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PERTE DE POIDS ANORMALE CHEZ LE SUJET AGE Christian LAVIGNE Médecine interne et maladies vasculaires.

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1 PERTE DE POIDS ANORMALE CHEZ LE SUJET AGE Christian LAVIGNE Médecine interne et maladies vasculaires

2 Joséphine N… – 18/08/36 Antécédents –trouble du rythme (CORDARONE puis FLECAINE) –HTA, asthme, cataracte bilatérale, myodésopsies –infections urinaires à répétition, incontinence –troubles digestifs Anamnèse –Perte de 11 kg en 6 mois après intervention cataracte G (88 76 kg) –Hyperesthésie cuir chevelu, dl orbitaires G, toux sèche Évaluation –Douleurs ceintures scapulaire et pelvienne et mâchoire –« pas le moral », pleure beaucoup –Bio standard normale (NFS, iono, créat, BH, CRP) –TDM crâne et TAP normaux

3 Bilan BAT négative TSH < 0,01, FT4 18,1 pmol/l Pas danticorps anti-récepteurs TSH Échographie : pas de nodule Scintigraphie : temps d'acquisition relativement long (451 secondes), en faveur d'une surcharge iodée Diagnostic : hyperthyroïdie sous amiodarone

4 Bilan BAT négative TSH < 0,01, FT4 18,1 pmol/l Pas danticorps anti-récepteurs TSH Échographie : pas de nodule Scintigraphie : temps d'acquisition relativement long (451 secondes), en faveur d'une surcharge iodée Diagnostic : hyperthyroïdie sous amiodarone

5 Gaston C… - 18/08/23 Antécédents –arythmie par fibrillation atriale, –SAS non appareillé, –MGUS IgM κ –hyperthyroïdie guérie –cancer du larynx opéré en 1993 (laryngectomie frontolatérale), –adénocarcinome de la prostate en 1997, traité par prostatectomie Anamnèse –Asthénie, anorexie, perte de 10 kg en 1 an, dysphagie –Épisode dœdème hémifacial droit il y a 3 mois –syndrome inflammatoire inexpliqué (bilan infectieux négatif) CRESTOR 20 mg : 1 cp le soir PREVISCAN 20 mg : 1/2 cp par jour SOTALEX 80 mg : 1 cp matin et soir LANZOR 15 mg : 1 gélule à midi HEMIGOXINE : 1 cp par jour LEVOTHYROX 75 mg : 1 le matin SPECIAFOLDINE 5 mg : 1 le matin PARACETAMOL : 1 g x 3 par jour STILNOX : 1/2 au coucher LYRICA 25 mg : 2 matin et soir

6 Gaston C… - 18/08/23 Examens antérieurs normaux –Cs cardiologique –FOGD –Cs urologique –TDM TAP –avis hématologie (anémie : myélodysplasie) –Échographie vésicale –Scintigraphie osseuse Évaluation clinique –OMI, dyspnée stade II –Examen non contributif par ailleurs Biologie –Fibrinogène 7 g/l, CRP 124 mg/l, VS 130 –Hyper alpha1 et alpha 2 à l'EPP. –Calcémie normale –Hypoalbuminémie 25 g/l. –HbA1c 7.8 %. –Discrète cholestatse anictérique isolée : PAL 1,5N, GGT 3N

7 Gaston C… - 18/08/23 Pouls temporaux perçus, pas de céphalées, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu, pas de claudication de la mâchoire, pas de troubles visuels rapportés BAT : normale Diagnostic : Maladie de Horton Corticothérapie dépreuve : rémission clinique et biologique, reprise du poids

8 Gaston C… - 18/08/23 Pouls temporaux perçus, pas de céphalées, pas d'hyperesthésie du cuir chevelu, pas de claudication de la mâchoire, pas de troubles visuels rapportés BAT : normale Diagnostic : Maladie de Horton Corticothérapie dépreuve : rémission clinique et biologique, reprise du poids

9 Abdelkader S… - 31/12/29 Antécédents –HTA, AOMI, ACFA sous AVK –BPCO sur emphysème, pneumothorax en 2002 (lobectomie supérieure droite) –néphrectomie droite post-traumatique en –endartériectomie fémorale commune et profonde, angioplastie- stenting iliaque externe droit le 04/10/2012 Anamnèse –anorexie, asthénie depuis un mois et demi, amaigrissement de 8 kg en 4-5 mois, anémie 8,2 g/dl –douleur lombaire droite depuis 2 mois, douleurs 2 jambes D>G

10 Examen clinique –Douleur lombaire droite++ –Douleurs des jambes particulièrement à droite, notamment lors de la mobilisation. –Signe de Lasègue bilatéral, signe de la sonnette paravertébral droit. –Escarre du talon droit Biologie –CRP : 271 mg/L, albumine 20 g/l –Phosphatases alcalines : 771 UI/L, ASAT :107 UI/L, ALAT : 12 UI/L, GGT: 22 UI/L –Leucocytes : giga/L, Hémoglobine : 7.5 g/dL, VGM : 84.3 fl, Plaquettes : 227 giga/L –Calcémie 2,29 mmol/l –Calcémie corrigée 2,79 mmol/l Abdelkader S… - 31/12/29

11 Examen clinique –Douleur lombaire droite++ –Douleurs des jambes particulièrement à droite, notamment lors de la mobilisation. –Signe de Lasègue bilatéral, signe de la sonnette paravertébral droit. –Escarre du talon droit Biologie –CRP : 271 mg/L, albumine 20 g/l –Phosphatases alcalines : 771 UI/L, ASAT :107 UI/L, ALAT : 12 UI/L, GGT: 22 UI/L –Leucocytes : giga/L, Hémoglobine : 7.5 g/dL, VGM : 84.3 fl, Plaquettes : 227 giga/L –Calcémie 2,29 mmol/l –Calcémie corrigée 2,79 mmol/l Abdelkader S… - 31/12/29

12 Scanner TAP : pas de formation néoplasique Scanner lombaire : tassements Scintigraphie osseuse : lésions ostéocondensantes intéressant le squelette axial et périphérique évoquant en premier lieu une néoplasie …X PSA à 620 ng/ml

13 Abdelkader S… - 31/12/29 Scanner TAP : pas de formation néoplasique Scanner lombaire : tassements Scintigraphie osseuse : lésions ostéocondensantes intéressant le squelette axial et périphérique évoquant en premier lieu une néoplasie …X PSA à 620 ng/ml

14 Hugues M… - 15/10/38 Antécédents –HTA traitée par CELIPROLOL, –sciatalgie, –tabagisme sevré,10 PA sur 35 ans, alcool : 2 verres de vin/jour, –Dupuytren bilatéral opéré à droite (droitier), –Canal cervical étroit opéré il y a un an –ulcère gastro-duodénal perforé –hernie inguinale bilatérale Anamnèse –asthénie intense, anorexie, amaigrissement 2 kg –Anémie 8,4 g/dl, VGM 87

15 Hugues M… - 15/10/38 Examen clinique normal –Poids : kg –Asthénie très inhabituelle –Pas de dyspnée Examens biologiques –Na 131 mmol/l, K et créatinine normales –Albumine 23 g/l –Calcémie 2,16 mmol/l –CRP 124 mmol/l –Cholestase minime isolée

16 Hugues M… - 15/10/38 Examen clinique normal –Poids : kg –Asthénie très inhabituelle –Pas de dyspnée Examens biologiques –Na 131 mmol/l, K et créatinine normales –Albumine 23 g/l –Calcémie 2,16 mmol/l –CRP 124 mmol/l –Cholestase minime isolée

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19 Hugues M… - 15/10/38 Diagnostic : cancer bronchique à petites cellules avec métastases hépatiques multiples

20 Louis B… - 25/06/34 Antécédents –HTA (Aprovel®) –PTH droite et gauche, –colique néphrétique il y a 30 ans Anamnèse –Perte de 10 kg en 6 mois –Arrêt de la pratique physique et sportive –Biologie : pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, TSH normale. –Radiographie thoracique, échographie abdominale et prostatique normales –scanner thoraco-abdomino-pelvien normal –FOGD et coloscopie normales (hormis l'ablation d'un polype de 7mm en dysplasie de bas grade)

21 Louis B… - 25/06/34 Examen clinique normal Complément biologique –Pas de syndrome inflammatoire. –Normalité des bilans hépatique, ionogramme sanguin, TSH, PSA, cortisol 8 heures et 20 heures, électrophorèse des protéines sériques, complément, bilan phosphocalcique et lipidique, LDH, gaz du sang. –Augmentation isolée des CPK à 309 UI/l. –anticorps antinucléaires positifs à 1/200 (Ig G antiSSA+, antiSSB +), facteur rhumatoïde négatif, ANCA négatifs. –cortisol/24 heures, catécholamines urinaires, sérologies Parvovirus B19 et Coxsackie normales

22 Louis B… - 25/06/34 Suivi –Poids stable –Asthénie physique intense –Dg de maladie de Sjögren –Voix rauque : cs ORL –Programmation dun PET-scan Diagnostic ?

23 Louis B… - 25/06/34 Suivi –Aggravation de la perte de poids : - 1,5 kg –Difficultés à marcher –Dyspnée à la parole –Épisodes confusionnels Diagnostic ??

24 Louis B… - 25/06/34 Diagnostic…clinique : –Fasciculations mollets, cuisses, bras –Réflexes vifs –Signe de Babinski droit –Déficit moteur global sévère Hypercapnie expliquant la confusion Maladie de Charcot

25 Louis B… - 25/06/34 Diagnostic…clinique : –Fasciculations mollets, cuisses, bras –Réflexes vifs –Signe de Babinski droit –Déficit moteur global sévère Hypercapnie expliquant la confusion Maladie de Charcot

26 Jean P… - 09/10/31 Antécédents –BPCO sur asthme, stade IV (Tiffeneau à 26% en 2012) avec corticothérapie prolongée –AVC du tronc vertébro-basilaire en juillet 2011 avec séquelles (ophtalmologique, PF droite, syndrome cérebelleux, dysarthrie, trouble de la déglutition) –diabète insulino requérant –cardiopathie ischémique avec sténose circonflexe –ACFA paroxystique –pneumopathie à Pneumocoque en septembre 2012 –leucémie myélomonocytaire chronique depuis 2011 –aspergillose pulmonaire 1998 –insuffisance surrénalienne substituée –hyperthyroidie sous Cordarone stabilisée Anamnèse –asthénie croissante depuis son AVC en 2011 associée à un amaigrissement de 13 kg en 1an (60 kg 47 kg) sans anorexie, malgré une alimentation enrichie –TDM TAP : pas d'adénomégalie ni de syndrome de masse, syndrome bronchique diffus bilatéral avec condensations alvéolaires bi-basales prédominant à gauche

27 Bernard S… - 12/07/1925 Antécédents – DDB –AVC hémorragique capsulo-thalamique droit mai 2011 (hémiparésie gauche séquellaire), –HTA, Diabète + rétinopathie avec décollement de rétine de l'oeil gauche (Amarel + Glucophage), dyslipidémie –tuberculose osseuse en 1944 et rénale en 1965, –cirrhose éthylique Child A –tabagisme sevré à 50 ans Anamnèse –- 15 kg en 4 ans, - 4 kg en 1 an –Pas d'asthénie, pas d'anorexie –OMI depuis qqs jours Examen clinique sans particularité

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29 Bernard S… - 12/07/1925 Quel examen biologique ? –Stéatorrhée 17 g/24h Quel examen radiologique ? –…perdu de vue

30 Bernard S… - 12/07/1925 Quel examen biologique ? –Stéatorrhée 17 g/24h Quel examen radiologique ? –…perdu de vue

31 Bernard S… - 12/07/1925 Quel examen biologique ? –Stéatorrhée 17 g/24h Quel examen radiologique ? –…perdu de vue

32 Exploration dune perte de poids anormale

33 Quelle perte de poids ? Combien ? –Peu fiable en cas doedèmes –Poids de forme antérieur ? Depuis quand ? –Quelques semaines : inquiétant –Plusieurs années : cf alimentation, accès à lalimentation, malabsorption,… Sinquiéter si –10 % en 6 mois –5 % en 1 mois –2 % en 1 semaine –…toute perte de poids chez le sujet âgé ?

34 Linterrogatoire La perte de poids est-elle volontaire ? Mode de vie, environnement social –Accès à lalimentation ? –Prise des repas ? Convivialité ? –Régime adapté ? (« pas de régime chez le sujet âgé ») –Alcool Gêne à lalimentation –symptômes digestifs : nausées, transit, douleurs… –Anorexie, régime inadapté –Troubles du goût, de lodorat, douleurs dentaires… Évolution des comorbidités –Cœur –Poumon –Rein –Dépression –Maladie neurodégénérative (Park, SLA, Alz), fonte musculaire (SLA, myopathies, myasthénie…) –Maladie auto-immune (sclérodermie++) –Antécédents oubliés (cancer, gastrectomie,…) Changements thérapeutiques récents (nausées, constipation, arrêt neuroleptique…) Intervention chirurgicale Syndrome douloureux sévère Signes dhyperthyroïdie …

35 Lexamen clinique Adénopathies, hépatosplénomagalie Thyroïde Examen uro-digestif Examen respiratoire Examen cardiaque Examen neurologique État dentaire, déglutition, sécheresse buccale Gravité : signes de dénutrition …

36 Perte de poids Sujet âgé: –4% en 1 an : morbi-mortalité –10% en 1 mois : Urgence vitale Sujet>75 ans =>Pesée mensuelle Perte de poids>500gr/j=Perte deau Conséquence à terme de la perte de poids = toujours malnutrition protéino- énergétique

37 Décès Mois Poids corporel (%) Anémie Défaut de cicatrisation Bronchopneumopathies Ne marche plus Infections urinaires Grabataire

38 Effet de la dénutrition sur le risque de sepsis et la mortalité

39 Évaluer la sévérité Combien en combien de temps ? Signes cliniques de dénutrition Signes biologiques –Albumine < 36 g/l –Préalbumine < 0,20 g/l –Retinol-binding protein (RBP), transthyrétine –Lymphopénie, hypoprotidémie,… Indice de risque nutritionnel = [1,519 X albumine (g/l)] + [0,417 x P/Pth x 100]

40 Bilan paraclinique 1.Biologie –Bandelette urinaire –CRP, protidogramme –NFS, TP, TCA –Iono, créat, calcémie corrigée –Glycémie, TSH, +/- test Synacthène –Bilan hépatique, lipase, bilan fer –Bilan dénutrition : albumine, préalbumine, +/- vitamines –Sérologie HIV –Stéatorrhée, élastase fécale –Anticorps anti-endomysium –Marqueurs tumoraux : PSA –Biopsie ostéo-médullaire –Etc.

41 Bilan paraclinique 2.Imagerie selon données clinico- biologiques –RP, échographie abdominale –Ou TDM TAP –Ou Pet-scan ? –Endoscopies digestives –BAT si syndrome inflammatoire

42 Amaigrissement à appétit conservé Diabète déséquilibré Hyperthyroïdie Malabsorption Gêne à lalimentation

43 Evaluation nutritionnelle Mini Nutritional Assessment –Validée chez sujets âgés –Score<17 = dénutri –17

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45 Causes « spécifiques » du patient âgé Difficulté à la prise alimentaire Fonte musculaire Polymédication Cancers Dépression Démence, Parkinson Horton Ischémie mésentérique Hyperthyroïdie Anorexie « sénile »

46 Principaux médicaments anorexigènes MECANISMEMEDICAMENTS Altération de la vigilance Psychotropes (BZD, neuroleptiques, antidépresseurs) Modification du goût Métronidazole, Sulfamides hypoglycémiants Assèchement des muqueuses Anticholinergiques, Diurétiques, Miansérine Constipation Codéine, Morphiniques, Inhibiteurs calciques Nausées, Vomissements, Gastralgies, Anorexie L-Dopa, Antibiotiques, Anti-inflammatoires, Morphiniques, Anticholinestérasiques, Antidépresseurs sérotinergiques, Digitaliques, Fer per os… Hyponatrémie IRS, neuroleptiques…

47 Corriger la dénutrition Traiter la cause ! –Traiter la pathologie sous-jacente –Améliorer la prise alimentaire Changer dentier, traiter douleur, mycose… Adapter la texture Adapter le régime : sans sel, sans sucre, sans graisses…

48 Prise en charge de la dénutrition

49 Apports nutritionnels conseillés pour le sujet âgé en bonne santé (PNNS 2001) Calories:>30 kcal/Kg par jour Protides: 1g/Kg par jour Lipides: 30 à 35% de lapport énergétique total Glucides: 50 à 55% de lapport énergétique total Fibres:>20g par jour Calcium: 1200 mg par jour (à associer à Vita D) Sel: 4g par jour Eau: 2 à 2,5 litre dont 1 litre de boisson

50 Comment ? soupes, yaourts, boissons enrichis (Rénutryl®, Fortimel®…) adaptés aux habitudes et au goût du patient ajout de poudre de lait dans les aliments alimentation mixée ou liquide (patients édentés)

51 Nutrition entérale : quand ? alimentation orale impossible alimentation orale insuffisante pour couvrir les besoins de maintenance pour une activité sédentaire (Harris & Benedict x 1,3) situations dhypercatabolisme coopération du patient indispensable « contre-indications » : cancer évolutif, démence

52 Comment ? Pose dune sonde naso-gastrique gastrostomie si assistance prolongée patient en position demi-assise +++ soluté adapté au patient (Sondalis®, Frésubin®…) –solutés standards ++ –solutés hyperprotidiques –solutés concentrés ne pas oublier sel / vitamines / minéraux

53 Nutrition parentérale : quand ? Contre-indications de la nutrition entérale –pathologies digestives –vomissements, diarrhée incoercibles –équipe formée… évaluation précise des besoins complications infectieuses plus fréquentes Problème de la voie dabord

54 Comment ? Pose dun cathéter central / port-a-cath veine périphérique : < 1 semaine asepsie rigoureuse et permanente soluté adapté au patient –mélange commercial (Oliclinomel®…) –mélange extemporané ne pas oublier le sel et les vitamines / OE

55 Conclusion Problème fréquent Causes diverses –Maladies de mauvais pronostic –…ou simple gêne à lalimentation Traitement étiologique …et traitement de la dénutrition+++ Forte morbi-mortalité

56 Gaston Coutant Hugues Morvan Joséphine Normand Soualah Abdelkader Louis Bourgeais Bernard Soleau


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