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Cancer de prostate Club Ambroise Paré Décembre 2003.

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Présentation au sujet: "Cancer de prostate Club Ambroise Paré Décembre 2003."— Transcription de la présentation:

1 Cancer de prostate Club Ambroise Paré Décembre 2003

2 Cancer de la prostate Le plus fréquent des cancers de lhomme de plus de 50 ans Le plus fréquent des cancers de lhomme de plus de 50 ans Incidence en augmentation (40000 nouveaux cas/an en France) Incidence en augmentation (40000 nouveaux cas/an en France) 2ième cause de mortalité par cancer chez lhomme (10000 décès par an en France) problème de santé publique 2ième cause de mortalité par cancer chez lhomme (10000 décès par an en France) problème de santé publique 3 formes cliniques de présentation: 3 formes cliniques de présentation: Forme métastatique demblée (en diminution)Forme métastatique demblée (en diminution) Forme localement avancéeForme localement avancée Forme localisée à la glande (en augmentation: 50 à 60 % des cas)Forme localisée à la glande (en augmentation: 50 à 60 % des cas) Le traitement curatif du cancer prostatique nest possible que si le cancer est encore localisé à la prostate, sinon il sagit le plus souvent dun traitement palliatif.Le traitement curatif du cancer prostatique nest possible que si le cancer est encore localisé à la prostate, sinon il sagit le plus souvent dun traitement palliatif.

3 Cas Clinique n°1 Mr P., âgé de 75 ans, consulte pour dysurie, hématurie initiale, dans un contexte dasthénie et de lombalgies depuis quelques mois. Mr P., âgé de 75 ans, consulte pour dysurie, hématurie initiale, dans un contexte dasthénie et de lombalgies depuis quelques mois. Le toucher rectal trouve une prostate indurée et irrégulière dans son ensemble. Le toucher rectal trouve une prostate indurée et irrégulière dans son ensemble. Quel diagnostic évoquez-vous? Quels sont les examens de première intention? Quel diagnostic évoquez-vous? Quels sont les examens de première intention?

4 Diagnostic = Cancer de la prostate Résultat des examens de première intention: Résultat des examens de première intention: PSA = 85 ng/ml PSA = 85 ng/ml ECBU stérile ECBU stérile Créatininémie 16 mg/l Créatininémie 16 mg/l Echographie de lappareil urinaire: dilatation rénale gauche, rein droit normal, vessie en réplétion diverticulaire, prostate de 50 ml hétérogène. Echographie de lappareil urinaire: dilatation rénale gauche, rein droit normal, vessie en réplétion diverticulaire, prostate de 50 ml hétérogène. Que lui proposez-vous? Que lui proposez-vous?

5 Consultation dun urologue Réalisation de biopsies prostatiques Réalisation de biopsies prostatiques Sous anesthésie localeSous anesthésie locale Après préparation antibiotique et rectaleAprès préparation antibiotique et rectale 6 prélèvements sont suffisants6 prélèvements sont suffisants Cas clinique: résultat des biopsies 5 sur 6 sont massivement infiltrées par un adénocarcinome prostatique score 7/10 de Gleason (4+3). Que faire?

6 Nécessité dun bilan dextension Scintigraphie osseuse: multiples foyers de fixation au niveau du rachis lombaire et du bassin. Scintigraphie osseuse: multiples foyers de fixation au niveau du rachis lombaire et du bassin. Scanner abdomino-pelvien: dilatation urétéro-pyélocalicielle gauche en rapport avec une infiltration du plancher vésical; absence dadénopathies. Scanner abdomino-pelvien: dilatation urétéro-pyélocalicielle gauche en rapport avec une infiltration du plancher vésical; absence dadénopathies. Quel traitement envisagez-vous? Quel traitement envisagez-vous?

7 Traitement du cancer métastatique Traitement de fond: hormonothérapie Traitement de fond: hormonothérapie Blocage hormonal complet: castration et anti-androgène périphérique.Blocage hormonal complet: castration et anti-androgène périphérique. Traitement palliatifTraitement palliatif Geste endoscopique: désobstruction cercico-prostatique +/- sonde urétérale Geste endoscopique: désobstruction cercico-prostatique +/- sonde urétérale Antalgiques Antalgiques

8 Principes de lhormonothérapie Hormono-dépendance initiale: 90% Hormono-dépendance initiale: 90% La Testostérone circulante a 2 origines: La Testostérone circulante a 2 origines: Testiculaire (95 %)Testiculaire (95 %) Surrénalienne (5 %)Surrénalienne (5 %) Blocage de la secrétion testiculaire: Blocage de la secrétion testiculaire: Castration médicale (agoniste de la LH-RH)Castration médicale (agoniste de la LH-RH) Castration chirurgicale=pulpectomieCastration chirurgicale=pulpectomie Blocage de la testostérone surrénalienne: Blocage de la testostérone surrénalienne: Anti-androgènes périphériquesAnti-androgènes périphériques Blocage hormonal complet ou partiel Blocage hormonal complet ou partiel

9 Cas clinique: quel est le pronostic de ce cancer métastatique et évolué localement? - Hormono-dépendance initiale: 90 % Phase de « lune de miel » - Efficacité du blocage hormonal pendant 2 à 3 ans en moyenne - Puis échappement hormonal (hormono-résistance) et décès en 5 à 6 ans en moyenne

10 Quel suivi instaurez-vous? Biologique: PSA à 3 mois puis tous les 6 mois Biologique: PSA à 3 mois puis tous les 6 mois Loco-régionale: Loco-régionale: TR et échographie de lappareil urinaire une fois par anTR et échographie de lappareil urinaire une fois par an Si bouffées de chaleur: Androcur 50 mg X 3/j Cas clinique: Après une normalisation du PSA pendant 18 mois, le dernier dosage est à 15 ng/ml. Que se passe t-il? Que faire?

11 Hormono-résistance Jamais une urgence Jamais une urgence Affirmée si PSA augmente sur plusieurs dosages et Testostérone effondrée Affirmée si PSA augmente sur plusieurs dosages et Testostérone effondrée Traitements de seconde ligne: Traitements de seconde ligne: Retrait des anti-androgènesRetrait des anti-androgènes Estrogènes, EstracytEstrogènes, Estracyt Protocoles de chimiothérapieProtocoles de chimiothérapie Radiothérapie métaboliqueRadiothérapie métabolique Traitements non spécifiques: Traitements non spécifiques: Antalgiques, radiothérapie externeAntalgiques, radiothérapie externe BiphosphonatesBiphosphonates

12 Cas clinique n°2 Mr J., âgé de 55 ans, en bonne santé, est inquiet du résultat de son PSA réalisé lors dun « check-up » systématique. Il sagit dun premier dosage, il na pas de troubles mictionnels. PSA = 5,1 ng/ml. Mr J., âgé de 55 ans, en bonne santé, est inquiet du résultat de son PSA réalisé lors dun « check-up » systématique. Il sagit dun premier dosage, il na pas de troubles mictionnels. PSA = 5,1 ng/ml. Que lui expliquez-vous? Que lui expliquez-vous?

13 Que lui expliquez-vous? Informations sur le PSA Informations sur le PSA Nécessité dun toucher rectal Nécessité dun toucher rectal Rechercher des antécédents familiaux (10 à 20 % de formes familiales, 5 % de formes héréditaires) Rechercher des antécédents familiaux (10 à 20 % de formes familiales, 5 % de formes héréditaires)

14 Limites du PSA Marqueur spécifique du tissu prostatique, mais non du cancer Marqueur spécifique du tissu prostatique, mais non du cancer 70 % des hommes avec PSA anormal nont pas de cancer 70 % des hommes avec PSA anormal nont pas de cancer 10 à 20 % des cancers ont un PSA normal 10 à 20 % des cancers ont un PSA normal Le taux peut aussi augmenter dans: Le taux peut aussi augmenter dans: la prostatite aigüela prostatite aigüe suite à des manœuvres instrumentalessuite à des manœuvres instrumentales un certain nombre dHBP (effet du volume?, composante glandulaire plus importante?)un certain nombre dHBP (effet du volume?, composante glandulaire plus importante?)

15 Toucher rectal Apprécier la consistance et le volume prostatique Toute anomalie du TR: biopsie prostatique 50 % des anomalies = cancer

16 Cas clinique: Il y a un antécédent de cancer prostatique chez le père. Le TR trouve une prostate modérément augmentée de volume, souple et régulière. Que faire? Biopsie prostatique Biopsie prostatique

17 Biopsie prostatique transrectale échoguidée Après préparation rectale et antibiotique Après préparation rectale et antibiotique Cartographie: 12 prélèvements Cartographie: 12 prélèvements Recours à lanesthésie Recours à lanesthésie Complications rares (2 % de prostatite aigüe) Complications rares (2 % de prostatite aigüe) Données histologiques fondamentales: nombre et situation des biopsies +, atteinte capsulaire, score de différentiation de GLEASON (2 à 10)

18 Cas clinique: Résultats des biopsies: 1 biopsie sur 6 est positive dans chaque lobe; à lapex droit un foyer de 3 mm de long et à la base gauche un foyer de 5 mm de long; pas datteinte capsulaire identifiable; score de Gleason 7/10 (3+4). Quen pensez-vous? Que faire? Quen pensez-vous? Que faire?

19 Cancer localisé de la prostate Nécessité dun bilan dextension Nécessité dun bilan dextension Le problème est celui de léventuelle extension loco-régionale Le problème est celui de léventuelle extension loco-régionale ->Atteinte capsulaire ->Envahissement des vésicules séminales ->Atteinte gangionnaire * Scintigraphie osseuse: de référence pour certains, pas réalisée si PSA<10 pour dautres

20 Extension locale, valeur du toucher rectal T2 sous-évaluation fréquente 59% des T2 sont des pT3 T2 sous-évaluation fréquente 59% des T2 sont des pT3 T3, T4 meilleure évaluation, mais 5 % des T3 sont des pT2 T3, T4 meilleure évaluation, mais 5 % des T3 sont des pT2 Daprès McNeal JE, Villers A. Redwine EA, et al : Capsular penetration in prostate cancer : significance for natural history and treatment. Am J Surg Pathol 1990, 14 : Rosen MA, Goldstone L, Lapin S, et al : Frequency and location of extracapsular extension and positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 1992, 148 :

21 44 à 66 % de corrélation anatomo- clinique (1) 44 à 66 % de corrélation anatomo- clinique (1) Echographie et TR : même valeur (2) Echographie et TR : même valeur (2) Extension locale : échographie trans-rectale Daprès (2) Kurita Y, Transrectal ultrasound guided biopsies in 266 patients. Japenese Journal of Urology ; 1995 ; 86(11) : (1) Cornud F., Journal dEchographie et de Medecine Par Ultrasons. Vol 20(2-3) (pp ), 1999

22 Extension locale : valeur du PSA Valeur limitée du PSA seul Valeur limitée du PSA seul Bonne corrélation si PSA 20 ng/ml Bonne corrélation si PSA 20 ng/ml ng/ml :53-67 % de stades localisés ng/ml :53-67 % de stades localisés ng/ml:31-56 % de stades localisés ng/ml:31-56 % de stades localisés Daprès Narayan P, Gajendran V, Taylor SP, et al : The role of transrectal ultrasound- guided biopsy-based staging, preoperactive serum prostate-specific antigen, and biopsy Gleason score in prediction of final pathologic diagnosis in prostate cancer. Urology 1995, 46 :

23 Extension locale: score de Gleason Score de Gleason pT2 % pT3a % pT3b % N+ % 2 à à Daprès GLEASON DF. Histologic grading of prostate cancer : a perspective. Hum Pathol 1992 ; 23 :

24 Avec antenne endorectale: examen le plus performant Avec antenne endorectale: examen le plus performant Concordance anatomo-radiologique dans 51 à 91 % des cas Concordance anatomo-radiologique dans 51 à 91 % des cas Meilleure valeur prédictive positive que négative Meilleure valeur prédictive positive que négative Scanner: aucun intérêt pour lextension locale Scanner: aucun intérêt pour lextension locale Extension locale : valeur de lIRM Daprès Ikomen S, Magnetic resonance imaging of clinically localized prostate cancer. J Urol 1998, 159 :

25 IRM endorectale Coupe axiale en T1 montrant un nodule hypodense dans la zone périphérique gauche

26 Extension locale, nomogramme Tables de Partin. Corrélation entre le stade clinique, le PSA initial, le score du Gleason et le stade pathologique. Tables de Partin. Corrélation entre le stade clinique, le PSA initial, le score du Gleason et le stade pathologique. Détermination du risque. Détermination du risque. Extension extracapsulaire Envahissement des vésicules séminales Envahissement ganglionnaire. Daprès Partin AW: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997, 277 :

27 Table de Partin PSA 4,1 à 10 ng/ml Daprès Partin et al, Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localised prostate cancer. JAMA 1997 ; 277 :

28 Table de Partin PSA 4,1 à 10 ng/ml Daprès Partin et al, Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localised prostate cancer. JAMA 1997 ; 277 :

29 Evaluation ganglionnaire TDM et IRM : valeurs identiques TDM et IRM : valeurs identiques Ne visualisent que les ganglions supérieurs à 1 cm Ne visualisent que les ganglions supérieurs à 1 cm Faible sensibilité Faible sensibilité Technique de référence: lymphadénectomie Technique de référence: lymphadénectomie Daprès Perotti M. : Review of staging modalities in clinically localized prostate cancer. Urology 1999, 54 :

30 Cas clinique: le bilan dextension est normal. Faut-il envisager un traitement et si oui, lequel? Faut-il envisager un traitement et si oui, lequel?

31 Le Cancer localisé surveillance à 10 ans 62 % de décès par CaP 62 % de décès par CaP 41 % résection endoscopique de prostate 41 % résection endoscopique de prostate 17 % obstruction haut appareil urinaire 17 % obstruction haut appareil urinaire Possible si espérance de vie < 10 ans et tumeur de faible grade Possible si espérance de vie < 10 ans et tumeur de faible grade Daprès Aus G et al, Long term survival and mortbility in Prostate cancer treated with non curative intent. Journal of Urology 195 ; 154(2) :

32 Cancer localisé de la prostate Nécessité dun traitement à visée curative si lespérance de vie est > 10 ans Nécessité dun traitement à visée curative si lespérance de vie est > 10 ans Il faut 15 ans de recul pour observer le bénéfice dun traitement sur la mortalité spécifique Il faut 15 ans de recul pour observer le bénéfice dun traitement sur la mortalité spécifique Traitements « standard »: prostatectomie radicale et radiothérapie externe. Traitements « standard »: prostatectomie radicale et radiothérapie externe. Options (en évaluation): brachythérapie et ultrasons focalisés. Options (en évaluation): brachythérapie et ultrasons focalisés. La prostatectomie radicale reste le traitement de référence du cancer localisé si lespérance de vie > 10 ans La prostatectomie radicale reste le traitement de référence du cancer localisé si lespérance de vie > 10 ans

33 Chirurgie / radiothérapie résultats comparatifs 81 % 83 % RTE PT mois 100 % absence de récidive biologique Daprès D'Amico AV,Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer JAMA 1998, 280 :

34 34 % 46 % 68 % Sce mois RTE PT Chirurgie / radiothérapie résultats comparatifs 100 % Survie spécifique Daprès Perrotti M, Trends in poorly differentiated prostate cancer 1973 to 1994 : observation form the surveillance, Epidemiology and End results database.J Urol 1998, 160 : 811-5

35 Quelles sont les suites habituelles, les complications et les conséquences de la prostatectomie radicale? Suites habituelles: 8 à 10 j dhospit Suites habituelles: 8 à 10 j dhospit Complications péri-opératoires: transfusion 10%, mortalité 0,3% Complications péri-opératoires: transfusion 10%, mortalité 0,3% Conséquences: Conséquences: - impuissance 80%, anéjaculation 100% - incontinence définitive 5% - sténose anastomotique 5% Le PSA doit devenir indétectable 4 à 6 semaines après lintervention

36 PT : facteurs pronostiques taux PSA pré-op (ng/ml) PSA < 4 88 % PSA > 10 PSA % 76 % mois 100 % absence de récidive biologique Daprès Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy. Vol 160(6II) (pp ), 1999.

37 26 % 57 % 76 % 81 % pT3b pT3aMg+ pT3aMg- pT1-T2 PT : facteurs pronostiques stade pathologique mois 100% absence de récidive biologique Daprès Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy Vol 160(6II) (pp

38 SG % SG % SG % PT : facteurs pronostiques score de Gleason mois 100 % absence de récidive biologique Daprès Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy Vol 160(6II): ).

39 Cas clinique: Après la prostatectomie radicale, quel suivi faut-il envisager? Première année: Cs tous les 3 mois avec PSA, auto-rééducation, auto- injections intracaverneuses. Première année: Cs tous les 3 mois avec PSA, auto-rééducation, auto- injections intracaverneuses. PSA semestriel /5 ans puis PSA annuel encore 5 ans. PSA semestriel /5 ans puis PSA annuel encore 5 ans. Guérison: PSA indétectable 10 ans après lintervention? Guérison: PSA indétectable 10 ans après lintervention?

40 Deux ans après lintervention, ascension du PSA à 0,15 ng/ml. Quen pensez-vous? Probable récidive biologique, à confirmer par un nouveau dosage Probable récidive biologique, à confirmer par un nouveau dosage Fréquente (30-40 %), liée à une sous- stadification pré-opératoire Fréquente (30-40 %), liée à une sous- stadification pré-opératoire Apparaît dans 80 % des cas lors des 2 premières années Apparaît dans 80 % des cas lors des 2 premières années Non traitée: métastases/8 ans, décès/13 ans Non traitée: métastases/8 ans, décès/13 ans Que faut-il faire? Que faut-il faire? Radiothérapie sur loge de prostatectomie, efficace dans 50 % des cas si débutée tôt (PSA<1)

41 Traitement du cancer localisé Conclusions Homme < 65 ans: chirurgie Homme < 65 ans: chirurgie Homme > 70 ans: radiothérapie externe Homme > 70 ans: radiothérapie externe (Brachythérapie) (Brachythérapie) Homme âgé, tumeur de bas grade: Homme âgé, tumeur de bas grade: Surveillance Surveillance (blocage hormonal intermittent) (blocage hormonal intermittent)


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