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Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus.

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1 Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A linterrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont leurs caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous linterrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné lâge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à lexamen clinique? 1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M? SF, BJN, IX-2012

2 DIAGNOSTIC DU CANCER Points dappel MANIFESTATIONS CLINIQUES EVOCATRICES : Signes fonctionnels / symptômes INHABITUELS, DURABLES daggravation progressive dintensité SEVERE RESISTANT aux traitements symptomatiques

3 Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A linterrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont leurs caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous linterrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné lâge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à lexamen clinique? 1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M? SF, BJN, IX-2012

4 Signes cliniques du cancer Liés à la masse tumorale et ses conséquences sur les tissus et organes sains –Nodule (palpable, compressif, etc.…) –Douleurs –Signes locaux: ulcération/perforation/saignement –Signes généraux: fatigue ou Asthénie, manque dappétit ou Anorexie, Amaigrissement (« AAA ») –Dysfonctionnements dorganes –Réaction inflammatoire de lorganisme (fièvre sans infection, sueurs profuses, démangeaisons)

5 Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A linterrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont les caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous linterrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné lâge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à lexamen clinique? 1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M? SF, BJN, IX-2012

6 Le plus souvent le cancer survient chez ladulte et résulte de laccumulation dévénements mutagènes acquis au cours de la vie International Agency for research on Cancer 1987 Lincidence du cancer concorde avec laccumulation de mutations au cours de la vie

7 Nouveaux cas de cancer chez l'homme, en 2005 Prostate Poumon Colon-rectum Bouche, pharynx, larynx Vessie Lymphome non Hodgkin Rein5 400 Foie5 100 Estomac4 400

8 Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A linterrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont les caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous linterrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné lâge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à lexamen clinique? 1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M? SF, BJN, IX-2012

9 Dissémination des cellules tumorales vers les autres organes: métastases Cerveau Os N T M

10 Le pronostic du cancer dépend de son extension locale, ganglionnaire et métastatique Classification TNM des tumeurs –T: statut dévolution locale de la tumeur –N: statut ganglionnaire –M: statut métastatique

11 Le diagnostic de cancer est toujours basé sur lexamen anatomopathologique de laspect des cellules (cytologie) ou des tissus malades (biopsie)

12 Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic dun cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet davoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes daggravation progressive de lhypochondre droit, en regard de la zone hépatique. Q5 - Sagissait-il selon vous dune tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de lobservation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ? Q6 – A linterrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec latteinte locorégionale? Q7 – Que recherchez-vous à lexamen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ? SF, BJN, IX-2012

13 DEFINITIONS Traitement médical ADJUVANT: administré APRES le traitement local (chirurgical) potentiellement curateur dans le but dERADIQUER la maladie résiduelle imperceptible et ainsi déviter des rechutes systémiques et augmenter le taux de GUERISON Traitement NEO-ADJUVANT: le même administré AVANT le traitement local avec le même objectif plus celui de faciliter la chirurgie (10% de conservation mammaire en plus) et de connaître la sensibilité de la tumeur au traitement administré. (cas de RCp) (Pas de différence en résultats finaux)

14 EXEMPLES DEFFICACITE DES TRAITEMENT ADJUVANTS Dans le cancer du colon avec atteinte ganglionnaire, la chimiothérapie adjuvante réduit de 25% le risque de rechute Dans le cancer du pancréas opéré, la chimiothérapie adjuvante réduit le risque de rechute denviron 30%

15 Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic dun cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet davoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes daggravation progressive de lhypochondre droit, en regard de la zone hépatique. Q5 - Sagissait-il selon vous dune tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de lobservation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ? Q6 – A linterrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec latteinte locorégionale? Q7 – Que recherchez-vous à lexamen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ? SF, BJN, IX-2012

16 Signes cliniques du cancer Liés à la masse tumorale et ses conséquences sur les tissus et organes sains –Nodule (palpable, compressif, etc.…) –Douleurs –Signes locaux: ulcération/perforation/saignement –Signes généraux: fatigue ou Asthénie, manque dappétit ou Anorexie, Amaigrissement (« AAA ») –Dysfonctionnements dorganes –Réaction inflammatoire de lorganisme (fièvre sans infection, sueurs profuses, démangeaisons)

17 Métastases hépatiques: multiples nodules parfois compressifs

18 Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic dun cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet davoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes daggravation progressive de lhypochondre droit, en regard de la zone hépatique. Q5 - Sagissait-il selon vous dune tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de lobservation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ? Q6 – A linterrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec latteinte locorégionale? Q7 – Que recherchez-vous à lexamen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ? SF, BJN, IX-2012

19 Bilan des cancers Degré dextension locale du cancer (T) Recherche la présence de ganglions envahis (N) Recherche des métastases à distance (M) –Radiographie, scanner, échographie, IRM, scintigraphie, … –Marqueurs tumoraux sanguins

20 ProstatecancerPSA Testicularcancer AFP, hCG Digestive & Pancreaticcancer CA 19-9 Breastcancer CA 15-3 Ovariancancer CA 125 MARQUEURS TUMORAUX

21 Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (3) Limagerie hépatique montre une volumineuse lésion hépatique hétérogène et hypodense de 14 cm située dans le foie droit et évoquant une localisation secondaire métastatique. Q9 – Comment expliquez-vous la présence dune lésion hépatique alors que ce patient était en rémission complète ? Q10 – Quel bilan dextension allez-vous envisager ? Q11 – Dans quel cadre allez-vous établir la stratégie du traitement ? SF, BJN, IX-2012

22 De quelle procédure de prise en charge thérapeutique doit bénéficier ce patient ? Bilan dextension : scanner thoracique, ACE, CA19.9 Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP, obligatoire, directives du Plan Cancer) incluant : –Oncologue médical –Gastro-entérologue –Chirurgien –Radiologue interventionnel –Anatomopathologiste –(+/- Radiothérapeute)


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