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1 AMBROISE PARE SITUATIONS AIGUES PEDIATRIQUES DR BRESSOLETTE Retrouver dès ce soir le texte intégral sur le site ci dessus

2 Pré test AMBROISE PARE octobre 2004 Quels signes (8)recherchez vous pour éliminer une IPS chez un nourrisson ? (Infection potentiellement sévère) Quels examens sont utiles pour calculer le score de Yale

3 Pré test AMBROISE PARE octobre 2004 Sur Quels critères hospitaliser un nourrisson qui vient de faire une chute de la table à langer Critères permettant de suspecter plus un rhume de hanche quune ostéochondrite chez le jeune enfant et comment sen assurer

4 OBSERVATION 1 Flora 6 semaines née à terme Vous avez suivi la grossesse RAS. Examen du premier mois tout à fait normal. Allaitement maternel. A pris 800 grammes au premier mois. Fièvre 38,5. A vu le médecin de garde hier soir. Paracétamol. Revue ce matin, fièvre 38,2 (dernier Paracétamol il y a 3 heures. Examen clinique strictement normal. Boit bien. On fait quoi ?

5 FLORA Pour l'observation 1 (flora,6 semaines,fièvre) L'examen clinique garde une place prépondérante. Il importe de repérer les signes définissant un nourrisson à haut risque d'Infection Potentiellement Sévère(IPS) ou du moins les signes contribuant à la décision d'hospitaliser un nourrisson fébrile:

6 FLORA troubles de la vigilance et/ou du tonus anomalies de l'hémodynamique(FC,TRC) anomalies de la coloration(pâleur,cyanose,marbrures) détresse respiratoire signes de déshydratation signes en faveur d'une infection des parties molles ou du squelette. troubles du comportement(cri,réactivité,irritabilité) doute sur la surveillance en milieu familial(compétence,anxiété)

7 FLORA On doit ensuite s'aider d'examens complémentaires que l'on peut récupérer rapidement NGFS:les GB doivent rester inférieurs à CRP qui doit rester inférieure à 20 bandelette urinaire ou ECBU(pyurie) Les nourrissons à bas risque peuvent être surveillés à domicile sous réserve que l'on puisse les revoir dans les 24H.

8 YALE CRIS0 0U FORT 1PLEURNICHE 2FAIBLE GEIGNARD 3 TONUSNORMAL 1HYPOTONIE 2HYPOTONIE COULEURROSE 1PALEUR 2PALE GRIS MARBRE 3 COMPORTEMENTALERTE EVEILLABLE 1EVEIL DIFFICILE 2SOMMEILLE NE S EVEILLE PAS 3 REPONSE A L ENTOURRAGE SOURIT 1SOURIRE BREF 2FACIES ANXIEUX 3 Total Des items COTATION de YALESi < 13 Faire NFS CRP Si 1320 et leucocytes > HOSPITALISATION Ou si yale > 16 HOSPITALISATION

9 OBSERVATION 2 Samedi matin beau soleil. Pourvu quil ny ait pas trop dappels que je puisse commencer le week-end rapidement. De toutes façon ya pas dépidémie en ce moment.. A 11 heures on vous amène la petite Julie 19 mois. Elle a plus de 39 depuis hier soir. Pas de vomissements. Lexamen clinique est plutôt rassurant mais vous vous posez la question dune infection urinaire ( Elle a encore 39,2 à 11 heures). Vous essayez de faire un multistix mais avec ces foutues couches super absorbantes… Basta ! Ce serait bien de faire un recueil durine mais à cette heure- ci samedi… On attend lundi ? On donne des conseils aux parents( Si lenfant vomit, si…. )On lhospitalise ? Quand même elle ne va pas si mal mais ?….

10 JULIE Julie,19 mois,fièvre isolée samedi à 11h Question décourageante pour les meilleurs médecins de famille! On a tendance à répondre:bon l'enfant ne va pas si mal,attendons lundi pour voir l'évolution

11 JULIE et après tout cela peut se défendre étant donné le bon état général avec les conseils habituels à la famille et l'adresse du chu le plus proche! Au cas où

12 JULIE Mais si c'était vraiment une pyélonéphrite alors il faut essayer d'avancer un peu

13 JULIE recherche de signes cliniques:à cet age-là,pas de dysurie habituellement,mais possibilité de douleur abdomino-lombaire, abdomen sensible à la palpation, petits signes toxiques,anorexie antécédent d'uropathie malformative bandelette urinaire,si besoin après un peu de patience téléphoner à un labo(il n'est que 11h....)ou s'enquérir d'un labo de garde, et prévenir le collègue de garde.

14 JULIE Enfin entre hospitalisation et maintien à domicile peut-on débuter un traitement antibiotique per os après recueil des urines....?

15 OBSERVATION 3 Pierre 8 mois beau bébé un peu vigoureux. Pas toujours facile à changer. CQFD : chute de la table à langer. Amortissement léger (moquette pas très épaisse mais ce nest quand même pas du carrelage). La maman ne sait plus si elle a pu le retenir.. Pierre a pleuré immédiatement. Vous voyez lenfant dans le quart dheure qui suit. Belle bosse dans la région pariétale. Difficile à palper :douleur. Quel examen clinique ? Hospit ou pas ? Il es 17heures

16 PIERRE La décision d'hospitalisation repose sur des signes anamnestiques:PC ou non vomissements(un vomissement initial isolé n'est pas forcément péjoratif), changement de comportement

17 PIERRE des signes d'observation: somnolence agitation excessive, impotence fonctionnelle d'un membre, hématomes

18 PIERRE des signes d'inspection: bosse, déformation l'examen neurologique: Asymétrie pupillaire, hémiparésie, impossibilité de station debout ou assise

19 la radio du crâne ne sera demandée que sur des signes cliniques(notamment embarrure)

20 PIERRE Dans le cas présent,s'il n'y a qu'une simple bosse et que l'examen neurologique est normal,on peut conseiller une simple surveillance à domicile(à condition que les parents aient une voiture et ne soient pas trop loin d'un centre hospitalier). A 17H au moindre doute on peut envisager une mise en observation hospitalière pour la nuit.

21 OBSERVATION 4 Ca y est les bronchiolites sont arrivées !La semaine ne sera pas facile ! Lundi 18heures. Mélanie deux mois et demi vous est amenée par la maman Reprise du travail depuis peu (la maman, pas Mélanie) La nourrice lui dit que Mélanie a beaucoup toussé aujourdhui. Lexamen clinique révèle des signes évidents de bronchiolite. Vous connaissez la famille. Ils peuvent comprendre les consignes. Hospit ou pas ? Quels critères ? Si décision de ne pas hospitaliser, quels conseils à la famille ?

22 MELANIE Les récentes conférences de consensus sur la bronchiolite sont claires. Les critères d'hospitalisation sont maintenant bien codifiés.

23 ANAES Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson Question 2 - Quels sont les critères de l'hospitalisation ? Le recours hospitalier doit rester une décision médicale, reposant sur des indications précises, et ne concerner qu'une minorité d'enfants. EXISTE-T-IL DES CRITÈRES DE GRAVITÉ POUR UNE HOSPITALISATION ? L'hospitalisation s'impose en présence d'un des critères de gravité suivant (grade C) : aspect " toxique " (altération importante de l'état général) ; survenue d'apnée, présence d'une cyanose ; fréquence respiratoire > 60/minute ; âge < 6 semaines ; prématurité < 34 semaines d'aménorrhée, âge corrigé < 3 mois ; cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave ; saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons (cf. plus bas) ; troubles digestifs compromettant l'hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 % ; difficultés psychosociales ; présence d'un trouble ventilatoire détecté par une radiographie thoracique, pratiquée sur des arguments cliniques.

24 ANAES QUELS SONT LES CRITÈRES CLINIQUES DE GRAVITÉ À CONSIDÉRER POUR UN RECOURS HOSPITALIER ? L'hôpital offre au médecin traitant la possibilité d'un deuxième avis médical, d'une évaluation prolongée dans le temps et/ou de faire passer un cap difficile au nourrisson. Ceci est réalisable dans une unité hospitalière de très court séjour. Les patients à risque doivent être identifiés en fonction de : facteurs cliniques : altération de l'état général, intensité de la gêne respiratoire, âge de l'enfant ; l'anamnèse : données observées par les parents (" malaise ", troubles du comportement), antécédents du nourrisson, caractère traînant de la gêne respiratoire ; données environnementales : capacités de la famille en termes de surveillance, de compréhension et d'accès aux soins conditions de vie de l'enfant, ressources sanitaires locales. L'éventualité d'une dégradation rapide de l'état de l'enfant impose la vigilance de tous les intervenants. Le médecin dispense à la famille une information précise et s'assure de la bonne compréhension des signes d'aggravation tels que : refus d'alimentation ; troubles digestifs ; anomalies du comportement et détérioration de l'état respiratoire ; élévation thermique. L'aggravation de l'état de l'enfant impose une réévaluation médicale rapide.

25 ANAES QUELLE EST LA PLACE DE L'OXYMÉTRIE DE POULS CHEZ LE NOURRISSON ? L'oxymétrie de pouls est un élément d'évaluation de la gravité de la bronchiolite du nourrisson. Une saturation inférieure à 94 % (accord du jury) est un des indicateurs de gravité. L'oxymétrie est un paramètre de surveillance du nourrisson hospitalisé (grade B) ; elle permet d'adapter le débit d'oxygène. L'absence d'étude effectuée dans des conditions ambulatoires ne permet pas de conclure quant à son caractère indispensable en médecine de ville.

26 ANAES Tableau 1 L'hospitalisation s'impose en présence d'un des critères de gravité suivants : – aspect " toxique " (altération importante de l'état général) – survenue d'apnée, présence d'une cyanose – fréquence respiratoire > 60/minute – âge < 6 semaines – prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois – cardiopathies sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave – saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons – troubles digestifs compromettant l'hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5 % – difficultés psychosociales – présence d'un trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique, pratiquée d'après des arguments cliniques.

27 ANAES Tableau 2 : Les critères cliniques de gravité à considérer pour un recours hospitalier, outre les situations à risque majeur précitées (cf. tableau 1) : – Facteurs cliniques : – importance de l'altération de l'état général – intensité de la gène respiratoire – âge de l'enfant. – Données anamnestiques devant tenir compte de : – l'observation parentale de l'enfant (" malaise ", troubles du comportement) – des antécédents – du caractère traînant de la gêne respiratoire. – Données environnementales : – les capacités de la famille en termes de surveillance, de compréhension, d'accès aux soins – les conditions de vie de l'enfant et les ressources sanitaires locales.

28 ANAES Tableau 3 : Le médecin dispense à la famille une information précise et s'assure de la bonne compréhension des signes d'aggravation tels que : – Refus d'alimentation – Troubles digestifs – Changement de comportement – Détérioration de l'état respiratoire – Élévation thermique. © Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé

29 OBSERVATION 5 Pablo 4ans ses parents constatent quil marche un peu bizarement mais ne se plaint pas. Il a lair de boiter. Lexamen montre une limitation des RI et RE a droite. Le » rhume de hanche « ( ou coxite virale pour avoir lair dun bon médecin) est évident :C.A.T ?

30 PABLO La boiterie est un signe objectif de pathologie organique. La hanche est l'organe le plus souvent responsable..

31 PABLO Dans le cas présent,l'absence de fièvre et de douleur majeure élimine en pratique une infection ostéo-articulaire, surtout que l'enfant a plus de 3 ans et qu'a cet age ce diagnostic est plus facile. Concrètement chez cet enfant on ne doit pas se précipiter sur la cause la plus fréquente (la hanche) mais

32 PABLO examiner un à un les segments des membres inférieurs, en recherchant: un gonflement une augmentation de la chaleur locale une douleur provoquée en étant très patient

33 PABLO Ensuite on peut se permettre de rechercher une diminution de la mobilité articulaire de chaque articulation; l'absence de signes ou,comme dans le cas présent une limitation des rotations de hanche orientent vers la hanche.

34 PABLO Il est de bonne pratique de demander ensuite une radio de bassin et/ou une échographie de hanche qui vous conforteront dans votre diagnostic en éliminant notamment une ostéochondrite.

35 PABLO A priori dans ce cas aucun bilan biologique n'est nécessaire. Il est également classique de prévoir une radio de bassin, quand ? 6 mois après, toujours pour éliminer l'ostéochondrite

36 OBSERVATION 6 Julien il a 3ans terrain atopique (s. de Dennie Morgan,dermatite atopique) et il a de lasthme bien équilibré semble-t-il pour le moment avec salbutamol 2fois 3 et Flixotide 50 2fois pjour avec un babyhaler Il est très géné aujourdhui. Les parents vous lamènent car ils ne le trouvent pas comme dhabitude. Il a eu deux bouffées de ventoline il y a deux heures plus 2bouffées il y a une heure. DEP à son âge ? Illusoire. Critères cliniques pour le garder à la maison ou lhospitaliser. Il est 11heures.

37 JULIEN Là encore les critères d'hospitalisation sont en grande partie fonction de la connaissance que l'on a de cet enfant et de sa famille:

38 JULIEN antécédents de crises qui ne cèdent pas asthme poly médicamenté famille fiable ou non

39 JULIEN Ensuite on doit apprécier les autres facteurs de gravité:

40 JULIEN age inférieur à 4ans antécédents de crises aigues sévères asthme persistant sévère survenue de la crise au décours ou à l'arrêt d'un traitement corticoïde crise qui s'aggrave ou se prolonge (plus de 48h) répondant mal aux beta-2 mimétiques

41 JULIEN En pratique,si ces critères sont exclus,on doit adopter la CAT suivante faire 2 bouffées successives de Ventoline dans une chambre d'inhalation À répéter 3 fois à 20mn d'intervalle et associer 20 gouttes/kg de Celesténe. Si la crise ne s'améliore pas rapidement ou si elle se ré aggrave peu de temps après alors décider l'hospitalisation

42 OBSERVATION 7 Il tousse ce petit, pas de fièvre,iIl a deux mois.Deux frères et une sœur (12,6,et 3ans). Ca tousse pas mal dans la famille y compris les parents. Vous arrivez à entendre une quinte de toux. Ce nest pas franchement la toux de de coqueluche avec le chant du coq typique mais quand même la quinte de toux que vous venez dentendre vous interroge. Et si cétait une coqueluche ?Yaurait peut-être des examens à faire ?. Mais lesquels ? Quels délais pour la réponse, Quels conseils en attendant. Quel traitement en attendant ? Jhospitalise ? Faut peut-être pas pousser mais… ?Quelle était ma première impression ?

43 IL TOUSSE l'approche du diagnostic de coqueluche peut utiliser les éléments suivants: -autres personnes qui toussent dans l'entourage -la coqueluche touche plus souvent les filles -la toux,initialement modérée va en s'accentuant;elle est volontiers émétisante.

44 IL TOUSSE on peut demander une NGFS: Une hyperleucocytose ( à GB) avec lymphocytose supérieure à 60 pour cent est caractéristique la recherche de Bordetella Pertussis par PCR est possible avec un résultat communiqué en 4 ou 5 jours une sérologie recherchant des IgA ou IgM contre la toxine Pertussis peut également etre demandée.

45 IL TOUSSE On doit bien sur donner aux parents des conseils de surveillance(cf données initiales). Ce n'est qu'en phase catarrhale que l'on peut mettre en route un traitement (érythromycine

46 0BSERVATION 8 Pause : M et Mme « céquoiça », »quiquenavu »et « quesconfait »se rencontrent, de quoi causent-ils ? Du syndrome du cri persistant.

47 IL TOUSSE Quelle décision prendre? si l'on apprend par l'interrogatoire qu'il y a des quintes asphyxiantes,des apnées,des accès de cyanose,l'age du nourrisson (moins de 6mois) impose l'hospitalisation. s'il n'y a qu'une toux sèche isolée,survenant par quinte,(il n'y a pas souvent de chant du coq à cet age-là),.

48 IL TOUSSE AUTREMENT Ce syndrome du cri persistant a été décrit pour la premiere fois en 1958: il touche les nourrissons de 2 à 6mois et survient 6 à 10 heures aprés une première injection de vaccin anti-coquelucheux. On retient une durée des cris habituellement supérieure à 2 heures. Sa signification reste mystérieuse.La fréquence serait,suivant les auteurs,de 0,5 pour vaccins à 3 pour 100 vaccins!......

49 OBSERVATION 9 Louise deux ans : fièvre à 38,5 pas de vomissements. Examen clinique rassurant mais elle a des petites taches purpuriques !

50 LOUISE Le problème,bien sur,est d'éliminer un purpura fulminans. Sa gravité est telle qu'un principe absolu se dégage: "Tout purpura fébrile dont plusieurs éléments dépassent un diamètre de 2 ou 3 mm et dont un au moins est nécrotique,est à considérer comme un Purpura Fulminans avec la décision d'une hospitalisation immédiate."

51 Post test AMBROISE PARE octobre 2004 Quels signes (8)recherchez vous pour éliminer une IPS chez un nourrisson ? (Infection potentiellement sévère) Quels examens sont utiles pour calculer le score de Yale

52 Post test AMBROISE PARE octobre 2004 Sur Quels critères hospitaliser un nourrisson qui vient de faire une chute de la table à langer Critères permettant de suspecter plus un rhume de hanche quune ostéochondrite chez le jeune enfant et comment sen assurer

53 MERCI Au DR BRESSOLETTE ET A JC CHARREAU DU LABORATOIRE ZAMBON

54 AMBROISE PARE A TABLE


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