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LE MELANOME MALIN Dr LE CLECH. COMMENT RECONNAÎTRE UN MELANOME.

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1 LE MELANOME MALIN Dr LE CLECH

2 COMMENT RECONNAÎTRE UN MELANOME

3 Tumeur fréquente, en augmentation: environ 8000 cas en 2006 Tumeur fréquente, en augmentation: environ 8000 cas en 2006 incidence x3 depuis 20 ans incidence x3 depuis 20 ans Touche tous les âges (à partir de la puberté) Touche tous les âges (à partir de la puberté) âge médian : 57 ans parmi les cancers les plus fréquents de ladulte jeune LOuest est lune des régions de France les plus touchées (gradients sud-nord et est-ouest) (les celtes) LOuest est lune des régions de France les plus touchées (gradients sud-nord et est-ouest) (les celtes)

4 Environ 1500 morts par an (10 à 20% des patients) Environ 1500 morts par an (10 à 20% des patients) Taux global de survie à 5 ans de 77% Taux global de survie à 5 ans de 77% Grande malignité, peu accessible au traitement dans les formes métastatiques : Pas deffet des traitements sur la mortalité (jusquà hier…) Grande malignité, peu accessible au traitement dans les formes métastatiques : Pas deffet des traitements sur la mortalité (jusquà hier…)

5 Facteur pronostique principal (en labsence de métastase) Facteur pronostique principal (en labsence de métastase) =indice de Breslow (mesuré sur la pièce fixée) =indice de Breslow (mesuré sur la pièce fixée) Taux de survie à 5 ans : Taux de survie à 5 ans : 95% pour une indice <1mm 95% pour une indice <1mm % entre 2 et 4mm % entre 2 et 4mm 45% pour un indice >4mm. 45% pour un indice >4mm.

6 Dépend de la vitesse de croissance de la tumeur et du délai pour établir le diagnostic Dépend de la vitesse de croissance de la tumeur et du délai pour établir le diagnostic Sur 590 patients/418 découvrent eux mêmes (ou leur entourage) leur lésion /172 sont diagnostiqués par le médecin (et ça ne suffit pas toujours, cas 1) Sur 590 patients/418 découvrent eux mêmes (ou leur entourage) leur lésion /172 sont diagnostiqués par le médecin (et ça ne suffit pas toujours, cas 1)

7 La précocité du diagnostic dépend Des patients : vigilance, inquiétudes, croyances Des patients : vigilance, inquiétudes, croyances Des médecins : sensibilisation et formation Des médecins : sensibilisation et formation Des autorités de santé:campagnes dinformation (prévention et le dépistage) Des autorités de santé:campagnes dinformation (prévention et le dépistage) Qui sont les patients qui meurent ? Qui sont les patients qui meurent ? Tout ne dépend pas de vous Tout ne dépend pas de vous

8 Qui est menacé ?

9 Pas les enfants (sauf exception naevus congénitaux géants –à Angers 1 cas en plus de 20 ans) Pas les enfants (sauf exception naevus congénitaux géants –à Angers 1 cas en plus de 20 ans) Adulte :essentiellement sujets caucasoïdes (sauf certaines localisations Adulte :essentiellement sujets caucasoïdes (sauf certaines localisations Groupe à risque Groupe à risque

10 Sujets à risque (RR 2) Sujets à risque (RR 2) Peau claire Peau claire Cheveux blonds ou rouxCheveux blonds ou roux Naevus nombreux (>40)Naevus nombreux (>40) Antécédents de coup de soleilAntécédents de coup de soleil Antécédents de mélanome personnel ou familialAntécédents de mélanome personnel ou familial Comportement :expositions solaires intenses Comportement :expositions solaires intenses (il ne sagit que de statistiques) (il ne sagit que de statistiques)

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12 CARACTERISTIQUES CLINIQUES

13 Dans : Dans : 80% des cas survenue de novo (en peau saine) 20% des cas complication dun grain de beauté Toutes localisations ( mêmes muqueuses et extra-cutanées) mais: Toutes localisations ( mêmes muqueuses et extra-cutanées) mais: Plutôt les membres inférieurs chez les femmesPlutôt les membres inférieurs chez les femmes Plutôt le tronc chez les hommes (=> pas le soutien gorge)Plutôt le tronc chez les hommes (=> pas le soutien gorge)

14 Le diagnostic de mélanome est le plus souvent facile... mais il existe des présentations inhabituelles ou atypiques. Le diagnostic de mélanome est le plus souvent facile... mais il existe des présentations inhabituelles ou atypiques. Le diagnostic sera dautant plus difficile que le lésion est débutante (groupe à risque). Le diagnostic sera dautant plus difficile que le lésion est débutante (groupe à risque). Diagnostic clinique dans 70 à 80% des cas. Diagnostic clinique dans 70 à 80% des cas. (techniques daide(?) :dermatoscopie, analyse dimage… mais aussi croire en soi puis douter puis faire le bon choix) (techniques daide(?) :dermatoscopie, analyse dimage… mais aussi croire en soi puis douter puis faire le bon choix)

15 4 formes anatomo- cliniques

16 Mélanome à extension superficielle(SSM) Mélanome à extension superficielle(SSM) 60 à 70%60 à 70% Phase de croissance horizontale intra épidermique = tache noire à contours polycycliques de couleur inhomogènePhase de croissance horizontale intra épidermique = tache noire à contours polycycliques de couleur inhomogène puis phase de croissance verticale(invasion du derme puis de lhypoderme)=> lésion palpablepuis phase de croissance verticale(invasion du derme puis de lhypoderme)=> lésion palpable

17 Peut comporter un nodulePeut comporter un nodule Peut comporter des squames ou une zone kératosique (migration des cellules malignes dans la couche cornée)Peut comporter des squames ou une zone kératosique (migration des cellules malignes dans la couche cornée) (Le patient peut encore avoir une lésion peu épaisse) (Le patient peut encore avoir une lésion peu épaisse)

18 Mélanome nodulaire Mélanome nodulaire 15% des mélanomes15% des mélanomes Absence de composante latérale intra épidermique (ou – de 3 crêtes)Absence de composante latérale intra épidermique (ou – de 3 crêtes) Nodule noir ou partiellement pigmenté parfois achromique ferme arrondi pouvant sulcérer, saignerNodule noir ou partiellement pigmenté parfois achromique ferme arrondi pouvant sulcérer, saigner Croissance rapide => indice de Breslow élevé => mauvais pronosticCroissance rapide => indice de Breslow élevé => mauvais pronostic

19 Mélanom(s)e de Dubreuilh (LM) Mélanom(s)e de Dubreuilh (LM) VisageVisage Sujet >50ansSujet >50ans Croissance horizontale lentigineuse lente (cellules M. isolée les unes des autres au niveau de la basale)Croissance horizontale lentigineuse lente (cellules M. isolée les unes des autres au niveau de la basale) Puis invasive tardive Puis invasive tardive Lésion sans relief,nuances de noirLésion sans relief,nuances de noir Diagnostic histologique délicat au début (critères cytologiques)Diagnostic histologique délicat au début (critères cytologiques) questions : où biopsier? le trt est-il urgent? questions : où biopsier? le trt est-il urgent?

20 Mélanome lentigineux acral (ALM) Mélanome lentigineux acral (ALM) Lésions des extrémitésLésions des extrémités « équivalent » du Dubreuilh« équivalent » du Dubreuilh phase horizontale puis verticalephase horizontale puis verticale Diagnostic histologique difficileDiagnostic histologique difficile Pronostic souvent mauvais car diagnostic tardifPronostic souvent mauvais car diagnostic tardif La clinique prévaut

21 Il existe aussi: Il existe aussi: Des mélanomes des muqueusesDes mélanomes des muqueuses Des mélanomes régressifs mais … qui peuvent métastaserDes mélanomes régressifs mais … qui peuvent métastaser Des mélanomes primitifs extra cutanésDes mélanomes primitifs extra cutanés

22 Critères diagnostiques cliniques Règle ABCDE Règle ABCDE 4signes dexamen et 1 signe dinterrogatoire 4signes dexamen et 1 signe dinterrogatoire AsymétrieAsymétrie Bords encochésBords encochés Couleur inhomogèneCouleur inhomogène Diamètre > 6mmDiamètre > 6mm xtension (interrogatoire)E xtension (interrogatoire)

23 limites sapplique difficilement aux lésions de petite taillesapplique difficilement aux lésions de petite taille ne sapplique pas aux mélanomes nodulairesne sapplique pas aux mélanomes nodulaires (Il ne sagit que dune aide) (Il ne sagit que dune aide)

24 Règle du « vilain petit canard » Règle du « vilain petit canard » Méthode cognitive visuelle de reconnaissance globaleMéthode cognitive visuelle de reconnaissance globale Lésion suspecte si perçue différente des autres naevusLésion suspecte si perçue différente des autres naevus Intérêt chez le sujet qui a de nombreux naevusIntérêt chez le sujet qui a de nombreux naevus

25 « Lésions évidentes »

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27

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29 y penser

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32 Plus difficile encore

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34 Y penser ???

35 Bénin ou malin ?

36 Pas très différent de ceci:

37 La règle (la mienne en tout cas) lésion suspecte = exérèse Pas de Surveillance (Ne pas trop biopsier par excès et ne pas laisser passer de mélanome )

38 En pratique quoi faire ? 2 situations

39 Lésion suspecte: Lésion atypique ou modification dun grain de beauté préexistant: Lésion atypique ou modification dun grain de beauté préexistant: Mélanome nodulaire ou à extension superficielle => biopsie excisionnelle à minima (en totalité) à visée diagnostique

40 Si lésion de grande taille: Si lésion de grande taille: mélanome de Dubreuilh ou mélanome acral voire ssm de grande taille mélanome de Dubreuilh ou mélanome acral voire ssm de grande taille Biopsie incisionnelle (partielle) possible Biopsie incisionnelle (partielle) possible Grandes réserves pour les lésions distales: La clinique Grandes réserves pour les lésions distales: La clinique

41 TRAITEMENT

42 Vérifier labsence : Vérifier labsence : Dautre lésion suspecteDautre lésion suspecte De métastase (clinique+/- imagerie: echographie aire gangl., scan, PET scan)De métastase (clinique+/- imagerie: echographie aire gangl., scan, PET scan) PUIS REPRISE CHIRURGICALE PUIS REPRISE CHIRURGICALE

43 Marges Breslow 1 cm Breslow 1 cm Breslow de 1 à 2mm => 1 à 2 cm Breslow de 1 à 2mm => 1 à 2 cm Breslow de 2 à 4mm => 2 cm Breslow de 2 à 4mm => 2 cm Breslow > 4mm => 2 à 3 cm Breslow > 4mm => 2 à 3 cm Mélanome in situ => 0,5 cm Mélanome in situ => 0,5 cm Lentigo malin(Dubreuilh)=> 1 cm (si possible) Lentigo malin(Dubreuilh)=> 1 cm (si possible)

44 En plus Classifications Classifications Traitement complémentaire IFN 2A (mélanome épais, intérêt modeste), autre protocole à venir Traitement complémentaire IFN 2A (mélanome épais, intérêt modeste), autre protocole à venir Ganglion sentinelle (protocoles) Ganglion sentinelle (protocoles) SUIVI et SURVEILLANCE (risque de second mélanome) SUIVI et SURVEILLANCE (risque de second mélanome)

45 Chirurgie Chirurgie Radiochirurgie des métastases cérébrales (gamma knife) Radiochirurgie des métastases cérébrales (gamma knife) Chimiothérapies: Chimiothérapies: Déticène (trt de référence) effet modesteDéticène (trt de référence) effet modeste Muphoran (méta cérébrales)Muphoran (méta cérébrales) Autres : témodal, cis platine, polychimiothérapieAutres : témodal, cis platine, polychimiothérapie suite suite Formes métastatiques

46 (2) (2) Nouveautés : Biothérapies Nouveautés : Biothérapies Inhibiteur C kitInhibiteur C kit Anti protéine kinase B RAFAnti protéine kinase B RAF mutée dans 80% des mélanomes mutée dans 80% des mélanomes Per os toxicité limitée Per os toxicité limitée Non disponible (plexxikon Roche) Non disponible (plexxikon Roche) Ipilimumab (en ATU depuis sept)Ipilimumab (en ATU depuis sept) Améliore la survie Améliore la survie Promoteur de limmunité anti-tumorale (anti Ag4 lymphocytes T cytotoxiqes) Promoteur de limmunité anti-tumorale (anti Ag4 lymphocytes T cytotoxiqes) Pas deffet démontré sur lésions cérébrales Pas deffet démontré sur lésions cérébrales Toxicité digestive et hépatique Toxicité digestive et hépatique

47 CONCLUSION

48 Le diagnostic est le plus souvent: Le diagnostic est le plus souvent: simplesimple possible à un stade où la lésion est peu épaissepossible à un stade où la lésion est peu épaisse Chez un adulte la modification ou lapparition dune lésion pigmentée non étiquetée doit conduire à un avis Chez un adulte la modification ou lapparition dune lésion pigmentée non étiquetée doit conduire à un avis Les patients « à risque » doivent être informés et surveillés Les patients « à risque » doivent être informés et surveillés Délivrer des messages simples à vos patients et diagnostiquer plus tôt le premier mélanome (celui qui risque de tuer votre patient) Délivrer des messages simples à vos patients et diagnostiquer plus tôt le premier mélanome (celui qui risque de tuer votre patient)

49 Surveillance dermatologique 1fois/an (+/- selon état cutané, nombre de lésions pigmentées) Surveillance dermatologique 1fois/an (+/- selon état cutané, nombre de lésions pigmentées) plus plus Auto-surveillance (tous les 3 mois)Auto-surveillance (tous les 3 mois) Informations sur les risques solairesInformations sur les risques solaires

50 recommandations, liens recommandations, liens stratégie de diagnostic précoce du mélanome (10/2006)

51 Encore… Patients qui meurent : surtout hommes jeunes peu sensibilisés aux pbs de santé (exemple 1) Patients qui meurent : surtout hommes jeunes peu sensibilisés aux pbs de santé (exemple 1) Mélanomes multiples (exemples 2 et 3) Mélanomes multiples (exemples 2 et 3) Mélanomes régressifs (exemples 4 et 5) Mélanomes régressifs (exemples 4 et 5) Mélanomes lentigineux : se méfier dune histologie rassurante Mélanomes lentigineux : se méfier dune histologie rassurante

52 Consulte son médecin pour un certificat médical (x2) (foot) mais nira voir le dermato qu 1an et demi plus tard…décès un an plus tard

53 mélanomes multiples cas1 : importance du suivi et de léducation des patients

54 Cas 2

55

56 Mélanomes régressifs: pas nécessairement de meilleur pronostic ! (cas 4 et 5)

57 Mélanome lentigineux acral Se méfier de lhistologie : la prolifération mélanocytaire est lentigineuse et la malignité peut être difficile à percevoir pour lanapath.(la clinique peut prévaloir!) Se méfier de lhistologie : la prolifération mélanocytaire est lentigineuse et la malignité peut être difficile à percevoir pour lanapath.(la clinique peut prévaloir!) Idem pour les M. de dubreuilh Idem pour les M. de dubreuilh

58 Fin.


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