémoptysie, épistaxis, fracture du bassin). - radiologie interventionnelle pour embolisation artérielle (hémoptysie, épistaxis, fracture du bassin). La rapidité de la réalisation de ces gestes conditionne l'évolution

17 Conduite à tenir dans les hémorragies externes Sauveteur sans matériel Arrêter le saignement par une compression Placer la victime en position dattente (allonger) Alerter les secours Surveiller la victime jusquà larrivée des secours Ne pas donner à boire. Sauveteur sans matériel Arrêter le saignement par une compression Placer la victime en position dattente (allonger) Alerter les secours Surveiller la victime jusquà larrivée des secours Ne pas donner à boire. En équipe Utiliser des gants à usage unique Relayer la compression du sauveteur isolé Réaliser le bilan détaillé des fonctions vitales installer la victime en position dattente si nécessaire, emballer la plaie, couvrir administrer de loxygène alerter la régulation médicale surveiller assister léquipe médicale si nécessaire (perfusion, brancardage...) En équipe Utiliser des gants à usage unique Relayer la compression du sauveteur isolé Réaliser le bilan détaillé des fonctions vitales installer la victime en position dattente si nécessaire, emballer la plaie, couvrir administrer de loxygène alerter la régulation médicale surveiller assister léquipe médicale si nécessaire (perfusion, brancardage...)

18 La compression locale Les risques liés au contact du sang. Les maladies concernées sont le SIDA et les hépatites B et C. Il nexiste pas de risque de contamination pour le sauveteur lorsque sa peau est en contact avec le sang dune victime, à condition davoir une peau saine. Dans le cas où la peau du sauveteur est lésée (plaie, coupure), ce risque existe mais demeure faible. Les risques liés au contact du sang. Les maladies concernées sont le SIDA et les hépatites B et C. Il nexiste pas de risque de contamination pour le sauveteur lorsque sa peau est en contact avec le sang dune victime, à condition davoir une peau saine. Dans le cas où la peau du sauveteur est lésée (plaie, coupure), ce risque existe mais demeure faible. Pour se protéger, le secouriste en équipe utilise systématiquement des gants à usage unique. Le sauveteur isolé na pas de gants sur lui. Il est souhaitable quil interpose entre lui et la victime une protection sommaire telle quun sachet en plastique, à condition que cela puisse se faire sans délai. Si aucune protection de fortune nest facilement disponible, il appuyera directement, en se souvenant de lexistence du risque si sa propre peau est lésée. Pour se protéger, le secouriste en équipe utilise systématiquement des gants à usage unique. Le sauveteur isolé na pas de gants sur lui. Il est souhaitable quil interpose entre lui et la victime une protection sommaire telle quun sachet en plastique, à condition que cela puisse se faire sans délai. Si aucune protection de fortune nest facilement disponible, il appuyera directement, en se souvenant de lexistence du risque si sa propre peau est lésée. Comment faire ? Comment faire ? La compression se fait simplement avec la main, ou si possible avec des compresses stériles ou un pansement « américain ». La compression se fait simplement avec la main, ou si possible avec des compresses stériles ou un pansement « américain ». Si la victime est sur le dos et que lhémorragie siège sur un membre, on surélève le membre pour diminuer lafflux sanguin. Si la victime est sur le dos et que lhémorragie siège sur un membre, on surélève le membre pour diminuer lafflux sanguin. Une fois lhémorragie arrêtée avec la main, on met en place un pansement compressif (PAC ou CHUT). Exception : en cas de saignement au cou, on ne peut placer le PAC. Une fois lhémorragie arrêtée avec la main, on met en place un pansement compressif (PAC ou CHUT). Exception : en cas de saignement au cou, on ne peut placer le PAC. Si la compression locale est inefficace ou impossible (corps étranger, fracture ouverte), on procède à la compression à distance. Si la compression locale est inefficace ou impossible (corps étranger, fracture ouverte), on procède à la compression à distance.

19 La compression à distance Pour arrêter une hémorragie, on peut comprimer une artère entre le coeur et lhémorragie, le plus souvent contre une structure sous-jacente rigide, le plus souvent un os. Cela peut se faire à de multiples endroits, comme le montre la figure suivante. Cependant, seuls certains de ces points sont enseignés en secourisme. Pour arrêter une hémorragie, on peut comprimer une artère entre le coeur et lhémorragie, le plus souvent contre une structure sous-jacente rigide, le plus souvent un os. Cela peut se faire à de multiples endroits, comme le montre la figure suivante. Cependant, seuls certains de ces points sont enseignés en secourisme. Tête et cou Tête et cou 1 : artère occipitale, 2 : artère temporale superficielle, 3 : artère faciale (contre le maxillaire inférieur), 4 : carotide primitive (contre les vertèbres cervicales) 1 : artère occipitale, 2 : artère temporale superficielle, 3 : artère faciale (contre le maxillaire inférieur), 4 : carotide primitive (contre les vertèbres cervicales) Membres supérieurs et inférieurs Membres supérieurs et inférieurs Membre supérieur 5 : artère sous-clavière (environ 4 cm derrière la clavicule), 6 : artère axillaire (dans le creux de laisselle), 7 : artère humérale, 8 : artère cubitale, 9 : artère radiale (juste au-dessus du poignet), Membre inférieur 10 : artère fémorale (au pli de laine), 11 : artère fémorale (à la face interne de la cuisse), 12 : artère pédieuse (contre la face supérieure du scaphoïde), 13 : artère tibiale postérieure (contre la face postérieure de la malléole interne). Membre supérieur 5 : artère sous-clavière (environ 4 cm derrière la clavicule), 6 : artère axillaire (dans le creux de laisselle), 7 : artère humérale, 8 : artère cubitale, 9 : artère radiale (juste au-dessus du poignet), Membre inférieur 10 : artère fémorale (au pli de laine), 11 : artère fémorale (à la face interne de la cuisse), 12 : artère pédieuse (contre la face supérieure du scaphoïde), 13 : artère tibiale postérieure (contre la face postérieure de la malléole interne). Les différents points de compression à distance (enseignés au CFAPSE) sont : Les différents points de compression à distance (enseignés au CFAPSE) sont : Siège de lhémorragie Point de compression au cou à la base du cou au membre inférieur au pli de laine à lépaule derrière la clavicule (« creux de la salière ») partie supérieure du bras dans le creux de laisselle région du coude, avant bras à la face interne du bras Les équipiers peuvent se relayer en cas de compression prolongée. Siège de lhémorragie Point de compression au cou à la base du cou au membre inférieur au pli de laine à lépaule derrière la clavicule (« creux de la salière ») partie supérieure du bras dans le creux de laisselle région du coude, avant bras à la face interne du bras Les équipiers peuvent se relayer en cas de compression prolongée.

20 Le garrot Le garrot doit être réalisé par un lien large non élastique de 2,5 à 5 cm de large. Sa pose est limitée à des circonstances exceptionnelles : compression à distance inefficace (possible quoique exceptionnel sur le membre inférieur) membre arraché (il faut bien sûr quil reste un morceau de membre pour poser le garrot !). accès à la victime difficile rendant impossible la réalisation du point de compression victime avec point de compression au pli de laine, devant être brancardée en terrain difficile, afflux massif de victimes, et en règle générale dans toutes les situations où vous avez impérativement besoin de vous libérer. Le garrot doit être réalisé par un lien large non élastique de 2,5 à 5 cm de large. Sa pose est limitée à des circonstances exceptionnelles : compression à distance inefficace (possible quoique exceptionnel sur le membre inférieur) membre arraché (il faut bien sûr quil reste un morceau de membre pour poser le garrot !). accès à la victime difficile rendant impossible la réalisation du point de compression victime avec point de compression au pli de laine, devant être brancardée en terrain difficile, afflux massif de victimes, et en règle générale dans toutes les situations où vous avez impérativement besoin de vous libérer. Après la pose du garrot, le siège de lhémorragie est emballé comme une plaie. Le garrot et lemballage doivent toujours rester visibles pour la surveillance. Lheure de pose du garrot doit être mentionnée sur la fiche de bilan. Après la pose du garrot, le siège de lhémorragie est emballé comme une plaie. Le garrot et lemballage doivent toujours rester visibles pour la surveillance. Lheure de pose du garrot doit être mentionnée sur la fiche de bilan.

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