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Cas clinique ayant fait lobjet du mémoire de médecine du travail (Mathieu KERGRESSE) M. BR., 53 ans, peintre en bâtiment : Année 2008 Lors de la survenue.

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1 Cas clinique ayant fait lobjet du mémoire de médecine du travail (Mathieu KERGRESSE) M. BR., 53 ans, peintre en bâtiment : Année 2008 Lors de la survenue des problèmes de santé (cf. plus loin), cet artisan-peintre travaillait depuis 5 mois (environ) sur un chantier de rénovation. Il sagissait dune belle bâtisse de la fin du 19 ème siècle du Loir et Cher. Le chantier peinture a commencé par le décapage des peintures des boiseries. La méthode utilisée a été celle dun décapage thermique avec décapeur à air chaud et grattage. Les peintures chauffées se ramollissaient et pouvaient donc être enlevées par grattage. Si la température était dépassée, des fumées toxiques pouvaient être émises. Les copeaux de peinture, une fois durcis, généraient des poussières très fines lorsquils étaient brisés. Les travaux se faisaient à sec.

2 Clinique (brève) : Novembre 2008 : M. BR. 53 ans, consulte son médecin traitant pour une asthénie importante retentissant sur ses activités quotidiennes et il présente des œdèmes des membres inférieurs. Le médecin traitant prescrit un bilan biologique et au vue dun résultat, le 12/11/2008, le patient est adressé dans un service daccueil des urgences. Ce service téléphone au centre antipoison dAngers pour la conduite à tenir.

3 Compte tenu du contexte : Quelle recherche particulière a fait le médecin généraliste ?

4 La plombémie est à 1062 µg/l (normale < 100 µg/l). Il sagit dune intoxication au plomb, en loccurrence ici la céruse : carbonate de plomb (Pl Co3). Rappel : 1913 : interdiction de gratter et poncer à sec de la peinture à la céruse 1948 : interdiction dutilisation de la céruse dans tous les travaux de peinture en bâtiment par les professionnels 1993 : interdiction de mise sur le marché

5 Traitement : Une chélation par DMSA (acide dimercapto-succinique) a été faite (posologie : 10 mg/kg per os 3 fois/j pendant 5 j). Traitement instauré dès quune plombémie est supérieure à 750 µg/l. 2 traitements chélateurs ont été nécessaires pour M. BR.

6 N.B. : Sur ce chantier où il y avait plusieurs corps de métier, 15 personnes ont eu des plombémies supérieures à la normale. Les 3 travailleurs les plus imprégnés sont les peintres. 2 autres personnes ont eu un traitement chélateur car les plombémies étaient très élevées mais ils étaient asymptomatiques. Suivi à 3 mois, M. BR. na pas de complication, il est asymptomatique.

7 M. BR. est artisan, il a été arrêté dans le cadre dune maladie ordinaire. Il na pas déclaré de MP. Mais sur ce même chantier, 3 peintres intérimaires avec des plombémies > 500 µg/l ont eu un certificat initial de de maladie professionnelle fait par le médecin traitant ou le CHU de Tours (consultations pathologies professionnelles).

8 Il sagit du tableau 1 des MP : - 1 ère création le 25/10/ dernière mise à jour décret du 09/10/2008 Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste indicative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies E. Syndrome biologique, caractérisé par une plombémie égale ou supérieure à 500 µg/L associé à une concentration érythrocytaire de PPZ égale ou supérieure à 20 µg/g dhémoglobine. Ce syndrome doit être confirmé par la répétition de 2 examens dans un délai maximal de 2 mois 30 joursExtraction, traitement, préparation, emploi, manipulation du Pb, de ses minerais, de ses alliages, de ses combinaisons et de tout produit en renfermant. Récupération du vieux plomb. Grattage, brûlage, découpage au chalumeau de matières recouvertes de peintures plombifères

9 1/- Pourquoi lartisan na pas déclaré sa pathologie comme maladie professionnelle ? Il navait pas souscrit dassurance prenant en charge ce risque MP. 2/- Quels sont les critères dimputabilité pour quune maladie soit prise en charge comme MP ?

10 Définition dune MP: Une maladie est « professionnelle » si elle est la conséquence directe de lexposition dun travailleur à un risque physique, chimique, biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle.

11 Aspect médico-légal des maladies professionnelles pour faire face à la difficulté sinon à limpossibilité de se baser sur la notion de preuves ou sur les seules constatations médicales pour certifier quune maladie est professionnelle ou ne lest pas : La législation de la SS a établi un certain nombre de conditions médicales, techniques et administratives qui doivent être obligatoirement remplies pour quune maladie puisse être légalement reconnue comme professionnelle et indemnisée comme telle.

12 - tableaux de maladie professionnelle : rédaction rigoureuse - désignation des maladies - le délai de prise en charge - pour certains tableaux la durée minimale dexposition (ex: tableau 30 bis amiante) - la liste indicative ou limitative des travaux exposant au risque Si tous les critères sont réunis la maladie est imputable à lactivité professionnelle (présomption dorigine).

13 La « procédure » de déclaration de maladie professionnelle (MP) : La personne atteinte de la maladie ou ses ayants-droit fait une demande de déclaration de reconnaissance de MP. Cette demande est accompagnée dun certificat médical établi en triples exemplaires. Tout médecin, quel que soit son statut et quel que soit son mode dexercice est concerné par cette procédure et peut établir le certificat médical de MP. Lensemble (demande + certificat) est adressé au service médical de la caisse de sécurité sociale qui assure linstruction du dossier. Délai maximum 6 mois( 3+3°) La personne atteinte de MP a 15 jours pour faire la demande à partir de larrêt de travail ou de la date de la première constatation médicale Délai dexpiration : 2 ans

14 les prestations en nature prises en charge au titre de la MP Ces prestations couvrent les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires. - Les frais de transport de la victime à sa résidence habituelle, ou à létablissement hospitalier. - et dune façon générale les frais nécessaires par le traitement, la réadaptation professionnelle, la rééducation professionnelle et le reclassement de la victime. Le taux de prise en charge est de 100 % du tarif applicable. Exonération du ticket modérateur Mécanisme du tiers payant: pas davance de frais sauf en cas de dépassement dhonoraires

15 Réparation de lincapacité provisoire 1/ les IJ (prise en charge du salaire) : - pas de délai de carence - pendant toute la durée de son incapacité de travail, ainsi quen cas de rechute ou daggravation, idem pendant la période de formation et pendant la période allant de la déclaration dinaptitude au reclassement ou au licenciement du salarié. 2/ le montant de lIJ (indemnité journalière) : - 60 % du salaire journalier de la victime pendant les 28 premiers jours darrêt de travail - 80 % à partir du 29 ème jour de travail consécutif à laccident. NB : les IJ sont soumises à la CSG, à la CDRS et à limpôt sur le revenu à hauteur de 50 % de leur montant, à compter du 01/01/2010.

16 La réparation de lincapacité permanente (IPP): - sous forme de rente ou de capital - le montant de cette indemnité est calculé en fonction du taux dincapacité - si IPP < 10 %, indemnité versée sous forme dun capital - si IPP> 10 %, indemnité versée sous forme de rente Rappel : Le taux dIPP est déterminé par la nature de linfirmité, létat général, lâge, les facultés physique et mentale de la victime, ses aptitudes et sa qualification professionnelle compte tenu dun barème indicatif dinvalidité. Le barème na quune valeur indicative.

17 Comparaison: rente IPP, invalidité: Les rentes sont versées jusquau décès de la victime linvalidité sarrête à la retraite. La rente allouée peut-être révisée en cas damélioration ou daggravation : idem pour linvalidité. Le cumul de la rente et du salaire est possible sans aucune limitation : ceci nest pas le cas pour linvalidité. La rente peut également se cumuler avec des prestations dassurance vieillesse : il ny a pas cumul retraite et rente invalidité. Capital ou rente sont exonérés de CSG et de la CRDS. Ils ne sont pas imposables, ceci nest pas le cas de linvalidité.

18 Pour les TMS : - les taux dIPP sont en général faibles - ils donnent droit très souvent à un capital car inférieurs à 10 % - cependant la répercussion sur la vie professionnelle et ordinaire est parfois importante

19 La reprise du travail après guérison ou consolidation : - il y a toujours une visite de reprise - le médecin du travail émet un avis médical sur les conditions de la reprise exemple : - aménagement de poste - changement de poste - mi-temps thérapeutique - etc… - lemployeur, en cas de reprise après MP (et AT) est tenu de prendre en considération lavis du médecin du travail et en cas dimpossibilité den faire la preuve. - en cas dinaptitude au poste : obligation de reclassement sinon, avant licenciement, doit informer les représentants du personnel de lentreprise.

20 Mr FB, né en 1950 : - Dans la même entreprise de 02/1972 jusquen poste de travail : agent technique essais, teste des moteurs électriques - facteurs de risque professionnel : - de 01/1975 à fin 1992 a été exposé potentiellement à lamiante du fait de ses activités : rodage des freins moteurs de marque « ferrodo » contenant de lamiante et susceptibles de libérer des fibres lors du rodage. Aucun moyen de protection collective et individuelle. Lexposition est estimée à 2 jours par mois.

21 Les antécédents : - HTA toujours constatée aux visites médicales jamais traitée. - hyperlipidémie traitée par Tahor - alcoolisme ancien probable - tabagisme : 15 à 20 cigarettes par jour

22 Ce monsieur est décédé en Octobre 2008 dun cancer broncho-pulmonaire primitif reconnu comme maladie professionnelle. La demande de reconnaissance avait été faite par sa femme (ayant -droit). Commentaires : ?

23 Tous les critères dimputabilité du tableau 30 bis sont réunis : Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative susceptibles de provoque ces maladies Cancer broncho- pulmonaire primitif 40 ans (sous réserve dune durée dexposition de 10 ans) - -Travaux dusinage, de découpe et de ponçage de matériaux contenant de lamiante. A noter dans le cas présent une durée minimale dexposition au risque (10 ans)

24 Lexposition professionnelle au risque amiante « lemporte » dans la causalité. Le tabagisme et lexposition à lamiante concomitante multiplieraient par 50 (10x5) le risque de survenue dun cancer broncho-pulmonaire. Dans le cas présent : dans la procédure de reconnaissance des dispositions particulières sont applicables à 7 tableaux de MP du régime général (tableau 25 : silice ; 30, 30 bis : amiante ; 44, 44 bis : oxyde de fer ; 91 : mines de charbon et 94 mines de fer). Elles prévoient notamment la possibilité de solliciter lavis dun médecin spécialiste ou compétent en pneumologie ou en médecine du travail possédant des connaissances particulières dans le domaine des pneumoconioses. Cet avis est demandé alors par le médecin SS.

25 Une rente sera versée à la veuve.

26 Mr B.A., 48 ans Monteur-assembleur sur une ligne de production dassemblage de camions. - travail à la chaîne avec les contraintes inhérentes à ce genre de travail : - travail sous contrainte de temps, - gestes répétés des 2 mains, avant-bras et épaules - et autres contraintes posturales… - au même poste de travail depuis 1992 Antécédents : - syndrome de la coiffe des rotateurs des épaules déjà reconnu comme MP, pathologie consolidée en 01/ séquelles : 2 épaules plus ou moins enraidies et surtout faiblesse musculaire taux dIPP: 0 % !!!

27 Histoire de la maladie actuelle : - Septembre 2008, syndrome du canal carpien bilatéral - compression bilatérale du nerf cubital aux coudes (tout ça confirmé par EMG) Demande de reconnaissance de MP faite par lintéressé avec certificat médical à lappui. - syndrome du canal carpien bilatéral reconnu - syndrome de compression bilatéral du nerf cubital au coude refusé : pourquoi ?

28 Ne répond pas à tous les critères dimputabilité du tableau n° 57 B qui sont : Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer les maladies Syndrome de gouttière épitrochléo-olécrânienne (compression du nerf cubital) 90 joursTravaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude

29 Mais le salarié est informé par la CPAM (échelon local) que son dossier est transmis au CRRMP à Nantes (échelon régional) - mise en route du système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles la loi n° du 17/01/1993 Ici dans le cas présent, il manque une condition qui est labsence de travaux avec appui prolongé sur les coudes. Nous verrons plus loin la procédure à suivre.

30 Mais pourquoi le médecin du travail a-t-il fait un certificat médical en faveur du caractère professionnel de cette pathologie (compression du nerf cubital) ? - du fait de la connaissance, dautres pathologies identiques dans des situations professionnelles identiques, en loccurrence vissages réitérés tout au long de la journée de travail et en force, soit manuels soit à laide de matériel (visseuses électriques, visseuses pneumatiques)

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32 Histoire de la maladie: Visite de reprise après AT le 01/04/2009 Ce monsieur a présenté brutalement, me dit-il, un « eczéma » des mains fin février, ce qui a entrainé très rapidement un arrêt de travail ayant débuté le 07/03/2009. Le diagnostic porté a été eczéma de contact après un test cutané positif à la 1,2 benzisothiazoline-3(2H)- one n° CAS : , substance utilisée comme bactéricide ou agent de conservation dans les produits industriels en phase aqueuse (ex. fluide de coupe). Toxicité de ce produit : irritant cutané sévère et sensibilisant cutané. Est-on dans le cadre dun AT ou MP ?

33 Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste indicative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies Lésions eczématiformes récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmées par un test épicutané positif au produit manipulé. 15 jours- - Benzisothiazoline-3-one

34 Sur le plan travail : Lhuile de coupe avait donc été récemment changée et la nouvelle contenait bien ce bactéricide. Conduite tenue dans lentreprise : - rechangement dhuile de coupe, ils reprennent lancienne - et « vidange » complète de la machine (scie à débiter)

35 La consultation du 01/04/2009, cest un mercredi, il a repris le travail le lundi 30/03/2009 : - examen clinique des 2 mains : - œdème - rougeur, augmentation de la chaleur locale - desquamation - démangeaisons +++ Il matteste une « guérison » totale à la fin de larrêt. Et une récidive dès la fin de la 1 ère journée de travail.

36 Conduite tenue : - Nouvel arrêt (inaptitude temporaire) - Étude de poste : prélèvement déchantillons dhuile en cours dutilisation et dhuile neuve + vérification de labsence dautre produit utilisé. - Retour chez lallergologue - Résultats des nouveaux tests cutanés avec les échantillons : tous négatifs.

37 Conclusion : - Infirmation dune dermite dirritation liée aux huiles de coupe (tableau MP n°36) - Confirmation dune dysidrose palmaire (et plantaire) déjà ancienne et aggravée par le port de gants étanches. - Sur le plan pratique : APTE à reprendre un poste de travail où le port de gants de sécurité nest pas obligatoire.

38 Madame S.P : - 37 ans - 1 enfant dun premier lit - vit maritalement - travaille depuis 9 ans dans la même entreprise, société dHLM - 1 er poste : coordinatrice de chantier pendant 3 ans - puis responsable de secteur, encadre une équipe de 14 personnes et assure le relationnel avec le public (locataires, associations de quartier, mairie…)

39 Consultation spontanée le 17/02/2010 : - Est en arrêt de maladie pour dépression marquée par des troubles du sommeil, anhédonie, culpabilité, pleurs, angoisse-anxiété - début des troubles : fin dépression attribuée au travail : - plaintes sur lorganisation du travail, sur le non respect de la personne avec dévalorisation, non reconnaissance, demande de faire un travail contraire à son éthique professionnelle, obligation dobjectifs sans les moyens notamment humains, changements imposés incessants, etc… Bref, une personne épuisée par une hyper sollicitation verticale descendante.

40 Conduite tenue : 1/ Après avis du spécialiste, temps de réflexion de lintéressée (échec dune négociation de rupture conventionnée avec lemployeur). Le 03/05/10, inaptitude médicale définitive à son poste de travail et à tout poste dans lentreprise. 2/ Maladie à caractère professionnel ou maladie professionnelle ?

41 Le 29/06/10 : - réception dun courrier adressé par lemployeur mais venant de la CPAM, déclaration de maladie professionnelle de la part de lintéressée avec certificat médical du médecin traitant spécifiant altération de lhumeur avec tristesse, anhédonie, troubles anxieux et du sommeil. - Asthénie importante, incapacité à retourner au travail en date 01/06/10.

42 - Il ny a pas de tableau de MP concernant la dépression - quelle procédure sera suivie : ? - système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles (loi n° du 27/01/1993) - il est possible de reconnaitre le caractère professionnel dune maladie non mentionnée dans un tableau mais directement et essentiellement imputable à lactivité professionnelle habituelle de la victime et entrainant le décès de celle-ci ou une incapacité permanente dau moins 25 %. Dans ce cas de reconnaissance « hors tableau », la présomption dorigine tombe.

43 Donc nécessité « dinstruire » le dossier : La CPAM constitue un dossier et le transmet au CRRMP (constitué des médecin conseil régional SS, médecin inspecteur régional du travail et praticien qualifié: professeur des universités, praticien hospitalier). Le dossier comprend : - Une demande motivée de la victime ou de ses ayants -droit, - un certificat médical, - un avis motivé du médecin du travail, - un rapport de lemployeur décrivant le poste de travail - le rapport du service médical de la caisse comportant le taux dIPP fixé par le médecin conseil.

44 Est-il possible de faire autrement ? Déclaration de maladie à caractère professionnel pour permettre la révision et lextension des tableaux. Larticle L du code de la sécurité sociale impose à tout docteur en médecine qui peut en avoir connaissance de déclarer tout symptôme… et toute maladie non comprise dans la liste mais présentant à son avis un caractère professionnel. Certificat médical à adresser au médecin inspecteur régional du travail.

45 Avis du médecin du travail : Dans le cas présent pour lintéressée, la salariée, il sagit dune quête de reconnaissance (cest bien le travail qui a entrainé la dépression). Oui mais, La demande de reconnaissance MP est longue (6mois), il faut attendre que son état soit consolidé et une guérison est bien entendu souhaitable. Par contre, cette démarche nest pas sans risque sur le plan psychologique. Avis du médecin du travail : la déclaration de maladie à caractère professionnel est dans ce cas là plus pertinente.

46 Les modes de réparation des maladies professionnelles Tableau synthétique Trois types de situations Conditions de reconnaissance de la maladie professionnelle Preuve du lien de causalité entre le travail et la maladie Point de départ de la réparation de la maladie professionnelle Maladie désignée dans un des tableaux des maladies professionnelles Maladie non désignée dans un des tableaux des maladies professionnelles Toutes les conditions du tableau sont remplies Travail effectué par la victime « listé » dans le tableau correspondant (liste limitative ou liste indicative, suivant les cas). Exposition habituelle au risque. Le cas échéant, durée minimale dexposition. Délais de prise en charge respectés Une ou plusieurs des conditions requises ci-dessus ne sont pas remplies, mais cependant : lien direct entre maladie et travail habituel de la victime Directement et essentiellement causée par le travail et entrainant : -Soit incapacité permanente au moins égale à 25 % ; - soit décès. Présomption dimputabilité (le salarié na pas à prouver la relation entre le travail et laffection dont il souffre) Sur expertise individuelle confiée à un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles Date du certificat établissant le lien entre la maladie et lactivité professionnelle Date de consolidation ou de stabilisation de la maladie

47 Cas particuliers : 1/Infection par le VIH, consécutive à une contamination professionnelle (cette infection est reconnue comme complication ou séquelle de lAT). 2/Syndrome de stress post traumatique après agression sur le lieu de travail (ex. : hold-up dans une banque) : maladie considérée comme complication ou séquelle dAT.

48 La fonction publique Les tableaux de maladie professionnelle utilisés sont ceux du régime général. La procédure est la suivante : - demande individuelle - certificat médical - avis motivé du médecin du travail - la collectivité publique peut demander l'avis d'un expert agrée - si contestation de la collectivité publique sur l'imputabilté de la maladie au service,il y a consultation de la commission de réforme

49 Lassurance volontaire Les personnes et organismes nétant pas couverts par la législation sur les accidents du travail et maladies professionnelles du Code de la sécurité sociale, ont la possibilité de sassurer contre ces risques. A titre individuel, il sagit notamment des artisans, des commerçants, des professions libérales et industrielles, des mères de famille, des salariés exerçant à titre indépendant ou bénévole pour un particulier. A titre collectif, il sagit des œuvres et organismes dintérêt général qui peuvent assurer leurs bénévoles pour le risque « accidents du travail et maladies professionnelles ». La demande est à faire auprès de la caisse primaire dassurance maladie. Les assurés volontaires bénéficient de lensemble des prestations prévues par le Code de la sécurité sociale à lexception des indemnités journalières.


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