Les couvertures Frais de santé

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1 Les couvertures Frais de santé

2 Le nouveau régime frais de santé
3 formules de garanties : la formule obligatoire « Base prime » deux formules complémentaires «  Confort » et « Confort Plus » Un régime d’accueil spécifique destiné aux ayants droit d’un salarié décédé aux salariés partis en retraite aux salariés privés d’emploi bénéficiant d’un revenu de remplacement aux salariés invalides

3 Le régime Frais de santé « base prime »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE Conventionné Non conventionné Frais de séjour pris en charge par la SS 150% 80% FR limité à 150% BR Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS Chambre particulière (limitée à 1 an) 2% PMSS par jour Forfait journalier 100% FR Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans) - Frais de transport pris en charge par la SS 100% ACTES MEDICAUX Consultations, visites généralistes prise en charge par la SS Parcours de soins hors Parcours de soins 150% 100% 80% FR limité à 100% BR Consultations, visites spécialistes prise en charge par la SS Actes d’imagerie médicale et d’échographie pris en charge par la SS Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la SS Auxiliaires médicaux pris en charge par la SS Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la SS (hors hospitalisation) PHARMACIE Pharmacie prise en charge par la SS 100% SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

4 Le régime Frais de santé « base prime »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) SOINS ET PROTHESES DENTAIRES Soins dentaires pris en charge par la SS (y compris inlay simple, onlay) 100% Prothèses prises en charge par la SS (y compris inlay-core et clavette) 300% Orthodontie prise en charge par la SS Orthodontie, parodontologie ou prothèses non prises en charge par la SS - PROTHESES MEDICALES Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles) 100% BR + 5% PMSS Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS 100% OPTIQUE PLAFOND ANNUEL PAR BENEFICIAIRE Monture Adulte prise en charge par la SS 3% PMSS Verres Adulte pris en charge par la SS Forfait 1%PMSS pour les 2 verres % BR pour chaque verre Monture Enfants (-18 ans) 2% PMSS Verres Enfants ( moins de 18 ans) 1 000% BR pour chaque verre Lentilles prises en charge par la SS Lentilles non prises en charge par la SS (y compris lentilles jetables) Kératotomie (Chirurgie de la myopie) 200€ par œil CURES THERMALES (Prises en charge par la SS) Frais de traitement et honoraires 100% Frais de séjour, voyage et hébergement - SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

5 Le régime Frais de santé « base prime »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) MATERNITE Chambre particulière (dans la limite de 6 jours) 2% PMSS par jour Forfait par enfant dans la limite des frais réels engagés 5% PMSS PRESTATIONS SPECIFIQUES Vaccins antigrippe 100% FR Ostéopathie - Contraception Plafond annuel 2,50% PMSS par bénéficiaire Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006) Détartrage annuel complet+vaccinations Forfait actes médicaux > 120 € 18 € Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique. Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions. SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

6 Le régime facultatif « Confort »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE Conventionné Non conventionné Frais de séjour pris en charge par la SS 250% 80% FR limité à 250% BR Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS Chambre particulière (limitée à 1 an) 3% PMSS par jour Forfait journalier 100% FR Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans) 2% PMSS par jour Frais de transport pris en charge par la SS 100% ACTES MEDICAUX Consultations, visites généralistes prise en charge par la SS Parcours de soins hors Parcours de soins 150% 100% 80% FR limité à 100% BR Consultations, visites spécialistes prise en charge par la SS 200% Actes d’imagerie médicale et d’échographie pris en charge par la SS Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la SS Auxiliaires médicaux pris en charge par la SS Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la SS (hors hospitalisation) PHARMACIE Pharmacie prise en charge par la SS 100% SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

7 Le régime facultatif « Confort »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) SOINS ET PROTHESES DENTAIRES Soins dentaires pris en charge par la SS (y compris inlay simple, onlay) 100% Prothèses prises en charge par la SS (y compris inlay-core et clavette) 300% Orthodontie prise en charge par la SS Orthodontie, parodontologie ou prothèses non prises en charge par la SS Plafond annuel de 300 € par an et par bénéficiaire PROTHESES MEDICALES Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles) 100% BR + 15% PMSS par an et par bénéficiaire Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS 100% OPTIQUE PLAFOND ANNUEL PAR BENEFICIAIRE Monture Adulte prise en charge par la SS 5% PMSS Verres Adulte pris en charge par la SS Forfait 2% PMSS pour les 2 verres % BR pour chaque verre Monture Enfants (-18 ans) 3% PMSS Verres Enfants ( moins de 18 ans) 1 500% BR pour chaque verre Lentilles prises en charge par la SS Lentilles non prises en charge par la SS (y compris lentilles jetables) Kératotomie (Chirurgie de la myopie) 300 € par œil CURES THERMALES (Prises en charge par la SS) Frais de traitement et honoraires 100% Frais de séjour, voyage et hébergement Forfait 10% PMSS SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

8 Le régime facultatif « Confort »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) MATERNITE Chambre particulière (dans la limite de 6 jours) 3% PMSS par jour Forfait par enfant dans la limite des frais réels engagés 10% PMSS PRESTATIONS SPECIFIQUES Vaccins antigrippe 100% FR Ostéopathie - Contraception Plafond annuel 2,50% PMSS par bénéficiaire Actes de prévention du contrat responsable( arrêté du 8 juin 2006) Détartrage annuel complet +vaccinations Forfait actes médicaux > 120 € 18 € Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique. Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions. SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

9 Le régime facultatif « Confort Plus »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE Conventionné Non conventionné Frais de séjour pris en charge par la SS 350% 80% FR limité à 350% BR Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS Chambre particulière (limitée à 1 an) 4% PMSS par jour Forfait journalier 100% FR Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans) 2% PMSS par jour Frais de transport pris en charge par la SS 100% ACTES MEDICAUX Consultations, visites généralistes prise en charge par la SS Parcours de soins hors Parcours de soins 150% 100% 80% FR limité à 150% BR Consultations, visites spécialistes prise en charge par la SS 250% Actes d’imagerie médicale et d’échographie pris en charge par la SS Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la SS Auxiliaires médicaux pris en charge par la SS Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la SS (hors hospitalisation) PHARMACIE Pharmacie remboursée par la SS 100% SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

10 Le régime facultatif « Confort Plus »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) SOINS ET PROTHESES DENTAIRES Soins dentaires pris en charge par la SS (y compris inlay simple, onlay) 100% Prothèses prises en charge par la SS (y compris inlay-core et clavette) 400% Orthodontie prise en charge par la SS Orthodontie, parodontologie ou prothèses non prises en charge par la SS Plafond annuel de 600 € par bénéficiaire PROTHESES MEDICALES Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles) 100% BR + 25% PMSS Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS 150% OPTIQUE PLAFOND ANNUEL PAR BENEFICIAIRE Monture Adulte prise en charge par la SS 6% PMSS Verres Adulte pris en charge par la SS 3%PMSS pour les 2 verres % BR pour chaque verre Monture Enfants (-18 ans) 3% PMSS Verres Enfants ( moins de 18 ans) 2 000% BR Lentilles prises en charge par la SS 5% PMSS Lentilles non prises en charge par la SS (y compris lentilles jetables) Kératotomie (Chirurgie de la myopie) 400 € par œil CURES THERMALES (Prises en charge par la SS) Frais de traitement et honoraires 100% Frais de séjour, voyage et hébergement Forfait 10% PMSS SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

11 Le régime facultatif « Confort Plus »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS) ( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras) MATERNITE Chambre particulière (6 jours maximum) 4% PMSS par jour Forfait par enfant dans la limite des frais réels justifiés 10% PMSS PRESTATIONS SPECIFIQUES Vaccins antigrippe 100% FR Ostéopathie (intervention dans le cadre d’un praticien inscrit auprès d’une association agréée) 20 € par séance (limité à 5 séances par an et par bénéficiaire) Contraception Plafond annuel 3,50% PMSS par bénéficiaire Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006) Détartrage annuel complet+ vaccinations Forfait actes médicaux > 120 € 18 € Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique. Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions. SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

12 Les cotisations des régimes Frais de santé Tarif 2012
Régime obligatoire de base pour le salarié et optionnel pour les ayants-droit BASE OBLIGATOIRE OPTION CONFORT OPTION CONFORT + Salarié 39,75 € 13,86€ 22,38€ Conjoint, concubin, pacsé 41,04 € 14,92€ 25,58€ Enfant (gratuité à partir du 3ème) 23,45 € 6,40€ 9,59€ La cotisation du régime obligatoire du salarié est financée à 40% par l’employeur (15,90€) et 60% par le salarié (23,85€), les régimes optionnels étant à la charge exclusive du salarié. Régimes d’accueil (ayant-droit d’un salarié décédé, salariés partis en retraite, salariés privés d’emploi et bénéficiant d’un revenu de remplacement, salariés invalides) BASE CONFORT CONFORT + Salarié 55,58€ 20,78€ 33,57€ Conjoint, concubin, pacsé 61,50€ 22,38€ 38,37 Enfant (gratuité à partir du 3ème) 23,45€ 6,40€ 9,59€

13 Quelques exemples de remboursement Frais de santé

14 Exemples de remboursement Consultation médicale
Sécurité soc. Régime de base Confort Confort + Rembt Reste à charge Généralistes 23€ 15,10€ 6,90€ 1,00€ 35€ 18,40€ 1,50€ Spécialistes 50€ 16,50€ 29,90€ 5,00€ 33,90€ La participation forfaitaire sur les consultations est déduite du remboursement de la sécurité sociale. Le remboursement de la mutuelle ne peut dépasser les frais réels.

15 Exemples de remboursement Optique
Sécurité soc. Régime de base Confort Confort + Rembt Reste à charge Optique adulte Monture150€ 1,70€ 88,38€ 59,92€ 147,30€ 1,00€ 148,30€ 0,00€ 2 verres 320€ 7,08€ 253,96€ 76,96€ 294,92 € 18,00€ 312,92 € 2 verres 600€ 11,34€ 360,21 € 228,45€ 436,92 € 151,74€ 560,88€ 27,78€ Le remboursement de la sécurité sociale varie en fonction de la dioptrie et s’il s’agit d’un adulte ou d’un enfant. Dans cet exemple : Base de remboursement de la monture : 2,84€ des 2 verres : 11,80€ dans le 1er exemple et 18,90€ dans le 2e Le remboursement de la mutuelle est limité aux frais réels.

16 Exemples de remboursement Dentaire
Sécurité soc. Régime de base Confort Confort + Rembt Reste à charge Couronne dentaire céramique 600€ 75,25€ 247,25€ 277,50€ 354,75€ 170,00 € Orthodontie pour un enfant 800€ par semestre 193,50€ 387,00€ 219,50€ 580,50€ 26,00€

17 Les dispenses d’affiliation

18 Les dispenses d’affiliation (1/2)
Lors de la mise en place du présent régime conventionnel dans l’association : Salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé. La dispense d’affiliation ne vaut que jusqu’à échéance du contrat individuel si le salarié ne peut pas le résilier par anticipation, Salariés déjà couverts à titre obligatoire par la garantie de leur conjoint avec justification annuelle de la couverture obligatoire dont ils bénéficient. Les salariés qui se trouvent dans l’une des situations suivantes : salariés sous contrat à durée déterminée et travailleurs saisonniers : les salariés bénéficiaires d’un contrat d’une durée au moins égale à douze mois doivent faire leur demande par écrit en produisant tous documents justifiant d’une couverture souscrite par ailleurs, en revanche, la dispense d’affiliation est de droit pour les salariés bénéficiaires d’un contrat d’une durée inférieure à douze mois.

19 Les dispenses d’affiliation (2/2)
salariés bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé jusqu’à échéance du contrat individuel (si le salarié ne peut pas le résilier par anticipation), salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire jusqu’à échéance annuelle des droits CMU-C, salariés bénéficiant déjà d’une couverture complémentaire obligatoire frais de santé dans le cadre d’un autre emploi (salariés à employeurs multiples). Le salarié doit justifier chaque année de la couverture obligatoire dont il bénéficie par ailleurs, salariés à temps très partiel (inférieur à un mi-temps) et apprentis n’ayant qu’un seul employeur, dès lors que la part de cotisation qu’ils devraient acquitter est au moins égale à 10% de leur rémunération. Dans tous les cas, l’employeur doit proposer la garantie santé, c’est le salarié qui accepte ou refuse l’offre. Ces salariés peuvent à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de l’employeur, par écrit, leur adhésion à la garantie frais de santé.