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Gynécologie – Obstétrique en situation précaire C.Olivier 13/02/2013.

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1 Gynécologie – Obstétrique en situation précaire C.Olivier 13/02/2013

2 Plan Mortalité maternelle Spécificités obstétricales –Hémorragies de la délivrance –Eclampsie –Ruptures utérines –Fistules obstétricales –Paludisme Spécificités gynécologiques –Infections –Mutilations génitales féminines CAT devant des métrorragies Conclusion

3 Mortalité maternelle 1 femme dans le monde meurt toutes les 2 minutes des complications de la grossesse ou de laccouchement= femmes. En 1990, 1 femme / minute. 10 millions de femmes par an souffrent de lésions, dinfection ou de maladies liés à une grossesse ou un accouchement.

4 Statistiques sanitaires mondiales OMS 2012

5 Mortalité maternelle -2- OMS % 15% 13% 12% 8%

6 Mortalité maternelle Améliorer la santé maternelle est lun des huit objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) adoptés par la communauté internationale en Dans le cadre du cinquième objectif, les pays se sont engagés à réduire de trois quarts la mortalité maternelle entre 1990 et Depuis 1990, les décès maternels ont reculé de 47% à léchelle mondiale.

7 Mortalité maternelle -2- Une assistance qualifiée à l'accouchement est la condition première de la lutte contre la mortalité maternelle. M.-H. Bouvier-Colle. Mortalité maternelle. EMC - Obstétrique 2011:1-10 [Article D-10].

8 Hémorragie de la délivrance Assurer une bonne tonicité utérine –Délivrance dirigée –Examen du placenta, Révision utérine (asepsie++) –Massage utérin –Sutures déchirures vaginales –Sondage vésical –Cytotec 2 comprimés en intra rectal

9 Hémorragie de la délivrance -2- Sac de sable, traction sur le col voire torsion à laide de 2 pinces de Pozzi Méthodes chirurgicales –HO-CHO –Triple ligature vasculaire –Hystérectomie dhémostase

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11 Ligature vasculaire selon Tsirulnikov [55]. 1. Ligature des ligaments utéro-ovariens ; 2. ligature des ligaments ronds ; 3. ligature des artères utérines.

12 Infections et grossesse - Paludisme Principal FdR de gravité dun paludisme évolutif. Risque de neuropaludisme augmenté. Pour les femmes vivant en zone endémique, prophylaxie par chloroquine ou Fansidar.(+port manches longues, pantalons, moustiquaires, répulsifs). –Au Burkina Faso, Ttt curatif sur 3 jours –6 comprimés de chloroquine de 100 mg J1 et J2 ; –3 comprimés de chloroquine de 100 mg J mg /sem jusquà 45 jours après laccouchement TTT curatif –Chloroquine J1et J2 10mg/kg puis J3 5mg/kg –Quinine 1à2g/j en IV ou IM Cas particulier de laccès pernicieux –Chlorhydrate de quinine 24mg/kg/j en 3 prises IV puis PO pendant 7 jours –Prévention de lhypoglycémie (infection+quinine) : G5 ou G10 (dextro/h) –Diazépam 5 à 10mg/24h –Antipyrétique

13 Infections et grossesse - Paludisme Lors de l'accouchement –éviter toute excoriation cutanée sur le fœtus, qui pourrait être une porte d'entrée pour l'hématozoaire ; –éviter de traire le cordon, ce qui pourrait favoriser le passage des hématozoaires du placenta vers le fœtus ; –prélever du sang du cordon pour analyse sérologique, si les conditions d'équipement le permettent ; –faire une goutte épaisse et un frottis sanguin à partir d'une ponction au talon du nouveau-né ; –faire un frottis de sang placentaire et prélever un fragment de placenta pour l'étude anatomopathologique ; –en cas de paludisme congénital, il faut traiter l'enfant dès la naissance, par Nivaquine® en sirop : 25 mg/kg à répartir en 3 jours(j1 : 10 mg/kg ; j2 : 10 mg/kg ; j3 : 5 mg/kg. : Bibiane Kone, Robert Guiguemde, Charlemagne Ouedraogo. Affections tropicales et grossesse. EMC - Obstétrique 2002:1-17 [Article A-40].

14 Prééclampsie et Eclampsie TA >14/9, Pu/24h > 3g/24h Risque de morbi-mortalité fœtale et maternelle Traitement anti-hypertenseur Corticothérapie maternelle à visée fœtale Naissance

15 Proposition d'un schéma de surveillance des patientes ayant une prééclampsie, à adapter en fonction de la sévérité Maternelle Clinique Contrôle de la pression artérielle toutes les 4 heures: sauf la nuit ou HTA sévère (> 160/110 mmHg) Recherche quotidienne des signes fonctionnels: céphalées, troubles visuels, douleur épigastrique à type de « barre », réflexes ostéotendineux, métrorragies Contrôle quotidien du poids Mesure quotidienne de la diurèse Biologique Bilan biologique sanguin tous les 2 jours : hémoglobine, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, créatinine, aspartate aminotransférase (ASAT), lactate déshydrogénase (LDH), bilirubine totale Quantifier la protéinurie des 24 heures tous les 2 jours (non nécessaire si la prééclampsie est sévère) B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de la prééclampsie. EMC – Obstétrique 2006:1-14 (Article A-20)

16 Fœtale Rythme cardiaque fœtal, 2 ou 3 fois par jour Évaluation quotidienne des mouvements actifs Échographie 2 fois par semaine: - estimation semi-quantitative de la quantité de liquide amniotique - doppler des artères ombilicales Biométrie toutes les 2 semaines Proposition d'un schéma de surveillance des patientes ayant une prééclampsie, à adapter en fonction de la sévérité B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de la prééclampsie. EMC – Obstétrique 2006:1-14 (Article A-20)

17 Critères définissant la prééclampsie sévère. (Un seul de ces critères associé à la prééclampsie suffit) Maternels Une pression artérielle systolique 160 mmHg ou une pression artérielle diastolique 110 mmHg Une éclampsie Un œdème aigu pulmonaire Des céphalées ou des troubles visuels persistants Une barre épigastrique ou une douleur de l'hypocondre droit persistantes Une oligurie < 500 ml/24 heures Une protéinurie des 24 heures 5 g Une créatinine sérique élevée ( 120 mol/l), Des transaminases sériques élevées (ASAT > 2 fois la normale) Une hémolyse : présence de schizocytes, ou des LDH > 600 U/l, ou bilirubine totale 1,2 mg/dl Une thrombopénie (< / l) Fœtaux Un retard de croissance intra-utérin sévère Un oligoamnios B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de la prééclampsie. EMC – Obstétrique 2006:1-14 (Article A-20)

18 Ruptures utérines En Afrique subsaharienne, 3% des accouchements; >50% sur utérus sain. FdR –Ruptures spontanées Dystocie dynamique (« le soleil ne doit jamais se coucher deux fois sur un travail ») Parité et réduction de lintervalle entre les grossesses <18mois Faible niveau socio-économique –Ruptures provoquées Utérotoniques Traumatisme Mamourou Koné, Samba Diarra. Ruptures utérines au cours de la grossesse. EMC - Obstétrique 1995:1-0 [Article A-10].

19 Ruptures utérines -2- Spécificité de prévention dans les pays en voie de développement –Réorganisation et réhabilitation des structures sanitaires –Education sanitaire des populations –Mise en œuvre d'une politique de planification familiale

20 Fistules obstétricales Dans les pays défavorisés, 0.32 % des accouchements = 5000 nouveaux cas /an dans les 13 pays dAfrique francophone. Spontanées dans 80 à 90% des cas, –Dystocie mécanique –Anomalies tissulaires vulvo-vaginales ( hypoplasie vaginale (<15ans), séquelles de mutilations traditionnelles, suite dinfections pelviennes ou vésicales –Organisation des accouchements (transfert secondaire, conditions de transfert) Traumatiques 10 à 15% (forceps, césarienne) Cause dexclusion sociale, daménorrhée et dinfertilité, datrophie vaginale et dinfections chroniques. Chirurgie réparatrice possible Henri-Jean Philippe, François Goffinet, Eustase Jancky, B Traoré. Fistules obstétricales. EMC - Obstétrique 1996:1-0 [Article C-10].

21 Gynécologie Problèmes posés –Pas daccès à contraception ni planning familial –MST/Sida –Pas de dépistage des cancers gynécologiques

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23 Infections génitales Incidence annuelle mondiale 330 millions de cas /an Prise en charge syndromique des IST. Guide pour la prise en charge des IST – OMS-

24 Infections génitales -2- Prise en charge globale de santé publique –Promouvoir les pratiques sexuelles à moindre risque, Mise en place de « programmes préservatifs » –Promotion des comportements favorables au recours aux soins –Traiter les partenaires. –Mettre au point des protocoles standardisés adaptés aux caractéristiques locales de lépidémiologie et de la sensibilité aux antimicrobiens.

25 Infections génitales -3- Ulcérations génitales Traitements syndromiques recommandés traitement de la syphilis +/- –traitement du chancre mou sil est courant –traitement du granulome inguinal sil est courant –traitement du LGV sil est courant –traitement de linfection à HSV2

26 Guide de prise en charge des IST OMS

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28 Infections génitales -4- Ecoulement vaginal Très mauvais facteur prédictif dinfection cervicale à C.Trachomatis ou N.Gonorrhae A traiter si prévalence importante. Traitements syndromiques recommandés – traitement des infections à Trichomonas vaginalis + -traitement de la vaginose bactérienne +/- -traitement des infections à Candida albicans

29 INFECTION CERVICALE Guide de prise en charge des IST OMS

30 INFECTION VAGINALE Guide de prise en charge des IST OMS

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32 Infections génitales -5- Douleur abdominale basse traitement en dose unique de la gonococcie non compliquée (ceftriaxone) + doxycycline, 100 mg PO, 2x/j, ou tétracycline, 500 mg PO, 4x/j, 14 j + métronidazole, 400–500 mg PO, 2X/j, 14j

33 Guide de prise en charge des IST OMS

34 Mutilations génitales féminines Pratiques rituelles, traditionnelles, dénuées de toute implication religieuse, qui consistent à mutiler de façon irréversible les organes génitaux féminins affectant la santé des femmes et des enfants. Code pénal: acte de torture et de barbarie

35 Mutilations génitales féminines millions de femmes avec mutilations génitales féminines. 120 millions en Afrique, soit 1/3 de la population féminine. 98% des Egyptiennes sont excisées. 3 millions de nouveaux cas/an = 6 fillettes/min dans le monde femmes/an en France, femmes menacées de lêtre.

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38 Classification OMS Type I : sunna «circoncision féminine »: excision du prépuce, avec ou sans excision partielle ou totale du clitoris; Population: Indonésie, Malaisie (population musulmane)

39 Classification OMS Type II (80%): excision du clitoris, avec excision partielle ou totale des petites lèvres; Population : Afrique subsaharienne

40 Classification OMS Type III (15%): infibulation ou excision pharaonique, excision partielle ou totale des OGE et suture/rétrécissement de lorifice vaginal; Population: corne Africaine, Egypte

41 Classification OMS Type 4 :- perforation ou scarification du clitoris et/ou des petites lèvres, - cautérisation du clitoris, - introduction de substances corrosives ou de plantes dans le vagin, - épisiotomie coutumière…

42 Histoire Date dapparition inconnue, coutume païenne du temps des pharaons. Lorigine géographique serait la région du Haut-Nil. Certaines femmes romaines étaient infibulées pour préserver leur virginité. Au Moyen-Age, ceinture de chasteté sous forme danneaux de fer traversant les lèvres et la vulve. À Londres en 1865, ttt de lhystérie et de lépilepsie.

43 Rituel Rite millénaire permet de devenir femme et dêtre acceptée dans la communauté; Pour les dogons du Mali, par exemple, le récit des origines veut que l'être humain en venant au monde soit à la fois mâle et femelle. Chez le garçon, la féminité siégerait dans le prépuce, chez la fille, la masculinité dans le clitoris. Les mutilations sexuelles supprimeraient cette androgynie originelle : l'excision supprimerait la virilité de la femme alors que la circoncision viserait à l'augmenter chez l'homme.

44 Rituel Les femmes non-excisées sont impures et sont incapables de maîtriser leurs pulsions sexuelles; Le clitoris peut empoisonner lhomme ou le bébé à la naissance; Le clitoris retient le pénis prisonnier; La pénétration est impossible chez les non- excisées. Les mutilations rendent la femme plus féconde.

45 Procédure Jf maintenue jambes écartées (femmes adultes ou attaches) Exciseuse/prêtresse/forgeronne saisit clitoris avec doigts ou pince à bois et le tranche avec poignard/rasoir/morceau de verre ou de bois/pierre dans incantations des assistantes +/- suture des gd lèvres avec épines dacacia ou accolement par immobilisation en adduction des MI de la jf pdt 15-20j; pertuis vulvaire maintenu perméable par insertion dun bout de bois dans la plaie; Pansement=beurre, bouse de vache, mixture végétale

46 Complications immédiates Douleur suraiguë : choc neurogénique, mouvements de défense, blessures supplémentaires. Hémorragie : anémie, collapsus, décès. Infections aiguës : locales ou générales. Transmission du VIH.

47 Complications secondaires Accolement des petites lèvres. Cicatrice chéloïde. Kystes épidermiques. Névrome du nerf dorsal du clitoris. Complications après infibulation : gêne à lécoulement des urines ( IU, IR), des règles ( infection, dysménorrhée, stérilité). Complications psychologiques : anxiété, dépression, trouble de la sexualité. Complications obstétricales, majeures après infibulation.

48 CAT devant une hémorragie dorigine génitale

49 Interrogatoire –Âge –Antécédents obst, gyn, med, chir. TT habituel –DDR –Abondance

50 Hémorragies génitales GROSSESSE ? –Éléments cliniques (tension mammaire, utérus augm de volume, col rosacé sous spéculum) –GEU ? FCS ? G évolutive ? 1.1 GEU ? Intervention chirurgicale 1.2 FCS hémorragique ? Aspiration au bloc opératoire (vacurette + seringue 50cc en aspiration) G évolutive ? Expectative

51 Hémorragies génitales Période dactivité génitale –Salpingite/Endométrite (fièvre, douleurs pelv) –Utérus myomateux, polypes –Méno/métrorragies fonctionnelles lutenyl (nomegestrol) 3cp/j pendant 48h puis lutenyl 1cp / j 10 à 15 jours. + Exacyl ( ac tranexamique) 500 à 1000mg/j

52 Hémorragies génitales -4- En ménopause –Cancer de lendomètre

53 Hémopéritoine GEU Ruptures utérines

54 CONCLUSION Nous ne sommes que des hôtes de passage ! Sadapter et comprendre les coutumes locales. Adapter la médecine quon connaît à la situation.

55 CONCLUSION En Gynécologie-Obstétrique, 2 maîtres mots PLANIFICATION ORGANISATION


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