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La demande damaigrissement en médecine générale Les enjeux de la première consultation JNMG Paris 7 avril 2010 Prs Max Budowski et Philippe Cornet.

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1 La demande damaigrissement en médecine générale Les enjeux de la première consultation JNMG Paris 7 avril 2010 Prs Max Budowski et Philippe Cornet

2 I - Surpoids et obésité : quelques chiffres pour comprendre

3 Surpoids et obésité : quelques chiffres pour comprendre Prévalence de lobésité des adultes : 12,4% (Obépi 2006 ), 15% des enfants et adolescents en surpoids Plus que doublée vingt ans 14 millions en surpoids (IMC > 25) 6 millions obèses (IMC > 30 ) Et alors ! Ben! Oui et alors

4 Surpoids et obésité : la réalité sociale Les sujets des catégories socio- professionnelles les plus basses sont les plus touchés Les enfants de ces personnes sont également les plus menacés Le médecin a un rôle majeur à jouer en terme de dépistage, prévention et soins.

5 Comment poser la problématique ? Les personnes ne demandent le plus souvent rien Les médecins ne sont pas très bien formés Les médecins nont pas beaucoup de temps MAIS Lobésité est une maladie La prise en soins tardive aggrave le pronostic de la maladie quant aux risques de complications

6 II. Les enjeux de la première consultation ou Comment faire lorsquon est pas formé et que lon a pas de temps ?

7 La fr é quence de la demande d amaigrissement et la simplicit é de la formulation « j ai un probl è me de poids », « j ai des kilos à perdre » ou encore « je voudrais perdre du poids » laisseraient croire que poser les enjeux de la premi è re consultation se r é sume à reformuler les principes d une arithm é tique des plus é l é mentaires : diminuer les entr é es alimentaires et augmenter les d é penses é nerg é tiques par l activit é physique. Ce d é s é quilibre é nerg é tique voulu, puis entretenu au cours du temps, s il reste une condition n é cessaire à la perte de poids, est loin d être suffisant pour conduire un projet global d amaigrissement.

8 Je nai pas toujours été obèse ou, plus exactement, je nen ai pas toujours souffert car les photographies de ma petite enfance témoignent sans complaisance de la précocité de mon embonpoint. Histoire dAimé.

9 … A l é poque, je ne mesurais pas ce qui, de mon jeune âge ou de mon ob é sit é, pr é sidait à ce repli en catastrophe afin d é teindre le sentiment d é sesp é r é de honte qui m habitait. Etais-je d é j à dans la certitude douloureuse du peu d attirance que je suscitais du fait même de l incapacit é que j avais eue à ne pas savoir contenir les exc è s de ma chair ?

10 A table j é tais source de plaisanteries sur l incongruit é même de m y trouver, [ … ]. Je n osais pas demander à me resservir, et je quittais bien souvent la table en ayant encore faim. Qui aurait imagin é que la boule que j é tais aurait aim é se satisfaire à l exemple des enfants de son âge ?

11 J é tais une digue rompue dans l incapacit é de contenir le flot inondant d une graisse dont je ne croyais pas qu elle m appartienne. Je me trouvais tr è s jeune rel é gu é dans la cat é gorie des êtres cens é s ne jouir que du profit. « Chair Tombale » P Cornet

12 Histoire de Jeanne Jeanne a 35 ans ; le jour de la consultation, elle p è se 87 kg, mesure 1,60 m, et son IMC*= 34. Elle souhaite perdre du poids. Jeanne est m è re de deux enfants âg é s de 6 et 8 ans. Aussi loin qu elle se souvienne, ses probl è mes de poids remontent au d é but de l adolescence. A la suite du divorce de ses parents, confi é e transitoirement à la garde de sa grand-m è re maternelle, Jeanne se r é fugie dans la nourriture. De retour aupr è s de sa m è re et de sa s œ ur a î n é e, et apr è s avoir retrouv é un certain é quilibre, elle entame un premier r é gime sous la pression de sa m è re, elle-même en surpoids, qui s inqui è te de cette prise de poids alors que Jeanne avoue ne pas ressentir, à cette é poque, la n é cessit é de ce r é gime. Jeanne conna î tra quelques ann é es de relative stabilit é sur un fond de restriction alimentaire chronique, malmen é e par des p é riodes de grignotage et de compulsions alimentaires au gr é de ses é tats de stress et de tension psychique. Apr è s deux grossesses à trois ans d intervalle, Jeanne verra de nouveau son poids augmenter malgr é des vell é it é s de r é gime entre les deux grossesses. Elle se sent heureuse avec son mari et ses enfants, mais supporte mal son « gros corps » ; d ailleurs elle ne comprend pas que son mari ne lui en fasse pas grief. Bien qu il ne formule aucune demande, elle voudrait maigrir pour lui faire plaisir. Jeanne se sent fragile, en particulier dans son milieu professionnel. Elle occupe des fonctions de cadre administratif, se dit appr é ci é e de sa hi é rarchie et de ses coll è gues. N é anmoins, le d é couragement la gagne rapidement d è s que de menus conflits surgissent ; incapable de les affronter, elle a rapidement tendance à se d é valoriser pour cette incapacit é à faire face. Ces phases se traduisent par des grignotages et des compulsions alimentaires. En dehors de ses occupations professionnelles et m é nag è res, Jeanne, de nature casani è re, n a pas d autres activit é s, en particulier sportives ou associatives. Elle dit ne pas savoir ce qu elle apporterait aux autres et se sent prot é g é e chez elle.

13 Histoire de Julie Julie a 35 ans lorsqu elle consulte pour son probl è me de poids. Elle p è se 87 kg pour 1,60 m et son RTH = 0,85, son IMC est é gal à 34. Julie est tr è s sportive jusqu à l âge de 22 ans. Elle confie que ce go û t pour le sport lui vient de ses parents, eux-mêmes minces et tr è s actifs. Ses é tudes sup é rieures l obligent à r é duire consid é rablement le sport. Julie constate entre 20 et 25 ans une discr è te prise de poids d environ 5 kg. C est à cette é poque qu elle commence à fumer. A l âge de 25 ans, à la suite d une agression sexuelle, Julie souffre d une d é pression grave. Cela entra î nent une prise de poids massive de plus de 30 kg. Julie atteindra un poids maximum de 90 kg. Quelques mois avant la consultation, Julie se sentant beaucoup mieux, reprend son travail et le sport, cesse de fumer et commence un r é gime. Lorsqu elle consulte, Julie a d é j à perdu 3 kg. Elle est d é termin é e à maigrir. C é libataire, elle b é n é ficie de la bienveillance de son entourage et son travail de psychoth é rapie est un soutien pr é cieux.

14 Comment organiser le ou les premières consultations ? Premier temps : recueillir les ant é c é dents et les é l é ments cliniques (complications : plusieurs Cs) Deuxi è me temps : analyser la demande +++ Troisi è me temps : reconstituer l histoire pond é rale Quatri è me temps : analyser le morphotype, les trois r é partitions du tissu adipeux Cinqui è me temps : é valuer les é l é ments pronostiques à la perte de poids

15 I.Antécédents familiaux

16 Cet homme vivait heureux au sein dune famille unie et festive Le père Legros frère Legros fils Monsieur Legros Madame Legros Lancêtre La mère

17 Son univers était simple

18 II.Analyse de la demande

19 Monsieur Legros na quun rêve ! Pourquoi ?

20 IV. Histoire pondérale

21 V. Analyse du morphotype

22 Les éléments pronostics Facteurs d ordres physiologique et iatrog è ne : R é partition de la masse grasse. Age. Ant é riorit é de l exc è s de poids. Syndrome yo-yo. Effets iatrog è nes (tricycliques, insuline, cortico ï des, anti é pileptiques, lithium, progestatifs, neuroleptiques). D é faut d activit é physique. Facteurs d ordre psycho-comportementaux : Troubles du comportement alimentaire. R é sistance à la frustration alimentaire. Aptitude au changement de comportement. Syndrome d é pressif.

23 Les 10 points forts dune consultation pour problème de poids (1) 1. Ne pas confondre les motifs profonds d une demande d amaigrissement avec les moyens 2. Ne prescrire des examens compl é mentaires à vis é e é tiologique de l ob é sit é que si la clinique le justifie 3. Ne pas ignorer le retentissement fonctionnel et m é tabolique de l ob é sit é 4. Ne pas m é sestimer la dimension d é pressive sous- jacente r é clamant des soins sp é cifiques. 5. Tenir compte de la culture alimentaire du sujet, de ses croyances de sant é, de ses traditions culinaires, ethniques, r é gionales ou religieuses.

24 Les 10 points forts dune consultation pour problème de poids (2) 6. S abstenir de fixer un poids à atteindre et ne pas en arrêter le d é lai. 7. Garder à l esprit que le cadre suscite la transgression. 8. Tenir compte des exp é riences ant é rieures pour é clairer et guider la strat é gie à venir 9. Valoriser l activit é physique 10. Rep é rer les troubles du comportement alimentaire

25 Conclusion Lobésité est la première épidémie non- infectieuse de lhumanité. Lobésité est une maladie potentiellement grave. La prévention et la prise en charge précoce améliorent le pronostic. Les régimes trop restrictifs aggravent lobésité. Le projet thérapeutique sélabore avec le patient dans le respect de son être et de sa culture.

26 QUESTIONS ?

27 DEUXIÈME PARTIE

28 Deuxième partie I/ Quelques notions à connaître II/ Questions ouvertes : Exemple - Ces régimes qui font grossir ! - Comment favoriser lactivité physique ? - Les médicaments de lobésité - Place de la chirurgie bariatique Et toutes les autres …

29 Les mécanismes de la prise de poids Quelques notions indispensables pour comprendre la maladie Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire : les conséquences pratiques. Les postes de la dépense énergétique Valeurs énergétiques des nutriments et rendement énergétique : les conséquences pratiques. Les différentes phases constitutives de lobésité.

30 Les mécanismes de la prise de poids Quelques notions indispensables pour comprendre la maladie Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire : les conséquences pratiques. Les postes de la dépense énergétique Valeurs énergétiques des nutriments et rendement énergétique : les conséquences pratiques. Les différentes phases constitutives de lobésité.

31 Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire Sujet de poids de référence Adipocytes Le sujet grossit Phase dhypertrophiePhase dhyperplasie Le sujet grossit encore Le sujet amaigri

32 Le patient souffrant dobésité Quelques notions indispensables pour comprendre le mécanisme de la prise de poids Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire : les conséquences pratiques. Les postes de la dépense énergétique Valeurs énergétiques des nutriments et rendement énergétique : les conséquences pratiques. Les différentes phases constitutives de lobésité.

33 Les postes de la dépense énergétique Poids normal ObèseSujet amaigri DER Activité Thermo. Thermo DETDET

34 Le patient souffrant dobésité Quelques notions indispensables pour comprendre la maladie Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire : les conséquences pratiques. Les postes de la dépense énergétique Valeurs énergétiques des nutriments et rendement énergétique : les conséquences pratiques. Les différentes phases constitutives de lobésité.

35 Valeurs énergétiques des nutriments et rendement énergétique 9 Kcal 7 Kcal 4 Kcal 1 g lipide 1g alcool 1g glucide 1g protéine

36 Valeurs énergétiques des nutriments et rendement énergétique 9 Kcal 7 Kcal 4 Kcal 1 g lipide 1g alcool 1g glucide 1g protéine Thermogénèse Induite par Le coût énergétique 90% 70% 30%

37 Les mécanismes de lobésité Quelques notions indispensables pour comprendre la maladie Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire : les conséquences pratiques. Les postes de la dépense énergétique Valeurs énergétiques des nutriments et rendement énergétique : les conséquences pratiques. Les différentes phases constitutives de lobésité.

38 Phase dynamique Phase de yo-yo Obésité constituée Rôle du MG +++ Complications Réversibilité

39 Surcharges pondérales en médecine générale

40 Comment devient-on obèse ?

41 Surcharges pondérales en médecine générale Comment devient-on obèse ? Résultat du déséquilibre de la balance énergétique Entrées Dépenses Les entrées = Apports alimentaires Les dépenses = Dépense énergétique de repos Activité physique Thermogénèse des aliments

42 Surcharges pondérales en médecine générale Obésité primaire ou secondaire ? GENETIQUE ENVIRONNEMENT Environnementale Polygénique Monogénique Pénétrance complète ou variable

43 Surcharges pondérales en médecine générale Obésités et iatrogénie Les grandes classes médicamenteuses susceptibles dentraîner une prise de poids Tricycliques IRS Neuroleptiques, lithium Antiépileptiques Insuline Glitazone Corticoïdes (dose et durée) Oestro-progestatifs Antirétroviraux (dysmorphies)

44 Surcharges pondérales en médecine générale Les complications des obésités

45 Surcharges pondérales en médecine générale Syndrome des apnées du sommeil 1.Les signes fonctionnels Apnées ressenties ou constatées Somnolence diurne Ronflement Nycturie Céphalées matinales Cauchemars Hypersudation nocturne

46 Surcharges pondérales en médecine générale Syndrome des apnées du sommeil 2. Le dépistage et le diagnostic Le dépistage seffectue par un Cidélec (ambulatoire) Le diagnostic saffirme sur la polysomnographie Le SAS est défini par : un index dapnées/hypopnées = 10 nombre dapnées et dhypopnées en une heure Lappareil daide à la respiration par pression positive CPAP est discuté pour un index dapnées/hypopnées > 30 Les phases dhypoxémie par désaturation et plus encore dhypercapnie sont des signes de sévérité du SAS.

47 Régimes très restrictifs Les indications : Elles sont rares Obésités massives à DER (dépense énergétique de repos) très basse. De préférence dans un cadre dhospitalisation. Prise ponctuelle en substitut de repas dans le cadre dun plan alimentaire structuré

48 Surcharges pondérales en médecine générale Activité physique Effets bénéfiques de lactivité physique - Maintien du poids après amaigrissement - Protection de la masse maigre au cours de lamaigrissement : 25% vs 12% - Effet favorable sur les co-morbidités (diabète, HTA, dyslipidémie) - Effet bénéfique sur létat psychique Comment prescrire lactivité physique ? - Evaluation du niveau initial dactivité physique - Plan daction personnalisé (obstacles, plaisir, aptitudes, ressources) - Le carnet dactivité physique - Le podomètre

49 Surcharges pondérales en médecine générale Les médicaments Les critères nécessaires à lusage dun médicament anti-obésité Démonstration dun effet sur le poids, la masse grasse et les co-morbidités dépendantes du poids. Effets secondaires supportables ou transitoires Absence deffet de dépendance Effets persistants au-delà dun an de prescription Complications graves rares après des années dadministration Mécanismes daction connus

50 Surcharges pondérales en médecine générale Les médicaments Les médicaments sont prescrits dans les obésités avérées après au moins trois mois de régime sans efficacité. Lorlistat (Xenical ® ) - Lorlistat (Xenical ® ) - Action p é riph é rique - Malabsorption des graisses - Surveillance des taux plasmatiques : Vit A, D, E, K - Troubles digestifs, st é atorrh é e - La sibutramine (Sibutral®) - La sibutramine (Sibutral®) - Action centrale - Action centrale - Réduction de la faim, +/- augmentation de la satiété - Réduction de la faim, +/- augmentation de la satiété - Nausées, constipation, vertiges, PA augmentée - Nausées, constipation, vertiges, PA augmentée


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