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Gestion des voies aériennes

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Présentation au sujet: "Gestion des voies aériennes"— Transcription de la présentation:

1 Gestion des voies aériennes
Mathieu Desmard Anesthésie réanimation Pôle SUPRA HUPNVS

2 PLAN Anatomie But de l’intubation Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser Quoi faire après le geste

3 PLAN Anatomie But de l’intubation Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser Quoi faire après le geste

4 Nasopharynx Larynx Oropharynx Hypopharynx Anatomie

5 Pharynx = carrefour aero-digestif
Ventilation Ventilation nasale prédominante Ventilation orale rare au repos Ventilation de secours Réflexe de bascule de la voie ventilatoire (VO/VN) Déglutition Anatomie

6 Déglutition Anatomie

7 Déglutition Anatomie

8 Déglutition Anatomie

9 Déglutition Anatomie

10 Déglutition Anatomie

11 Fonctions des VAS Fonctions réflexes
Phonation Olfaction Gustation Conditionnement des gaz respirés Digestion Fonctions réflexes Maintient de la perméabilité du tube respiratoire Protection et défense du poumon profond Anatomie

12 Anatomie

13 Anatomie Trachée C6 Cartilage Thyroide + cricoide D5 11cm,
23mm 18mm D5 11cm, 18-22 anneaux Anatomie Section de la trachée >> glotte

14 Articulations c-t CT Articulations crico-thyroïdiennes
surfaces planes, diarthroses mouvements de glissement et de rotation: - pincement espace CT, - étirement CV glissement (pars obliqua), rotation (pars recta) CT Anatomie

15 PLAN Anatomie But de l’intubation Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser Quoi faire après le geste

16 Indication d’intubation
Perte du contrôle des VAS Indication neurologique COMA GCS < 8 Troubles de la déglutition (AVC…) Sédation Permettre la ventilation mécanique Indication respiratoire (détresse respiratoire, épuisement, hypoxémie, hypercapnie…) Après avoir éliminer un pneumothorax, un AAG, une cause obstructive haute Quelles que soit l’indication, toujours commencer par une désobstruction

17 Toutes les techniques permettent la ventilation:
Intubation, trachéotomie, masque facial, VNI, masque laryngé…etc l’intubation et la trachéotomie permettent de protéger les VAS Les autres techniques sont contre indiquées en cas d’estomac plein (risque vomissement puis inhalation)

18 PLAN Anatomie But de l’intubation Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser Quoi faire après le geste

19 Préliminaires Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s)
Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés d’IOT Régler le ventilateur Corps étrangers Dentier, chewing-gum… Aspiration bucco pharyngée (salives, sang) Langue, muscle pharyngés (COMA, sédation) Subluxation, Guedel

20 Canule de Guedel Désobstruction VAS

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22 Obstruction des voies aériennes
Étouffement: 5 claques dans le dos Manœuvre de Heimlich En cas d’obstruction incomplète : ne pas réaliser la manœuvre de Heimlich, position assise et Oxygène Hyperpression vers le haut au niveau du creux épigastrique

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24 Préliminaires Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s)
Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés d’IOT Régler le ventilateur ↗ réserve en O2, sécurise la procédure But SpO2 > 95% Ne pas ventiler Risque inhalation Si VNI débutée préoxygéner en FiO2 1 MHC O2 fort débit 3 minutes Même BPCO Durée ↗ chez BPCO, obèse, agé… Monitorage SpO2 FEO2 > 90% si disponible = référence

25 Préliminaires Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s)
Monitorage Matériel Evaluer difficultés d’IOT Régler le ventilateur

26 Préliminaires Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s)
Monitorage Matériel Evaluer difficultés d’IOT Régler le ventilateur Fréquence cardiaque PNI / 1 à 2 min SpO2 Et CO2

27 Préliminaires Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s)
Ambu branché sur l'02 Canules de Guédel Masque de ventilation adaptable à Ambu Système d’aspiration vérifié Capnographe allumé vérifié  Sondes d’intubation de tailles différentes (n°6 / 6,5 / 7 / 7,5 / 8) Laryngoscope vérifié Lames métalliques jetables de Macintosh N°3 et 4 Gel lubrifiant Stéthoscope Système de fixation de la sonde (cordon ou sparadrap) Seringue de 10 ml (ballonet IOT) Pince de Magill Matériel d’intubation difficile disponible Mandrins longs béquillés (mandrin d’Eschmann ou de Macintosh, Cook) Masques laryngés d’intubation de type Fastrach, kit complet avec tailles 3 et 4 pour les masques et les sondes d’intubation avec le mandrin correspondant 7 et 8 Set de Cricothyroidotomie Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s) Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés d’IOT Régler le ventilateur

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29 Préliminaires Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s)
Expansion volémique, sérum physiologique 500ml 1 produit = 1 format de seringue Hypnotiques seringue 20 ml Etomidate (amp 20mg/10ml), 1 à 2 ampoules pures dans la seringue Curares seringue 10ml Célocurine (amp 100mg/ 2ml), une ampoule dans 10 ml (10mg/ml) Cardiotrope, vasopresseur Ephedrine (seringue préremplie 30mg /10ml) Atropine (amp 0,5mg/ml) utiliser pur dans seringue de 2ml Adrénaline (amp 5mg/5ml) 1 ampoule prête Sédation post IOT Hypnotique = hypnovel 1mg/ml seringue 50ml pour PSE Antalgique = fentanyl 50µg/ml seringue 50ml PSE Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s) Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés d’IOT Régler le ventilateur

30 Préliminaires Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s)
Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés d’IOT Régler le ventilateur Score de Mallampati

31 Préliminaires Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s)
Préparer filtre, raccord annelé, capno branché Ventilateur allumé vérifié, réglé FiO2 100% Peu de PEEP, petit Vt, (moins de retentissement hémodynamique) PEEP = 3cmH2O Vt = 6-8ml/kg poids théorique Fr = 20 /min I/E QSP expiration complète Souvent 1/2 Plutôt 1/3 voir 1/4 si bronchospasme, BPCO, emphysème Attention, réglages par défaut des respirateurs parfois aberrant Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s) Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés d’IOT le ventilateur

32 PLAN Anatomie But de l’intubation Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser Quoi faire après le geste

33 Position Axe oral Axe laryngé
Mauvaise position = IOT difficile évitable… La surélévation de la tête aligne les axes laryngés et pharyngés Hyperextension rapproche ces axes de l’axe oral position Amendée de Jackson Axe pharyngé

34 Position Si suspicion de traumatisme cervical
Position amendée de Jackson interdite 3em opérateur pour maintient axe tête-tronc Ne pas oublier, tout TC a un traumatisme cervical jusqu’à preuve du contraire

35 Induction séquence rapide
2 opérateurs Par définition IOT en urgence = estomac plein Ne pas ventiler sauf échec IOT et désaturation Hypnotique et curare Délai d’action court, durée d’action courte Hypnotique puis immédiatement curare Manœuvre de Sellick

36 anesthésie Hypnotique DELAI D’ ACTION DUREE D’ ACTION AVANTAGES
DEFAUTS Thiopental 5-8 mg/kg 0.5 à 1 min 15 à 30 min VS: 3 à 5 min Rapidité AMM grossesse hémodynamique PROPOFOL 3 mg/kg 5 à 10 min ETOMIDATE mg/kg 0.5 à 1min IOT difficile KETAMINE 2-3 mg/kg Hémodynamique bronchodilatateur coronarien laryngospasme

37 anesthésie Hypnotique Par défaut : Etomidate
Si grossesse ou convulsion : Propofol ou Thiopental Si Asthme aigu grave : kétamine

38 Contre indication à la célocurine
anesthésie Curare Par défaut : Célocurine 1mg/kg Attendre fasciculation pour intuber Si pas de fasciculation attendre 1 min Contre indication à la célocurine - Hypersensibilité connue au suxaméthonium ou aux curares, - Antécédent personnel ou familial d'hyperthermie maligne, - Maladies neuromusculaires : myopathies, myotonie de Steinert, - Hyperkaliémie ou maladies exposant à une fuite potassique majeure (brûlures étendues, traumatismes musculaires graves, paraplégie ou hémiplégie dans la phase subaiguë, syndrome de dénervation, tétanos, immobilisation prolongée, polyneuropathie de réanimation), - Déficit congénital ou acquis en pseudocholinestérases.

39 anesthésie Curare Si contre indication à la célocurine : Rocuronium (Esmeron®) 1,2mg/kg Pas de fasciculation donc attendre 1 à 2 min Délai d’action court Durée d’action longue mais antagonisation possible Sugammadex 16mg/kg

40 Prévention de l’inhalation par compression de l’œsophage
Manœuvre de Sellick Prévention de l’inhalation par compression de l’œsophage Manœuvre à réaliser pour tout « estomac plein »

41 Manœuvre de Sellick Régurgitation Sd Mandelson RELACHER si VOMISSEMENT

42 Geste Ouvrir la bouche avec la main droite

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44 Geste Ouvrir la bouche avec la main droite
Introduire le laryngoscope avec la main gauche Descendre lentement la lame jusqu’à voir l’épiglotte

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46 Geste Ouvrir la bouche avec la main droite
Introduire le laryngoscope avec la main gauche Descendre lentement la lame jusqu’à voir l’épiglotte Glisser la lame dans le sillon glosso-épiglottique Tirer le laryngoscope dans l’axe de son manche, NE JAMAIS BECQUE Visualiser les cordes vocales

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49 Geste Ouvrir la bouche avec la main droite
Introduire le laryngoscope avec la main gauche Descendre lentement la lame jusqu’à voir l’épiglotte Glisser la lame dans le sillon glosso-épiglottique Tirer le laryngoscope dans l’axe de son manche, NE JAMAIS BECQUE Visualiser les cordes vocales Introduir la sonde avec la main gauche Gonfler le ballonet juste derrière les cordes vocales

50 http://www. medicalvideos

51 IOT difficile Fréquente: 10 % Définition (SFAR):
geste > 10 minutes et/ou, > 2 laryngoscopies (Société Française d'Anesthésie Réanimation) Une laryngoscopie difficile se définit par l'absence de vision de la fente glottique (grade III et IV de Cormack).

52 IOT difficile, que faire
Appeler du renfort Autre médecin SAU Réanimateur Chir 56120 Med 56009 Anesthésite Si SpO2 < 90-95% Ventiler au masque facial avec AMBU, O2 haut débit 4 mains (2 pour ventiler, 2 pour tenir le masque)

53 Utilisation du mandrin
Utile surtout si Cormack 3 (CV non vues, épiglottes vue) Mandrin souple, extrémité bécquée Lubrifier le mandrin (Silisonde) Glisser l’extrémité béquée vers le haut sous l’épiglotte Tenir le mandrin, un 2em opérateur glisse la sonde le long du mandrin

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55 Intubation video-guidée
Intubation sous fibroscopie Avenir : vidéo laryngoscopie

56 MASQUE LARYNGÉ-FASTRACH™
Masque donc... pas de sécurité des VAS pas contrôle du larynx Insertion aisée quoi que... Attention au réflexe nauséeux!

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66 Trachéotomie « Réglée »: Sauvetage = cricothyroidotomie
Ventilation mécanique prolongée Sevrage ventilatoire Pathologies ORL Sauvetage = cricothyroidotomie Traumatisme facial Épiglotite / tumeur ORL / obstruction laryngée IOT impossible + Ventilation impossible Trachéotomie

67 Cricothyroidotomie IOT impossible
Obstruction VAS (tumeur ORL, œdème, corps étranger…) Piquer dans la membrane crico-thyroidienne (astuce piquer en aspiration avec une seringue contenant du liquide… l’apparition de bulles signe le passage intratrachéal) Insérer guide Dilater Introduire la canule.

68 Avantages  confort du patient  besoin de sédation  soins de bouche
 risque de traumatisme de la glotte  espace mort et travail respiratoire  sevrage ventilatoire Trachéotomie

69 Technique Trachéotomie

70 Technique Trachéotomie

71 Technique Trachéotomie

72 Technique Trachéotomie

73 Technique Trachéotomie

74 Technique per-cutanée
Trachéotomie

75 Technique per-cutanée
Trachéotomie

76 Technique per-cutanée
Trachéotomie

77 Technique per-cutanée
Trachéotomie

78 Technique per-cutanée
Trachéotomie

79 Technique per-cutanée
Trachéotomie

80 PLAN Anatomie But de l’intubation Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser Quoi faire après le geste

81 Vérifier le positionnement de la sonde (IOT et trachéo)
Mouvement du thorax, présence de buée Auscultation MMV symétrique, si asymétrique tirer la sonde Et CO2 sur 6 cycles Normale Œsophage Bronchospasme Bas débit cardiaque Demander une radiographie de thorax

82 sédation Midazolam (1mg/ml) Fentanyl (50µg/ml) Bolus 2 mg
IVSE de 2 à 10 mg/h Fentanyl (50µg/ml) Bolus 100µg IVSE 100 à 200µg/h


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