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Gestion des voies aériennes Mathieu Desmard Anesthésie réanimation Pôle SUPRA HUPNVS.

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1 Gestion des voies aériennes Mathieu Desmard Anesthésie réanimation Pôle SUPRA HUPNVS

2 PLAN Anatomie But de lintubation Quoi faire avant le geste Comment le réaliser Quoi faire après le geste

3 PLAN Anatomie But de lintubation Quoi faire avant le geste Comment le réaliser Quoi faire après le geste

4 Nasopharynx Oropharynx Hypopharynx Larynx Anatomie

5 Pharynx = carrefour aero-digestif Ventilation Ventilation nasale prédominante Ventilation orale rare au repos Ventilation de secours Réflexe de bascule de la voie ventilatoire (VO/VN) Anatomie Déglutition

6 Anatomie

7 D églutition Anatomie

8 D églutition Anatomie

9 D églutition Anatomie

10 D églutition Anatomie

11 Fonctions des VAS Phonation Olfaction Gustation Conditionnement des gaz respirés Digestion Fonctions réflexes Maintient de la perméabilité du tube respiratoire Protection et défense du poumon profond Anatomie

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13 18mm 23mm 11cm, anneaux Anatomie Trachée Cartilage Thyroide + cricoide C6 D5 Section de la trachée >> glotte Anatomie

14 A rticulations c-t CT glissement (pars obliqua), rotation (pars recta) Articulations crico-thyroïdiennes surfaces planes, diarthroses mouvements de glissement et de rotation: - pincement espace CT, - étirement CV Anatomie

15 PLAN Anatomie But de lintubation Quoi faire avant le geste Comment le réaliser Quoi faire après le geste

16 Indication dintubation Perte du contrôle des VAS – Indication neurologique COMA GCS < 8 Troubles de la déglutition (AVC…) – Sédation Permettre la ventilation mécanique – Indication respiratoire (détresse respiratoire, épuisement, hypoxémie, hypercapnie…) – Après avoir éliminer un pneumothorax, un AAG, une cause obstructive haute Quelles que soit lindication, toujours commencer par une désobstruction

17 Toutes les techniques permettent la ventilation: – Intubation, trachéotomie, masque facial, VNI, masque laryngé…etc lintubation et la trachéotomie permettent de protéger les VAS – Les autres techniques sont contre indiquées en cas destomac plein (risque vomissement puis inhalation)

18 PLAN Anatomie But de lintubation Quoi faire avant le geste Comment le réaliser Quoi faire après le geste

19 Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s) Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés dIOT Régler le ventilateur Préliminaires Corps étrangers – Dentier, chewing-gum… Aspiration bucco pharyngée (salives, sang) Langue, muscle pharyngés (COMA, sédation) – Subluxation, Guedel

20 Désobstruction VAS Canule de Guedel

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22 Obstruction des voies aériennes Étouffement: 5 claques dans le dos Manœuvre de Heimlich En cas dobstruction incomplète : ne pas réaliser la manœuvre de Heimlich, position assise et Oxygène Hyperpression vers le haut au niveau du creux épigastrique

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24 Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s) Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés dIOT Régler le ventilateur Préliminaires réserve en O2, sécurise la procédure But SpO2 > 95% Ne pas ventiler – Risque inhalation – Si VNI débutée préoxygéner en FiO2 1 MHC O2 fort débit 3 minutes – Même BPCO – Durée chez BPCO, obèse, agé… Monitorage – SpO2 – FEO2 > 90% si disponible = référence

25 Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s) Monitorage Matériel Evaluer difficultés dIOT Régler le ventilateur Préliminaires

26 Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s) Monitorage Matériel Evaluer difficultés dIOT Régler le ventilateur Préliminaires Fréquence cardiaque PNI / 1 à 2 min SpO2 Et CO2

27 Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s) Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés dIOT Régler le ventilateur Préliminaires Ambu branché sur l'02 Canules de Guédel Masque de ventilation adaptable à Ambu Système daspiration vérifié Capnographe allumé vérifié Sondes dintubation de tailles différentes (n°6 / 6,5 / 7 / 7,5 / 8) Laryngoscope vérifié Lames métalliques jetables de Macintosh N°3 et 4 Gel lubrifiant Stéthoscope Système de fixation de la sonde (cordon ou sparadrap) Seringue de 10 ml (ballonet IOT) Pince de Magill Matériel dintubation difficile disponible – Mandrins longs béquillés (mandrin dEschmann ou de Macintosh, Cook) – Masques laryngés dintubation de type Fastrach, kit complet avec tailles 3 et 4 pour les masques et les sondes dintubation avec le mandrin correspondant 7 et 8 – Set de Cricothyroidotomie

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29 Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s) Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés dIOT Régler le ventilateur Préliminaires Expansion volémique, sérum physiologique 500ml 1 produit = 1 format de seringue Hypnotiques seringue 20 ml – Etomidate (amp 20mg/10ml), 1 à 2 ampoules pures dans la seringue Curares seringue 10ml – Célocurine (amp 100mg/ 2ml), une ampoule dans 10 ml (10mg/ml) Cardiotrope, vasopresseur – Ephedrine (seringue préremplie 30mg /10ml) – Atropine (amp 0,5mg/ml) utiliser pur dans seringue de 2ml – Adrénaline (amp 5mg/5ml) 1 ampoule prête Sédation post IOT – Hypnotique = hypnovel 1mg/ml seringue 50ml pour PSE – Antalgique = fentanyl 50µg/ml seringue 50ml PSE

30 Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s) Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés dIOT Régler le ventilateur Préliminaires Score de Mallampati

31 Désobstruction VAS Oxygénation Voie(s) veineuse(s) Monitorage Matériel Médicaments Evaluer difficultés dIOT le ventilateur Préliminaires Préparer filtre, raccord annelé, capno branché Ventilateur allumé vérifié, réglé FiO2 100% Peu de PEEP, petit Vt, (moins de retentissement hémodynamique) – PEEP = 3cmH2O – Vt = 6-8ml/kg poids théorique – Fr = 20 /min – I/E QSP expiration complète Souvent 1/2 Plutôt 1/3 voir 1/4 si bronchospasme, BPCO, emphysème Attention, réglages par défaut des respirateurs parfois aberrant

32 PLAN Anatomie But de lintubation Quoi faire avant le geste Comment le réaliser Quoi faire après le geste

33 Position Mauvaise position = IOT difficile évitable… La surélévation de la tête aligne les axes laryngés et pharyngés Hyperextension rapproche ces axes de laxe oral position Amendée de Jackson Axe oral Axe laryngé Axe pharyngé

34 Si suspicion de traumatisme cervical Position amendée de Jackson interdite 3em opérateur pour maintient axe tête-tronc Ne pas oublier, tout TC a un traumatisme cervical jusquà preuve du contraire Position

35 Induction séquence rapide 2 opérateurs Par définition IOT en urgence = estomac plein Ne pas ventiler sauf échec IOT et désaturation Hypnotique et curare – Délai daction court, durée daction courte – Hypnotique puis immédiatement curare Manœuvre de Sellick

36 anesthésie Hypnotique DELAI D ACTION DUREE D ACTION AVANTAGESDEFAUTS Thiopental 5-8 mg/kg 0.5 à 1 min 15 à 30 min VS: 3 à 5 min Rapidité AMM grossesse hémodynamique PROPOFOL 3 mg/kg 0.5 à 1 min 5 à 10 min Rapiditéhémodynamique ETOMIDATE mg/kg 0.5 à 1min 5 à 10 min hémodynamique IOT difficile KETAMINE 2-3 mg/kg 0.5 à 1 min 5 à 10 min Hémodynamiquebronchodilatateurcoronarienlaryngospasme

37 anesthésie Hypnotique – Par défaut : Etomidate – Si grossesse ou convulsion : Propofol ou Thiopental – Si Asthme aigu grave : kétamine

38 anesthésie Curare – Par défaut : Célocurine 1mg/kg – Attendre fasciculation pour intuber – Si pas de fasciculation attendre 1 min Contre indication à la célocurine - Hypersensibilité connue au suxaméthonium ou aux curares, - Antécédent personnel ou familial d'hyperthermie maligne, - Maladies neuromusculaires : myopathies, myotonie de Steinert, - Hyperkaliémie ou maladies exposant à une fuite potassique majeure (brûlures étendues, traumatismes musculaires graves, paraplégie ou hémiplégie dans la phase subaiguë, syndrome de dénervation, tétanos, immobilisation prolongée, polyneuropathie de réanimation), - Déficit congénital ou acquis en pseudocholinestérases.

39 anesthésie Curare – Si contre indication à la célocurine : Rocuronium (Esmeron®) – 1,2mg/kg – Pas de fasciculation donc attendre 1 à 2 min – Délai daction court – Durée daction longue mais antagonisation possible Sugammadex 16mg/kg

40 Manœuvre de Sellick Prévention de linhalation par compression de lœsophage Manœuvre à réaliser pour tout « estomac plein »

41 Régurgitation Sd Mandelson RELACHER si VOMISSEMENT Manœuvre de Sellick

42 Geste Ouvrir la bouche avec la main droite

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44 Geste Ouvrir la bouche avec la main droite Introduire le laryngoscope avec la main gauche Descendre lentement la lame jusquà voir lépiglotte

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46 Geste Ouvrir la bouche avec la main droite Introduire le laryngoscope avec la main gauche Descendre lentement la lame jusquà voir lépiglotte Glisser la lame dans le sillon glosso-épiglottique Tirer le laryngoscope dans laxe de son manche, NE JAMAIS BECQUE Visualiser les cordes vocales

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49 Geste Ouvrir la bouche avec la main droite Introduire le laryngoscope avec la main gauche Descendre lentement la lame jusquà voir lépiglotte Glisser la lame dans le sillon glosso-épiglottique Tirer le laryngoscope dans laxe de son manche, NE JAMAIS BECQUE Visualiser les cordes vocales Introduir la sonde avec la main gauche Gonfler le ballonet juste derrière les cordes vocales

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51 IOT difficile Fréquente: 10 % Définition (SFAR): – geste > 10 minutes et/ou, – > 2 laryngoscopies (Société Française d'Anesthésie Réanimation) Une laryngoscopie difficile se définit par l'absence de vision de la fente glottique (grade III et IV de Cormack).

52 IOT difficile, que faire Appeler du renfort – Autre médecin SAU – Réanimateur Chir Med – Anesthésite Si SpO2 < 90-95% – Ventiler au masque facial avec AMBU, O2 haut débit – 4 mains (2 pour ventiler, 2 pour tenir le masque)

53 Utilisation du mandrin Utile surtout si Cormack 3 (CV non vues, épiglottes vue) Mandrin souple, extrémité bécquée Lubrifier le mandrin (Silisonde) Glisser lextrémité béquée vers le haut sous lépiglotte Tenir le mandrin, un 2em opérateur glisse la sonde le long du mandrin

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55 Intubation video-guidée Intubation sous fibroscopie Avenir : vidéo laryngoscopie

56 MASQUE LARYNGÉ-FASTRACH Masque donc... – pas de sécurité des VAS – pas contrôle du larynx Insertion aisée quoi que... Attention au réflexe nauséeux!

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66 Trachéotomie « Réglée »: – Ventilation mécanique prolongée – Sevrage ventilatoire – Pathologies ORL Sauvetage = cricothyroidotomie – Traumatisme facial – Épiglotite / tumeur ORL / obstruction laryngée – IOT impossible + Ventilation impossible

67 Cricothyroidotomie IOT impossible Obstruction VAS (tumeur ORL, œdème, corps étranger…) Piquer dans la membrane crico-thyroidienne (astuce piquer en aspiration avec une seringue contenant du liquide… lapparition de bulles signe le passage intratrachéal) Insérer guide Dilater Introduire la canule.

68 Avantages Trachéotomie confort du patient besoin de sédation soins de bouche risque de traumatisme de la glotte espace mort et travail respiratoire sevrage ventilatoire

69 Technique Trachéotomie

70 Technique Trachéotomie

71 Technique Trachéotomie

72 Technique Trachéotomie

73 Technique Trachéotomie

74 Technique per-cutanée Trachéotomie

75 Technique per-cutanée Trachéotomie

76 Technique per-cutanée Trachéotomie

77 Technique per-cutanée Trachéotomie

78 Technique per-cutanée Trachéotomie

79 Technique per-cutanée Trachéotomie

80 PLAN Anatomie But de lintubation Quoi faire avant le geste Comment le réaliser Quoi faire après le geste

81 Vérifier le positionnement de la sonde (IOT et trachéo) Mouvement du thorax, présence de buée Auscultation – MMV symétrique, si asymétrique tirer la sonde Et CO2 sur 6 cycles – Normale – Œsophage – Bronchospasme – Bas débit cardiaque Demander une radiographie de thorax

82 sédation Midazolam (1mg/ml) – Bolus 2 mg – IVSE de 2 à 10 mg/h Fentanyl (50µg/ml) – Bolus 100µg – IVSE 100 à 200µg/h


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