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Principes danesthésie-réanimation simples à connaître en milieu précaire Contexte Préparation à lanesthésie Techniques anesthésiques Prise en charge et.

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1 Principes danesthésie-réanimation simples à connaître en milieu précaire Contexte Préparation à lanesthésie Techniques anesthésiques Prise en charge et anesthésie du patient choqué D1 : Certificat « Médecine humanitaire » Mercredi 20 février 2013 Dr Christophe Denantes (Hopital Avicenne Bobigny)

2 2 ANESTHESIE I. Contexte Hygiène au bloc Infrastructures hospitalières Equipement bio-médical Approvisionnement en consommable Moyens humains II Préparation à l anesthésie Préparation de lopéré Préparation du matériel danesthésie III Choix dune technique danesthésie Anesthésie générale: la KETAMINE Anesthésie locorégionale (ALR) Anesthésie locale Rachianesthésie ALR périphérique

3 REGLES pour lanesthésie en milieu précaire Recourir au personnel local Recourir au personnel local Connaître quelques techniques anesthésiques Connaître quelques techniques anesthésiques Il ny a pas de petite anesthésie Il ny a pas de petite anesthésie 3

4 4 I. CONTEXTE I. CONTEXTE Hygiène au bloc opératoire Infrastructures hospitalières Electricité, Eau, Fluides médicaux Equipement bio-médical Matériel de surveillance, matériel de ventilation Approvisionnement en consommable Drogues anesthésie&solutés perfusion, seringues&aiguilles Moyens humains Médecins généralistes&spécialistes, Infirmiers& techniciens Organisation, Hygiène, stérilisation

5 5 Hygiène au bloc opératoire Tenue vestimentaire Equipe soignante Tenue de bloc: pantalon et chemise, bonnet (cheveux recouverts), chaussures (protection objets tranchants), masques Bijoux retirés ou recouverts (boucles doreilles), Bijoux retirés ou recouverts (boucles doreilles), Patient après toilette en salle Vêtements enlevés: Casaque, bonnet, chaussons Drap propre

6 Tenue de bloc inadéquate Au lieu dun pyjama de bloc Najwa et Asma ont mis sur leur vêtements une casaque

7 7 Hygiène au bloc opératoire Architecture dun bloc 3 zones : Vestiaires personnel et accueil patient. Vestiaires personnel et accueil patient. Stockage matériel et instruments Stockage matériel et instruments Salle dopération avec lavabos pour lavage chirurgical des mains +/- double circuit « propre » et « sale » Salle dopération avec lavabos pour lavage chirurgical des mains +/- double circuit « propre » et « sale » Ce qui pose problème: ventilation ventilation Ici: système de filtration de lair, de pression positive Là-Bas: plus aléatoire avec exemple mouches Contrôle de température et dhumidité, Contrôle de température et dhumidité,

8 8 Infrastructures Eau Coupures eau Lavage mains: Savon - solution hydroalcoolique fluides médicaux Oxygène Centrale doxygène Obus Absence fréquente Protoxyde dazote Air comprimé Vide mural Electricité Coupures de courant Alternatives groupe électrogène lampes frontales Prises courant et rallonges

9 Coupure électricité 9

10 10 Approvisionnement en fluides médicaux

11 11 Equipement bio-médical Matériel de surveillance Matériel de surveillance disponible: Oxymètre de pouls, Tensiomètre manuel ou électronique automatique, Scope, disponible: Oxymètre de pouls, Tensiomètre manuel ou électronique automatique, Scope, Non disponible: Capnomètre et analyseur de gaz (O2, N20, halogénés) Non disponible: Capnomètre et analyseur de gaz (O2, N20, halogénés) Matériel de ventilation Matériel de ventilation Insufflateur manuel: ballon type Ambu Respirateur avec circuit principal et accessoire Système daspiration: Système daspiration: Aspirateur autonome électrique ou manuel

12 Matériel de surveillance et de ventilation 12

13 Matériel de surveillance 13

14 14 Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (1) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) » Source de lumière Photodétecteur

15 15 Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (2) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) » Les valeurs de SpO2 sont définies par la courbe de dissociation de lHb: entre 90 et 100 % de saturation, la PaO2 se situe à 60 mmHg ou plus entre 90 et 100 % de saturation, la PaO2 se situe à 60 mmHg ou plus –au-dessous de 90 %, la courbe devient plus pentue et de petites chutes de saturation correspondent à des chutes importantes de PaO2. –au-dessous de 90 %, la courbe devient plus pentue et de petites chutes de saturation correspondent à des chutes importantes de PaO2. Evaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) SpO2<90% PaO2<60 hypoxémie

16 16 Oxymétre de pouls: Mode demploi Utilisation en anesthésie Utilisation en anesthésie Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg) Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg) La surveillance de la fréquence cardiaque La surveillance de la fréquence cardiaque Le diagnostic des hypovolémies. Le diagnostic des hypovolémies. Les variations damplitude de la courbe en fonction de la ventilation témoignent dun défaut de remplissage Les variations damplitude de la courbe en fonction de la ventilation témoignent dun défaut de remplissage Valeurs normales Valeurs normales Entre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHg Entre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHg La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96% La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96%

17 17 Capnométrie: Principe de fonctionnement (1) Le capnométrie permet La mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires La mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires Laffichage pour chaque cycle ventilatoire: Laffichage pour chaque cycle ventilatoire: De la valeur inspiratoire De la valeur inspiratoire du pic de fin dexpiration - pression télé-expiratoire en CO2 (PETCO2)- du pic de fin dexpiration - pression télé-expiratoire en CO2 (PETCO2)- La visualisation continue sous forme de courbe (capnogramme) de la concentration de CO2 en fonction du temps au cours du cycle respiratoire.. La visualisation continue sous forme de courbe (capnogramme) de la concentration de CO2 en fonction du temps au cours du cycle respiratoire..

18 18 Capnométrie: Mode demploi (1) Capnogramme normal, I: I: ligne de base inspiratoire II: gaz provenant de lespace mort et dair alvéolaire II: augmentation du CO2 expiré: gaz provenant de lespace mort et dair alvéolaire III: gaz provenant des alvéoles III: plateau expiratoire: gaz provenant des alvéoles IV: gaz ne contenant pas de CO2 IV: lavage inspiratoire : gaz ne contenant pas de CO2 La valeur de CO2 en fin de plateau expiratoire correspond à la PETCO2

19 19 Capnogramme: Mode demploi (2) Le capnogramme permet mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires Le capnogramme permet mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 mmHg < PetCO2 < 40 mmHg Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 mmHg < PetCO2 < 40 mmHg Modifications du CO2 expiré en rapport avec Modifications du CO2 expiré en rapport avec le métabolisme, la circulation, la respiration, létat de larbre aérien le métabolisme, la circulation, la respiration, létat de larbre aérien le fonctionnement du circuit respiratoire le fonctionnement du circuit respiratoire

20 Interprétation dun capnogramme (2) pas dexpiration de CO2 Sonde endotrachéale dans lœsophage 20

21 21 Chute exponentielle de la PETCO2. Diminution perfusion pulmonaire +/- débit cardiaque Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, amniotique ou graisseuse) Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, amniotique ou graisseuse) Arrêt cardiaque, Arrêt cardiaque, Hypotension sévère (hémorragie massive, chute du débit cardiaque) Hypotension sévère (hémorragie massive, chute du débit cardiaque)

22 22 Approvisionnement et Entretien Machine Anesthésie Ventilateur anesthésie Dispositifs de sécurité et de mesure Volume, Pression Débit, Fraction oxygène Entretien ou maintenance Maintenance technique obligatoire Quand elle nexiste pas les dispositifs de sécurité et de mesure sont non fonctionnels

23 23 consommables Approvisionnement et entretien consommables Drogues anesthésiques Drogues anesthésiques Seringues Seringues Tubulures Tubulures Solutés de perfusion Solutés de perfusion Fourni par hôpital A la charge du patient Egypte Afrique sub-saharienne Bengladesh

24 24 Personnel en charge de l anesthésie Techniciens et infirmiers spécialisés Médecins non spécialisés et spécialistes souvent pénurie moyens Mais organisation peut toujours être améliorée

25 25 Ce qui peut être amélioré Organisation Planning opératoire Check list matériel à préparer ou à vérifier avant intervention Rangement matériel Hygiène Lessivage salle et poubelles Désinfection main et gants Lavage des instruments et des mains dans même site Stérilisation Chaleur humide autoclaves Chaleur sèche Poupinel Stérilisation à vapeurs bactéricides ( formaldéhyde)

26 26 Planning opératoire Matériel utilisé pendant intervention

27 HYGIENE: Table danesthésie 27

28 28 STERILISATION: STERILISATION: Conditionnement boites stériles Préparation-stockage matériel stérile

29 29 STERILISATION Autoclave et stockage matériel stérile

30 30 II. Préparation à lanesthésie Consultation danesthésie et/ou visite pré-opératoire Consultation danesthésie et/ou visite pré-opératoire Évaluer le risque anesthésique (classification ASA) Évaluer le risque anesthésique (classification ASA) Stade 1 (risque faible): Patient en bonne santé Stade 2 (risque faible): maladie dont le retentissement est modéré Stade 3 (risque certain): Maladie qui limite lactivité Stade 4 (risque majeur): maladie mettant la vie en danger Stade 5 (risque maximum): moribond Poser l'indication d'une technique anesthésique Poser l'indication d'une technique anesthésique Préparation de lopéré Préparation de lopéré Préparation du matériel danesthésie Préparation du matériel danesthésie

31 31 Consultation danesthésie (1) Interroger +/- interprète ATCDS chirurgicaux et médicaux: Allergie Prise de médicaments, de tabac, dalcool, de stupéfiants Evaluation pertes liquidiennes: hémorragie, vomissements Examiner Etat général, age, Poids idéal théorique (PIT) PIT (kg) = Taille (cm) -100 chez lHOMME PIT (kg) = Taille (cm) -110 chez la FEMME Coloration conjonctives, pouls et auscultation, PA Ouverture bouche, état dentaire, extension tête Abords veineux

32 Consultation danesthésie (3) Demander examens si besoin Groupe sanguin - recherche compatibilité Groupe sanguin - recherche compatibilité ABO et Rhésus Dosage hémoglobine et temps coagulation Dosage hémoglobine et temps coagulation Creatinine ou urée, glycémie Creatinine ou urée, glycémie Radio pulmonaire et ECG Radio pulmonaire et ECG Examens selon contexte: Examens selon contexte: frottis et GE, Test de falciformation,

33 33 Consultation danesthésie (3) Interroger, Examiner, Demander des examens si nécessaires Dia 1: 2 paravents en guise salle attente Dia 2: Une adolescente déjà opérée avec ses parents et un de ses frères

34 34 Préparation de lopéré Mise en route dun traitement si besoin HTA, diabète, deshydratation HTA, diabète, deshydratation Antibiothérapie prophylactique ou curative Antibiothérapie prophylactique ou curative Traitement prophylactique du paludisme Traitement prophylactique du paludisme Choix stratégie transfusionnelle Choix stratégie transfusionnelle Préparer le champ opératoire: Toilette et rasage Jeûne de 6 heures et évacuation vésicale Prémédication sur table Benzodiazépine: anxiolyse Atropine: diminution sécrétion salivaire et prévention bradycardie

35 35 Matériel à préparer pour une anesthésie Matériel de perfusion Plateau avec drogues dans seringues étiquetées Stéthoscope et tensiomètre, scope et oxymètre de pouls Aspirateur et sonde daspiration trachéale Matériel de ventilation Circuit anesthésie et ballon avec valve dambu et masque vérifié sur le malade» pour la ventilation manuelle Ventilateur ou extracteur doxygène ou obus doxygène avec détendeur Plateau dintubation

36 36 III. Choix technique anesthésie 1. Anesthésie locale (par infiltration) 2. Anesthésie générale à la kétamine Alternative à l'anesthésie associant: agents anesthésiques intraveineux ou volatils,analgésiques, myorelaxants. 3. Anesthésie loco-régionale Anesthésie médullaire: RA et APD Anesthésie médullaire: RA et APD Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie tronculaires: Membres, face Anesthésie tronculaires: Membres, face 4. Sédation intraveineuse (Contact verbal ) Visée anxiolytique, hypnotique et antalgique Visée anxiolytique, hypnotique et antalgique Benzodiazépine seule ou en association kétamine Benzodiazépine seule ou en association kétamine Pansement ou en complément AL, ALR Pansement ou en complément AL, ALR

37 1. Anesthésie par infiltration: Anesthésiques locaux Lidocaïne: Xylocaïne 0,5%, 1%, 2% Lidocaïne: Xylocaïne 0,5%, 1%, 2% Mépivacaïne: Carbocaïne 1%, 2% Mépivacaïne: Carbocaïne 1%, 2% Bupivacaïne: Marcaïne 0,25% et 0,5% Bupivacaïne: Marcaïne 0,25% et 0,5% Ropivacaïne: Naropéine 0,02%, 0,75% et 1% Ropivacaïne: Naropéine 0,02%, 0,75% et 1% 37

38 Anesthésie par infiltration: Sécurité utilisation Ne pas injecter en intra-vasculaire: Importance de laspiration avant linjection Ne pas injecter en intra-vasculaire: Importance de laspiration avant linjection Ne pas dépasser les doses maximales: Ne pas dépasser les doses maximales: toxicité générale 38 ProduitDélaiDuréeDose anesthésiqued'action maximale Lidocaïne à 2 %5 min60 min300 mg Bupivacaïne à 0,5 %15 min180min150 mg

39 Infiltration locale en dermatologie Lanesthésie par infiltration déforme les tissus et il est utile de dessiner la zone intervention avant infiltration Lanesthésie par infiltration déforme les tissus et il est utile de dessiner la zone intervention avant infiltration On infiltre avec une aiguille fine de la superficie vers la profondeur On infiltre avec une aiguille fine de la superficie vers la profondeur La ponction cutanée est douloureuse dans régions palmo-plantaires, nez, levres La ponction cutanée est douloureuse dans régions palmo-plantaires, nez, levres 39

40 Infiltration locale en orthopédie Réduction de fracture extrémité inf raius Désinfection peau avec de l'alcool où de l'iode Mobilisation douce pour localiser le foyer de fracture. Ponction aspiration qui ramène sang hématome Injection Anesthésique dans l'hématome et autour de l'os cassé dont les extrémités sont baignées dans l'anesthésique local. Injection 1 à 3 ml lidocaïne à 1% 40

41 41 2. ANESTHESIE GENERALE anesthésie balancée associe Anesthésiques : Perte conscience ou sommeil Anesthésiques : Perte conscience ou sommeil Analgésiques: Traitement douleur Analgésiques: Traitement douleur Myorelaxants: Relâchement musculaire Myorelaxants: Relâchement musculaire Anesthésie a retentissement cardio-respiratoire Perte de la ventilation spontanée Perte de la ventilation spontanée

42 ANESTHESIE GENERALE Perte de conscience peut saccompagner Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) Perte reflexe déglution: Régurgitation et inhalation de liquide gastrique Dépression ventilatoire (Fréquence et amplitude) Choix agent anesthésique permettant Préserver liberté et reflexes VAS Conserver une ventilation spontanée efficace La kétamine répond à ces 2 impératifs

43 Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire GESTES à CONNAITRE 1. Aspiration des secrétions Aspirateurs mécaniques à énergie humaine, à énergie pneumatique, à énergie électrique avec ou sans batterie. 2. Subluxation en avant du maxillaire inférieur Cette subluxation peut être maintenue d'une main, permettant de ventiler le patient au masque.

44 3. Mise en place canule de Guedel La longueur de la canule de Guedel peut être déterminée au mieux par la distance entre la commissure des lèvres et l'angle du maxillaire inférieur

45 Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire 4. Oxygénothérapie L'air ambiant inspiré contient 21 % d'oxygène, concentration En cas obstruction des voies aériennes supérieures ou d'hypoventilation un apport supplémentaire en oxygène devient alors nécessaire. 5. Ventilation manuelle avec masque et ballon

46 Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire 6. Intubation orotrachéale. L'orifice glottique est limité, limité latéralement par les cordes vocales (Fig. 5.27). L'orifice glottique étant bien dégagé, la sonde d'intubation est introduite à travers cet orifice, sa concavité étant dirigée vers le haut et la droite. (Fig. 5.28). GESTES à CONNAITRE

47 47 Anatomie glotte Anatomie glotte Visualisation passage transglottique Triangle à sommet antérieure. délimité par les cordes vocales et replis aryépiglottiques.

48 48 Anatomie Trachée: des cordes vocales à la carène Anatomie Trachée: des cordes vocales à la carène Repères pour éviter lIntubation sélective accidentelle La trachée. Longueur: 15 cm Diamètre: 2,5 cm Homme 23 cm Femme 21 cm

49 49 Anesthésie générale à la KETAMINE Agent anesthésique le mieux adapté aux situations précaires: Action rapide et durée d'action courte Anesthésie caractérisée par Anesthésie caractérisée par un sommeil superficiel, un sommeil superficiel, une analgésie, une analgésie, une amnésie une amnésie des manifestations psychiques indésirables au réveil des manifestations psychiques indésirables au réveil Association à une benzodiazépine (midazolam/diazépam) pour diminuer l'incidence agitation réveil

50 50 Anesthésie générale: la KETAMINE: Mode daction Sommeil superficiel +/- troubles du comportement au réveil +/- troubles du comportement au réveil Pas de dépression circulatoire Dépression respiratoire modérée Dépression transitoire (1 à 3 minutes) Maintien réflexes des voies aériennes supérieures Ne protège pas contre les inhalations en cas d'estomac plein. Action broncho-dilatatrice et Hypersalivation

51 51 Anesthésie générale: la KETAMINE Indications Anesthésie en situation précaire Anesthésie en situation précaire Anesthésie de courte durée en ventilation spontanée (<1h), en absence d'oxygène, de matériel d'intubation. Si le patient n'est pas à jeun; Indication intubation Anesthésie du patient en état de choc hémorragique Anesthésie du patient en état de choc hémorragique Anesthésie pour les pansements de brûlés Anesthésie pour les pansements de brûlés Anesthésie et la sédation de l'enfant agité Anesthésie et la sédation de l'enfant agité Induction anesthésique par voie intramusculaire. Anesthésie obstétricale Anesthésie obstétricale

52 52 Anesthésie générale: la KETAMINE Contre-Indications Affections cardio-vasculaires: Affections cardio-vasculaires: Hypertension artérielle et maladie coronarienne non contrôlée, Eclampsie Affections cérébrales: Affections cérébrales: Hypertension intra-cranienne, Hypertension intra-cranienne,AVC Maladie psychiatrique et alcoolisme. Maladie psychiatrique et alcoolisme.

53 53 Préparation à l'anesthésie La prémédication. Prévenir hypersécrétion et effets indésirables réveil La préparation de la salle d'opération. La préparation de l'opéré. Monitorage: Pression Artérielle (PA), scope et oxymètrie de pouls (+/- capnographe). Voie veineuse. Ambiance de travail calme (expliquer ce que l'on fait)

54 La feuille danesthésie Un dossier renseigné nest jamais un handicap en cas dincident ou daccident, un dossier incomplet OUI M âgé de XX ans, opéré de Prémédication Antibioprophylaxie Induction anesthésique par Curarisation Contrôle des voies aériennes Maintien de lanesthésie par Extubation en fin danesthésie Décurarisation Transfusion Morbidité: hTA<70 PAS traitée par, bris denaire

55 55

56 56

57 57 Recommandations générales dutilisation kétamine La prémédication. Prévenir l'hypersécrétion et les effets indésirables du réveil Association atropine-diazépam est habituelle Induction de lanesthésie Voie intraveineuse. Voie intraveineuse. 2 à 2,5 mg/kg en 30 à 60 s pour prévenir une dépression respiratoire Délai action 30 à 60 s Durée action 5 à 10 mn Voie intramusculaire Voie intramusculaire 5 à 8 mg/kg Délai action 5 à 10 mn Durée action 10 à 20 mn

58 58 Recommandations générales dutilisation kétamine Entretien de lanesthésie Réinjection de bolus: 50 % de la dose d'induction (1 à 2 mg/kg) puis diminuer fréquence et dose (100 mg puis 70 et 50 mg) Réinjection de bolus: 50 % de la dose d'induction (1 à 2 mg/kg) puis diminuer fréquence et dose (100 mg puis 70 et 50 mg) Perfusion (500 mg de kétalar dans500 ml de G5% ou sérum9%) Perfusion (500 mg de kétalar dans500 ml de G5% ou sérum9%)Réveil Confusion, excitation, hallucinations que l'on prévient par un réveil au calme et une prémédication au diazépam. Analgésie Titration 0,15 mg/kg IVL en début intervention +/- perfusion continue 0,05 mg/kg/h (3 mg/h).

59 59 2. La rachianesthésie Technique simple et fiable en l'absence d'oxygène Indications Rappel anatomique Préparation à l'anesthésie Réalisation (1): Respect des règles daseptie Réalisation (2): Installation Réalisation (3): Ponction Mode emploi anesthésiques locaux et Morphiniques Incidents et accidents: prévention et prise en charge

60 60 La rachianesthésie Technique simple et fiable en l'absence d'oxygène Ponction lombaire avec administration d'un anesthésique local dans le liquide céphalorachidien (LCR). Section chimique ou bloc des racines rachidiennes motrices, sensitives et sympathiques de la moelle. Le niveau supérieur du bloc dépend Le niveau supérieur du bloc dépend technique d'injection (niveau de ponction, vitesse d'injection, position du patient), technique d'injection (niveau de ponction, vitesse d'injection, position du patient), solution injectée (volume, gravité), solution injectée (volume, gravité), patient (âge, taille, poids). patient (âge, taille, poids). Le bloc sympathique, entraîne une vasodilatation constante : hypotension Le bloc sympathique, entraîne une vasodilatation constante : hypotension s'il est trop étendu un retentissement cardiaque, respiratoire, neurologique et digestif

61 Rachianesthésie: Rappel anatomique 61 Vertèbres et ligaments vertébraux avec, de la profondeur à la superficie, le ligament jaune, le ligament interépineux le ligament susépineux forment Canal ostéoligamentaire du rachis qui contient le sac dural, limité par les méninges (3)

62 Espace péridural entre ligament jaune et dure-mère, Espace sus-arachnoïdien en principe virtuel entre dure-mère et arachnoïde Espace sous-arachnoïdien, entre l'arachnoïde et la pie-mère se termine en cul-de-sac au niveau de S2. Il contient le LCR et des structures nerveuses avec la moelle jusqu'à L2, puis la queue de cheval et le filum terminale d'où naissent les racines rachidiennes qui quittent le sac dural par les trous de conjugaison 62 Rachianesthésie: Rappel anatomique

63 63 Rachianesthésie: Indications Chirurgie Chirurgie La chirurgie des membres inférieurs La chirurgie des membres inférieurs La chirurgie abdominale sous-ombilicale La chirurgie abdominale sous-ombilicale Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus- ombilicale, associée à une anesthésie générale légère. Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus- ombilicale, associée à une anesthésie générale légère. Terrain Terrain Ce sont les opérés présentant une contre-indication à l'anesthésie générale ou des facteurs de risques Ce sont les opérés présentant une contre-indication à l'anesthésie générale ou des facteurs de risques En pratique dans des conditions précaires, le bénéfice escompté du maintien de la vigilance et la plus grande sécurité pendant l'intervention et en postopératoire immédiat autorise à élargir l'indication à tous les patients En pratique dans des conditions précaires, le bénéfice escompté du maintien de la vigilance et la plus grande sécurité pendant l'intervention et en postopératoire immédiat autorise à élargir l'indication à tous les patients

64 64 Rachianesthésie: Contre-Indications Les contre-indications absolues sont : Les contre-indications absolues sont : l'hypovolémie non corrigée, l'hypovolémie non corrigée, les troubles de la coagulation, les troubles de la coagulation, le sepsis au point de ponction, le sepsis au point de ponction, le refus du patient. le refus du patient. Les contre-indications relatives sont : Les contre-indications relatives sont : Déficit neurologique, terrain migraineux et maladies médullaires, Déficit neurologique, terrain migraineux et maladies médullaires, un syndrome fébrile, un syndrome fébrile, les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de lombalgie. les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de lombalgie.

65 65 Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie Prémédication: Prémédication: atropine-diazépam (malaise vagal) atropine-diazépam (malaise vagal) Préparation du matériel Préparation du matériel une aiguille à rachianesthésie et - un introducteur, une aiguille à rachianesthésie et - un introducteur, deux seringues de 5 ml et 10 ml, et deux aiguilles sous-cutanées deux seringues de 5 ml et 10 ml, et deux aiguilles sous-cutanées un champ de table, des compresses, une cupule un champ de table, des compresses, une cupule une paire de gants,un pansement occlusif. une paire de gants,un pansement occlusif.

66 66 Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie La préparation des drogues anesthésiques et de réanimation La préparation des drogues anesthésiques et de réanimation Un Anesthésique Local, le plus souvent la Bupivacaïne 0,5 % hyperbare. Un Anesthésique Local, le plus souvent la Bupivacaïne 0,5 % hyperbare. Un adjuvant: morphine sans conservateur à la dose de 0,1 à 0,2 mg ou fentanyl - 10 à 50 μg Un adjuvant: morphine sans conservateur à la dose de 0,1 à 0,2 mg ou fentanyl - 10 à 50 μg Un anesthésique local (lidocaïne à 1 ou 2 %) pour l'anesthésie cutanée Un anesthésique local (lidocaïne à 1 ou 2 %) pour l'anesthésie cutanée Les drogues - atropine, éphédrine ou adrénaline - et le matériel nécessaire pour une réanimation en urgence. Les drogues - atropine, éphédrine ou adrénaline - et le matériel nécessaire pour une réanimation en urgence.

67 67 Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie La préparation de l'opéré La préparation de l'opéré Pouls et Pression artérielle initiale, Pouls et Pression artérielle initiale, Scope et oxymètre de pouls. Scope et oxymètre de pouls. Voie veineuse de bon calibre Voie veineuse de bon calibre Remplissage par 500 à ml de cristalloïdes (sérum physiologique ou ringer lactate). Remplissage par 500 à ml de cristalloïdes (sérum physiologique ou ringer lactate).

68 68 Réalisation Rachianesthésie (1): règles daseptie un bonnet, un masque un bonnet, un masque Lavage chirurgical des mains permet de piquer sans gant en cas de pénurie. Lavage chirurgical des mains permet de piquer sans gant en cas de pénurie. Travailler dans une ambiance calme en expliquant les gestes que l'on fait et en gardant un contact verbal avec le patient.

69 69 Réalisation Rachianesthésie (2): règles daseptie Large désinfection de l'ensemble du dos de la pointe des omoplates à la raie des fesses. Large désinfection de l'ensemble du dos de la pointe des omoplates à la raie des fesses. Nettoyer avec de l'eau et du savon. Nettoyer avec de l'eau et du savon. Appliquer désinfectant (alcool iodé ou bétadine), que l'on prend le temps de laisser sécher ou que l'on essuie avant ponction. Appliquer désinfectant (alcool iodé ou bétadine), que l'on prend le temps de laisser sécher ou que l'on essuie avant ponction. Mettre en place champ stérile troué Mettre en place champ stérile troué sur l'ensemble du dos, si on en dispose

70 70 Réalisation Rachianesthésie (3): Installation Installation du patient le « dos rond » avec un aide soit assis, les avant-bras fléchis en appui sur les cuisses, soit en décubitus latéral couché sur le côté à opérer, la tête et les genoux ramenés sur la poitrine.

71 71 Réalisation Rachianesthésie (4):Point de ponction Repéres cutanés: apophyses épineuses et une ligne horizontale passant entre les deux épines iliaques antéro-supérieures correspondant à l'épineuse de L4 ou à l'espace interépineux L4-L5 La ligne bi iliaque ou ligne de TUFFIER est un guide peu fiable pour identifier le niveau inter-vertébral et cette imprécision peut représenter plus de 50% des cas.

72 72 Réalisation Rachianesthésie (5): Matériel ponction Aiguilles fine 25 G pointe crayon ou à biseau court avec mandrin et introducteur

73 73 Réalisation(5): Technique Ponction Réalisation Rachianesthésie (5): Technique Ponction Ponction médiane perpendiculaire à la peau au niveau des espaces L2-L3, L3-L4 ou L4-L5 Sensation de perte de résistance traduisant le franchissement de la dure-mère Vérifier lécoulement du LCR Injection lente (1ml/5s) Anesthésique Local +/- Morphinique

74 74 Rachianesthésie: Et la bavette?

75 75 Risques de la rachianesthésie Risque déchec de la ponction ou après ponction (durée, étendue) Risque déchec de la ponction ou après ponction (durée, étendue) Risque hémodynamique : Risque hémodynamique : Risque neurologique (méningite, traumatisme nerveux, hématome compressif, neurotoxicité des agents injectés) Risque neurologique (méningite, traumatisme nerveux, hématome compressif, neurotoxicité des agents injectés) Risque lié brèche durale Risque lié brèche durale Dysfonction vésicale Dysfonction vésicale

76 76 Risque hémodynamique Mécanisme Blocage sympathique et vasodilatation Hypotension artérielle proportionnelle extension céphalique du blocage sympathique. Hypotension artérielle proportionnelle extension céphalique du blocage sympathique.Prévention Limiter extension céphalique Réaliser une expansion volémique Administrer un vasoconstricteur

77 77 Choix expansion volémique Trois paramètres Effets du bloc sympathique, Volémie du patient avant la ponction, Pertes volémiques per et postopératoires. Choix dun soluté de remplissage Cristalloïdes de première intention: NaCl 0,9% Colloïdes: Macro-molécules

78 78 Choix dun vasoconstricteur Léphédrine est le vasoconstricteur de référence La néosynéphrine Ladrénaline à dose titrée

79 79 Rachianesthésie: Mode emploi anesthésiques locaux Marcaïne 0,5% Marcaïne 0,5% Lidocaïne 2% 2 à 3 ml Membre inférieur 2 à 3 ml 3 à 4 ml Abdomen sous Ombilical Ombilical 3 à 4 ml 4 à 5 ml Dépasser 15 mg de bupivacaïne hyperbare expose à des blocs très étendus et à des effets hémodynamiques parfois sévères.

80 80 Rachianesthésie: Incidents et accidents: prévention et prise en charge Lors ponction A linstallation bloc Complications tardives Complications Malaise vagal Traitement Ephédrine Atropine Prévention Décubitus latéral gauche Hypotension Bradycardie Somnolence Confusion Nausées Vomissement Apnée Ephédrine Remplissage Atropine Ephédrine Remplissage Atropine Ventilation et sédation Rétention urinaires Céphalées Atteinte traumatique racine nerveuse Sonde urinaire Décibitus dorsal antalgique Remplissage modéré Aiguille fine Respect technique Remplissage Niveau supérieur bas Atropine

81 81 3. Anesthésie Loco-Régionale périphérique: Principes Injection dun anesthésique local, au voisinage Injection dun anesthésique local, au voisinage dun plexus nerveux dun plexus nerveux dun nerf périphérique dun nerf périphérique Chirurgie et analgésie de la main et du pied Chirurgie et analgésie de la main et du pied Blocs du plexus brachial pour le membre supérieur, Blocs du plexus brachial pour le membre supérieur, Blocs tronculaires pour les membres supérieurs et inférieurs Blocs tronculaires pour les membres supérieurs et inférieurs Anesthésie locale digitale pour les doigts Anesthésie locale digitale pour les doigts Evitent les risques d'une anesthésie générale Evitent les risques d'une anesthésie générale Permettent une chirurgie ambulatoire Permettent une chirurgie ambulatoire

82 82 ALR périphérique: Techniques de repérage Repérage par recherche de paresthésie Repérage par recherche de paresthésie Repérage par neurostimulation pour les nerfs mixtes Repérage par neurostimulation pour les nerfs mixtes Repérage par échographie Repérage par échographie

83 83 ALR périphérique: Considérations générales Etendue bloc dépend Etendue bloc dépend Niveau où anesthésique local est injecté Niveau où anesthésique local est injecté Volume injecté Volume injecté La réussite du bloc dépend La réussite du bloc dépend Positionnement de laiguille Positionnement de laiguille Immobilité de laiguille lors de linjection Immobilité de laiguille lors de linjection Le délai dinstallation et la durée daction Le délai dinstallation et la durée daction dépendent du choix de lanesthésique local dépendent du choix de lanesthésique local

84 Prise en charge et anesthésie du patient choqué

85 85 Prise en charge et anesthésie du patient choqué I. Physiopathologie II. Etiologies de l'état de choc hypovolémique III. Diagnostic clinique et paraclinique IV. Prise en charge V. Conduite pratique au bloc VI. Evolution

86 86 L'état de choc: Définition Insuffisance circulatoire aigue Insuffisance circulatoire aigue perfusion tissulaire perfusion tissulaire apport en oxygène au niveau cellulaire: hypoxie apport en oxygène au niveau cellulaire: hypoxie Evolution vers défaillance dorganes ou défaillance multi-viscérale Evolution vers défaillance dorganes ou défaillance multi-viscérale Le tableau clinique Le tableau clinique Hypotension artérielle (hTA) Hypotension artérielle (hTA) Tachycardie ( Fc) Tachycardie ( Fc) Signes d'altération de perfusion des organes Signes d'altération de perfusion des organes vasoconstriction cutanée, troubles neuropsychiques... vasoconstriction cutanée, troubles neuropsychiques... Circonstances Circonstances le plus souvent lors d'une hémorragie le plus souvent lors d'une hémorragie 1° cause de mortalité en traumatologie. 1° cause de mortalité en traumatologie.

87 87 Le choc hypovolémique : volémie de l'ordre de 30%. Hémorragie Masse sanguine 70 ml/kg 5000 ml70kg Qc Débit cardiaque PAS Pression artérielle systolique Minime 10% 10% 500 ml stablestable Modérée 20% 20% 1000 ml 40% 40% 15% 15% massive 30% 30% 1500 ml <90 mmHg

88 88 I. Physiopathologie: Stade précoce et stade tardif Stade précoce bi-phasique et réversible Stade précoce bi-phasique et réversible Phase initiale dite compensée Phase initiale dite compensée tachycardie ( Fc) isolée Phase secondaire avec Phase secondaire avec hTA associée à Fc ou plus rarement Fc Stade tardif décompensé et irréversible Stade tardif décompensé et irréversible Tableau de défaillance multiviscérale Décès.

89 89 Il. Etiologies de l'état de choc hypovolémique 1. Les hypovolémies non hémorragiques 2. Les hypovolémies hémorragiques

90 90 II. Etiologies de l'état de choc Hypovolémies non hémorragique Hypovolémies non hémorragique Pertes hydrosodées d'origine Pertes hydrosodées d'origine digestive, digestive, rénale rénale cutanée cutanée Hypovolémies relatives Hypovolémies relatives choc allergique choc allergique Choc septique Choc septique vasodilatation associée à une fuite plasmatique

91 91 II. Etiologies de l'état de choc Hypovolémies hémorragiques Hypovolémies hémorragiques Contexte le plus souvent traumatique, Contexte le plus souvent traumatique, Hémorragie externe Hémorragie externe plaie vasculaire, plaie du cuir chevelu, épistaxis Hémorragie interne Hémorragie interne hémothorax, hémopéritoine, hématome rétro- péritonéal Hors d'un contexte traumatique Hors d'un contexte traumatique Hémorragie interne Hémorragie interne origine digestive, gynéco-obstétricale ou vasculaire origine digestive, gynéco-obstétricale ou vasculaire

92 92 III. Diagnostic clinique et paraclinique 1. Aspects cliniques Diagnostic d'état de choc est clinique Diagnostic d'état de choc est clinique 2. Examens paracliniques Importance et mécanisme du saignement Importance et mécanisme du saignement Retentissement sur les différents organes Retentissement sur les différents organes

93 93 1. Aspects cliniques Diagnostic d'état de choc est clinique Pression artérielle systolique inférieure à 90 Pression artérielle systolique inférieure à 90 Tachycardie sinusale Tachycardie sinusale Fc > 90 battements/mn avec un pouls rapide, filant et difficilement prenable ; Troubles neuropsychiques Troubles neuropsychiques de la simple somnolence à la confusion avec agitation, angoisse, de la simple somnolence à la confusion avec agitation, angoisse,

94 94 1. Aspects cliniques: Diagnostic est clinique Vasoconstriction cutanée, Vasoconstriction cutanée, Pâleur et marbrures, froideur, Temps de recoloration capillaire >2s Fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles par mn ; Fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles par mn ; Soif intense (et oligurie ou anurie) Soif intense (et oligurie ou anurie) Mise en évidence de l'origine du saignement Mise en évidence de l'origine du saignement

95 95 1. Aspects cliniques Le danger majeur est de sous-estimer une hémorragie modérée < 1500 ml (30% masse sanguine) La pression artérielle systolique est maintenue, de façon initiale, du fait de la réaction adrénergique Absence de tachycardie voire une bradycardie paradoxale Prédominance des manifestations neuropsychiques Prédominance des manifestations neuropsychiques

96 96 2. Examens paracliniques Deux prélèvements sanguins de référence urgent Deux prélèvements sanguins de référence urgent Taux dhémoglobine (Hb) ou Hématocrite (Hte): Taux dhémoglobine (Hb) ou Hématocrite (Hte): Hb = Hte x 0,3 Groupage sanguin dans les 2 systèmes ABO et Rh Groupage sanguin dans les 2 systèmes ABO et Rh Mise à disposition personnel de santé Mise à disposition personnel de santé Appareil à micro-hématocrite Appareil à micro-hématocrite Réactifs (sérum test+/-globules rouges test) pour le groupage Réactifs (sérum test+/-globules rouges test) pour le groupage

97 97 2. Examens para cliniques Autres examens en fonction des circonstances et du plateau technique Autres examens en fonction des circonstances et du plateau technique Examens biologiques, si laboratoire Bilan hématologique: troubles de l'hémostase Bilan hématologique: troubles de l'hémostase Bilan rénal: troubles hydro électrolytiques: Bilan rénal: troubles hydro électrolytiques: Gazométrie et des lactates artériels: acidose métabolique Gazométrie et des lactates artériels: acidose métabolique 3 examens radiologiques, si service de radiologie Radio Pulmonaire de face Radio Pulmonaire de face Echographique de l'abdomen ou ponction lavage péritonéale Echographique de l'abdomen ou ponction lavage péritonéale Bassin de face Bassin de face

98 98 IV. Prise en charge 1. Geste d'hémostase d'urgence 2. Oxygénothérapie et ventilation 3. Voies d'abord 4. Demande de produits sanguins (CG, plaquettes et plasma) 5. Remplissage 6. Transfusion 7. Drogues sympathomimétiques 8. Prévention de l'hypothermie

99 99 Objectifs de la mise en condition initiale Maintenir la volémie: Maintenir la volémie: remplissage vasculaire Maintenir le transport de lO2: Maintenir le transport de lO2: Oxygénation et transfusion Assurer l'hémostase Assurer l'hémostase

100 100 Objectif de la mise en condition initiale Choix examens complémentaires conditionné par Choix examens complémentaires conditionné par Réponse à cette mise en condition initiale Réponse à cette mise en condition initiale Plateau technique Plateau technique Laboratoire Laboratoire Matériel de radiologie Matériel de radiologie

101 Geste d'hémostase d'urgence Contexte traumatique: Contexte traumatique: Compression ou clampage chirurgical dune lésion vasculaire, Compression ou clampage chirurgical dune lésion vasculaire, Pose d'un garrot (jusquà 6 heures) en ultime recours Pose d'un garrot (jusquà 6 heures) en ultime recours Suture d'une plaie du cuir chevelu, Suture d'une plaie du cuir chevelu, Tamponnement d'un épistaxis. Tamponnement d'un épistaxis.

102 Geste d'hémostase d'urgence Hors d'un contexte traumatique, Hors d'un contexte traumatique, hémorragie utérine Plaie artérielle ou veineuse EpistaxisCompression

103 Oxygénothérapie et ventilation Oxygénation systématique Oxygénation systématique Sonde nasale Sonde nasale Masque à haute concentration d'oxygène Masque à haute concentration d'oxygène Intubation avec ventilation assistée Intubation avec ventilation assistée Détresse respiratoire ou neurologique Détresse respiratoire ou neurologique Intervention chirurgicale. Intervention chirurgicale.

104 Voies d'abord vitesse maximale de perfusion conditionnée par Deux voies veineuses périphériques de fort calibre (14-16 G). Deux voies veineuses périphériques de fort calibre (14-16 G). Un système de perfusion adapté au saignement : Un système de perfusion adapté au saignement : Un réchauffeur de sang Un réchauffeur de sang bac eau chaude pour baigner tubulures et culots globulaires bac eau chaude pour baigner tubulures et culots globulaires

105 Demande de produits sanguins (CG, plaquettes et plasma) A arrivée patient, demande de produits sanguins A arrivée patient, demande de produits sanguins En l'absence de banque du sang, En l'absence de banque du sang, Rechercher, prélever et grouper des donneurs Rechercher, prélever et grouper des donneurs Donneurs volontaires et bénévoles qui peuvent être des parents. Donneurs volontaires et bénévoles qui peuvent être des parents.

106 Demande de produits sanguins Schéma de compatibilité dans le système ABO Le groupe 0, dit «donneur universel» peut être transfusé à tous les autres groupes. Le groupe AB, dit « receveur universel » peut recevoir du sang de tous les autres groupes.

107 Expansion volémique Objectif expansion volémique Objectif expansion volémique Maintenir la perfusion des organes et le retour veineux. Maintenir la perfusion des organes et le retour veineux. Assurer la survie du patient jusquà l'hémostase définitive Assurer la survie du patient jusquà l'hémostase définitive Objectif de PAS dépend du type de pathologie. Objectif de PAS dépend du type de pathologie. Taumatisme crânien ou médullaire Taumatisme crânien ou médullaire Objectif de PAS: mmHg. Objectif de PAS: mmHg. Hémorragie viscérale ou vasculaire, Hémorragie viscérale ou vasculaire, Objectif de PAS: mmHg Objectif de PAS: mmHg

108 Expansion volémique Le test de remplissage Initial Critères cliniques d'efficacité: Critères cliniques d'efficacité: Correction de la tachycardie Correction de la tachycardie Elévation de la Pression Artérielle Elévation de la Pression Artérielle Quel volume? Quel volume? En cas d'hypovolémie non hémorragique: En cas d'hypovolémie non hémorragique: 20 ml/kg en 15 mn que l'on peut renouveler une fois si besoin. 20 ml/kg en 15 mn que l'on peut renouveler une fois si besoin. En cas dhémorragie, débit libre En cas dhémorragie, débit libre

109 Expansion volémique Caractéristiques des solutés de remplissage 5. Expansion volémique Caractéristiques des solutés de remplissage Effet volume immédiat: Effet volume immédiat: Volume Sanguin Total Volume Sanguin Total Durée d'action variable: Durée d'action variable: Diffusion vers secteur extra-vasculaire Diffusion vers secteur extra-vasculaire Effets secondaires pour les colloïdes: Effets secondaires pour les colloïdes: Réactions allergiques, Réactions allergiques, Modifications de lhémostase, Modifications de lhémostase, Altération de la fonction rénale Altération de la fonction rénale

110 Expansion volémique Choix d'un soluté de remplissage Cristalloïdes Cristalloïdes Ringer Lactate, Ringer Lactate, Sérum salé à 0,9% Sérum salé à 0,9% Hypovolémies modérées voire importantes en absence de colloïdes. Hypovolémies modérées voire importantes en absence de colloïdes.

111 Expansion volémique Choix d'un soluté de remplissage Colloïdes de synthèse avec 3 familles : Colloïdes de synthèse avec 3 familles : Les gélatines fluides modifiées (Haemacel, Plasmagel, Plasmion) Les gélatines fluides modifiées (Haemacel, Plasmagel, Plasmion) Pas de limite de volume dans hémorragies importantes Pas de limite de volume dans hémorragies importantes Les amidons (voluven) Les amidons (voluven) Les dextrans (dextran 40, dextran 70) Les dextrans (dextran 40, dextran 70) Solutés nutritifs glucosés n'ont pas d'effet volume. Solutés nutritifs glucosés n'ont pas d'effet volume.

112 Transfusion Y Y a-t-il un seuil minimal transfusion? Quels chiffres? Décision qui doit prendre en compte en compte Le terrain Le terrain La brutalité et l'évolution du saignement La brutalité et l'évolution du saignement La disponibilité de produits sanguins La disponibilité de produits sanguins Stratégie de remplissage vasculaire Stratégie de remplissage vasculaire Expansion volémique Expansion volémique Transfusion homologue et autologue Transfusion homologue et autologue

113 Transfusion Rôle des globules rouges Rôle essentiel dans le transport de l'oxygène. Rôle essentiel dans le transport de l'oxygène. Si Hb > 10 g/dL Pas indication transfusionnelle Si Hb > 10 g/dL Pas indication transfusionnelle Seuil minimal d'hémoglobine à 7 g/dl chez les patients ASA I et II Seuil minimal d'hémoglobine à 7 g/dl chez les patients ASA I et II Rôle essentiel dans l'hémostase. Rôle essentiel dans l'hémostase. Hémodilution, GR, plaquettes, facteurs de coagulation Hémodilution, GR, plaquettes, facteurs de coagulation Seuil minimal d'hématocrite 25% (25 x 0,3= 7,5g/Dl Hb) Seuil minimal d'hématocrite 25% (25 x 0,3= 7,5g/Dl Hb)

114 Transfusion Rôle plaquettes et facteurs de coagulation Rôle essentiel dans l'hémostase Rôle essentiel dans l'hémostase Hémodilution, plaquettes, facteurs de coagulation Hémodilution, plaquettes, facteurs de coagulation Thrombopénie de dilution: 1° cause de saignement Thrombopénie de dilution: 1° cause de saignement Hémodilution extrème Hémodilution extrème Transfusion massive. Transfusion massive. Saignement diffus Saignement diffus Transfusion de plaquettes et de plasma Transfusion de plaquettes et de plasma

115 Transfusion Seuil minimal de transfusion Quels chiffres? Hb à 8 g/dl ou Hte à 26%, Plaquettes à à plaq/dl, Taux de fibrinogène < 0,8 g/l, TP 1,8 fois le témoin.

116 Transfusion Indications autotransfusion pré et per-opératoire Les indications préopératoires Les indications préopératoires 1 indication: drainage d'un hémothorax 1 indication: drainage d'un hémothorax Sang dépourvu plaquette et facteurs de coagulation Les indications per-opératoire, Les indications per-opératoire, Traiter et restituer le sang du champ opératoire. Traiter et restituer le sang du champ opératoire. Système de récupération de sang Système de récupération de sang Cell saver Cell saver En milieu précaire En milieu précaire

117 Drogues sympathomimétiques Indications des catécholamines Lors prise en charge Lors prise en charge Inefficacité du remplissage vasculaire, pour éviter le désamorçage cardiaque. Inefficacité du remplissage vasculaire, pour éviter le désamorçage cardiaque. Etat de choc persistant après remplissage Etat de choc persistant après remplissage Suspicion de traumatisme crânien et/ou rachidien pour maintenir une pression artérielle systolique à 110 mmHg Suspicion de traumatisme crânien et/ou rachidien pour maintenir une pression artérielle systolique à 110 mmHg Suspicion de traumatisme thoracique pour limiter le volume liquidien perfusé. Suspicion de traumatisme thoracique pour limiter le volume liquidien perfusé.

118 Drogues sympathomimétiques Indications des catécholamines Au bloc opératoire, Au bloc opératoire, Ephédrine en bolus associée au remplissage vasculaire Ephédrine en bolus associée au remplissage vasculaire Noradrénaline et Adrénaline dans les choc sévères Noradrénaline et Adrénaline dans les choc sévères

119 Prévention de l'hypothermie Au décours d'un choc hémorragique Au décours d'un choc hémorragique Hypothermie en rapport remplissage massif. Hypothermie en rapport remplissage massif. Conséquences Conséquences Troubles de l'hémostase et de la coagulation Troubles de l'hémostase et de la coagulation débit cardiaque. débit cardiaque. Le remplissage vasculaire justifie Le remplissage vasculaire justifie un réchauffement interne par réchauffeur de perfusion un réchauffement interne par réchauffeur de perfusion un réchauffement externe par une couverture de survie. un réchauffement externe par une couverture de survie.

120 120 Anesthésie du patient choqué V. Conduite pratique au bloc 1. Stratégie chirurgicale et anesthésique 1. Stratégie chirurgicale et anesthésique 2. Surveillance du patient choqué 2. Surveillance du patient choqué

121 Stratégie chirurgicale et anesthésique Coordination entre équipe chirurgicale et anesthésique L'équipe chirurgicale L'équipe chirurgicale Contrôle saignement par compression ou clampage L'équipe anesthésique L'équipe anesthésique Mise en condition initiale et anesthésie générale

122 Stratégie chirurgicale et anesthésique Deux grandes situations Deux grandes situations Etat de détresse extrême Etat de détresse extrême Mise en condition initiale inefficace ne doit pas retarder l'hémostase chirurgicale. Etat précaire mais stabilisé Etat précaire mais stabilisé Remplissage vasculaire et monitorage précèdent l'induction.

123 Stratégie chirurgicale et anesthésique Induction Séquence Rapide Kétamine : 0,5-3 mg/kg Kétamine : 0,5-3 mg/kg Alternative: étomidate : 0,3 mg/kg Alternative: étomidate : 0,3 mg/kg Succinylcholine : 1-1,5 mg/kg Succinylcholine : 1-1,5 mg/kg IOT avec manœuvre de Sellick IOT avec manœuvre de Sellick

124 Stratégie chirurgicale et anesthésique Entretien Anesthésie Hypnotiques Hypnotiques Poursuite de la kétamine Poursuite de la kétamine Relai Halogénés à faible concentration Relai Halogénés à faible concentration Eviter lhalothane Morphiniques Morphiniques Par exemple Fentanyl: bolus de mcg Par exemple Fentanyl: bolus de mcg Curares si nécessaire Curares si nécessaire

125 Surveillance du patient choqué Monitorage Mesure pression artérielle au brassard Mesure pression artérielle au brassard moins fiable si PAS est effondrée. Électrocardiogramme. Électrocardiogramme. Alternative: stéthoscope précordial, pouls carotidien ou fémoral Oxymétrie de pouls (SpO2). Oxymétrie de pouls (SpO2). Capnogramme (PETCO2) Capnogramme (PETCO2) Surveillance de la température. Surveillance de la température. Surveillance de la diurèse. Surveillance de la diurèse.

126 Surveillance du patient choqué Surveillance biologique Au lit du malade Taux d'hématocrite mesuré par micro centrifugation à l'aide d'un appareil type Microspin Si on dispose laboratoire, surveillance Hémostase (plaquettes, TP-TCA, fibrinogène et facteurs de la coagulation), Bilan rénal (Na, K, urée et créatinine, CPK et myoglobine) Bilan hépatique (Bilirubine, GOT-GPT, facteurs de coagulation), Gaz du sang et les lactates artériels.

127 127 Anesthésie du patient choqué VI. Evolution Évolution favorable Évolution favorable Restauration de la volémie et de la PA Évolution Évolution défavorable immédiate Importance des lésions Importance des lésions et/ou Troubles de l'hémostase avec coagulopathie de dilution. et/ou Troubles de l'hémostase avec coagulopathie de dilution.

128 128 Anesthésie du patient choqué VI. Evolution Évolution défavorable dans les 24 à 48h. Oedème pulmonaire lésionnel Oedème pulmonaire lésionnel Insuffisance rénale aiguë transitoire (quelques jours à 3 semaines) voire définitive en cas de nécrose tubulaire. Insuffisance rénale aiguë transitoire (quelques jours à 3 semaines) voire définitive en cas de nécrose tubulaire. Le risque d'hémorragies digestives et le risque infectieux sont d'autant plus importants que le choc a été prolongé. Le risque d'hémorragies digestives et le risque infectieux sont d'autant plus importants que le choc a été prolongé.


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