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Sémiologie : dysphagie, dyspepsie, nausées, vomissements Dr Gaël Goujon Service de gastroentérologie Hôpital Bichat 23/10/12.

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1 Sémiologie : dysphagie, dyspepsie, nausées, vomissements Dr Gaël Goujon Service de gastroentérologie Hôpital Bichat 23/10/12

2 Aspect nutritionnel Le poids ! – Actuel, 3 et 6 mois auparavant : cinétique évalué en pourcentage de perte de poids sur x mois – Indice de masse corporel : poids (kg) / taille 2 (m 2 ) Dénutrition si IMC > 18 kg/m 2 Bien différencier dysphagie et anorexie – Absence dappétit – Electivité pour certains aliments ?

3 Lœsophage, comment ça marche ?

4 … Au repos, œsophage vide, non animé de contactions, fermé à ses extrémités grâce à la contactions tonique de ses sphincters Lors de la déglutition, relâchement fugace du SSO, propagation dune onde péristaltique et relâchement du SIO un peu avant larrivée de londe – Puis contraction du SIO, pour empêcher le reflux

5 Symptômes orientant vers une maladie de lœsophage (1) Régurgitations : – remontées acides et ou alimentaires sans effort, sans nausée ( vomissement, mérycisme : rumination) Pyrosis : brulure traçante ascendant rétrosternale Dysphagie, éructations, brûlures épigastriques Vomissements (peu spécifique) Hémorragie digestive extériorisée, anémie microcytaire

6 Symptômes orientant vers une maladie de lœsophage (2) Signes extra digestifs – Douleur thoracique constrictive – Toux chronique – Dyspnée asthmatiforme – Laryngites / pharyngites à répétition – Enrouement… – Souvent, les symptômes sont post prandiaux ou nocturnes

7 Dysphagie (1) Sensation de gène ou de blocage à la déglutition des aliments – anorexie, striction cervicale, odynophagie Préciser – Terrain : éthylo-tabagisme chronique, antécédent de reflux ou de prise de caustique – Electivité pour solides ou liquide, évolution progressive ou capricieuse, mode dapparition, symptômes associées, Altération de létat général

8 Dysphagie (1) Dysphagie organique – Terrain souvent évocateur, électivité pour les solides, évolution progressive, AEG – Reflète une obstruction organique tumorale ou non – trouble moteur où lélectivité est sur les liquides, et où lévolution est capricieuse, intermittente Dans tous les cas Réaliser une endoscopie digestive haute avec biopsies dune zone obstructive ou dun œsophage normal

9 Si lendoscopie est normale… (1) Manométrie : – examen de référence pour diagnostiquer et caractériser les troubles moteurs de lœsophage Qui peuvent être primitifs (achalasie, MSD, œsophage casse-noisettes) ou secondaires (sclérodermie, RGO…) – Généralement, il sagit dune anomalie du péristaltisme et/ou du sphincter inférieur de lœsophage – Enregistrement au repos et lors de phases de déglutition

10 Si lendoscopie est normale… (2) pH-métrie des 24H – Indication : symptômes atypiques pouvant évoquer un reflux lorsque lendoscopie nest pas contributive – Electrode placée 5 cm au dessus du SIO – Normal : pH œsophage inf. à 4 pendant moins de 5% sur 24H – Recherche dun lien avec les symptômes

11 Hernie hiatale par glissement, par roulement

12 RGO Signes typiques – Pyrosis, régurgitations acides – Caractère postural et/ou post-prandial Signes atypiques : Cf. précédemment. Conduite à tenir – < 50 ans, signes typiques, pas de signe dalarme (dysphagie, AEG, anémie) : pas dendoscopie – Signes atypiques : endoscopie. Si pas d œsophagite : pH-métrie

13 RGO : complications Œsophagite Sténose peptique Endobrachyoesophage Anneau fibreux de Schatzky Adénocarcinome …

14 Symptômes orientant vers une maladie gastro-duodénale (1) Douleur épigastrique – Crampe, brulure, non irradiante Inconfort gastrique, sensation de plénitude – Post prandial précoce Dysphagie (obstacle cardia), nausées, vomissements Hémorragie (hématémèse, méléna), anémie AEG, adénopathie sus-claviculaire (troisier)

15 Syndrome ulcéreux Douleur épigastrique non irradiante – Crampe – Pouvant être nocturne, survenant en dehors des repas – Calmée par lalimentation et les anti-acides – évoluant par périodes de durée et de fréquence variables dans lannée, entrecoupées de rémissions complètes – Impose la réalisation dune endoscopie digestive haute

16 Syndrome dyspeptique (1) Sensation dinconfort (épigastre) parfois douloureuse – Parfois brulure (Cf. RGO) Souvent post-prandial précoce Depuis au moins 4 semaines – Permanents ou intermittents Symptômes polymorphes – Pesanteur ou ballonnement épigastrique, impression de plénitude gastrique, sensation de digestion prolongée, nausées

17 Syndrome dyspeptique (2) Nimpose pas forcément une endoscopie digestive haute – Chez sujet de moins de 50 ans, sans antécédent personnel ou familial associé et sans autre symptôme associé

18 Sténose pyloro-duodénale Vomissements quasiment exclusivement alimentaires, à répétition, souvent en jets (quantités importantes) – Jamais biliaires Post-prandiaux tardifs (>2 H), voire très tardifs (jusquà 3 jours)… Alcalose métabolique… Contexte – Pédiatrie : hypertrophie pylorique – AEG : tumeur antro-pylorique sténosante – Ulcère juxta pylorique : syndrome ulcéreux ancien, tabac, AINS

19 Vomissements et syndromes occlusifs Arrêt des matières et des gaz +++ Vomissements biliaires (jaunes, verts) ou fécaloïdes (noirâtres) Contexte +++ – Antécédent dabdomen opéré : bride ? – Arguments en faveur dune tumeur colique : AEG, rectorragies

20 Principales maladies gastro- duodénales

21 Gastrite Lésions histologiques : ce nest pas une entité clinique Aiguë : – Primo-infection à HP, AINS, aspirine, caustique, défaillance multi viscérale, alcool Chronique – Lésions inflammatoires et atrophiques plus ou moins étendues – Peut aboutir à une atrophie gastrique – HP, Biermer, aspirine, reflux biliaire Variabilité des symptômes

22 Ulcère gastrique ou duodénal Macroscopie : perte de substance muqueuse, mise à nu de la musculaire muqueuse HP + – 95 % des ulcères duodénaux et 80 % des ulcères gastriques Incidence de lâge, du tabac, de la prise dAINS et daspirine Un ulcère gastrique pour 4 ulcères duodénaux

23 Complications des ulcères Anémie ferriprive Perforation et péritonite aseptique Hémorragie digestive extériorisée – Ulcère face postérieure du bulbe par atteinte de lartère gastro-duodénale Sténose – Ulcère juxta pylorique Cancer : JAMAIS pour lulcère duodénal

24 Cancer de lestomac Endoscopie : forme bourgeonnante ou ulcériforme (10-15%) – Toujours refaire lendoscopie pour vérifier la cicatrisation dun ulcère gastrique Homme de 70 ans AEG, perte de poids, Troisier, hépatomégalie tumorale, Anémie, Thrombose veineuse profonde

25 Syndrome de Zollinger Ellison Hypersécrétion tumorale de gastrine Ulcères duodénaux multiples de siège inhabituels – Complications type perforations Diarrhée voluminogénéique – Pouvant conduire à : déshydratation, hypokaliémie Diagnostic : – étude de la sécrétion gastrique acide et de la gastrinémie basale et après injection de sécrétine : augmentation paradoxale – Morphologie : tumeur

26 Hémorragie digestive (1) Hématémèse : – vomissements de sang rouge Rectorragies : – issue de sang rouge par lanus Méléna – Issue de sang noir, digéré, nauséabond par lanus – Saignement au delà angle de Treiz

27 Hémorragie digestive (2) Apprécier la gravité – Signes de choc : hypotension,marbrures, confusion, polypnée… – Abondance – NFS, bilan pré transfusionnel Si rectorragies et signes de choc – Endoscopie endoscopique haut en premier pour chercher un saignement massif du tube digestif haut

28 BON COURAGE Merci pour votre attention


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