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Réussir sa vie professionnelle Spécificités, difficultés, ressources Lémergence du sujet médecin CMGF Nice 2010 E Galam.

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1 Réussir sa vie professionnelle Spécificités, difficultés, ressources Lémergence du sujet médecin CMGF Nice 2010 E Galam

2 Parler de nous : un tabou……révolu 2 On ne parle pas de maladies On ne parle pas de malades On ne parle pas de relation médecin- malade On parle des médecins …donc, on parle de tout cela à la fois

3 La « vraie » vie La vraie vie nest pas parfaite La médecine nest pas une science exacte Le médecin fait partie de la vraie vie Comme le patient, le médecin est un être humain

4 Émergence du sujet médecin Corps objet-soignant désincarné Psychosomatique : le patient, son histoire et son vécu Relation : dynamique de la consultation et des interactions Environnement : contextes et entourages du patient et du médecin Anthropologie : contextes, représentations et attentes Émergence du sujet médecin 4

5 Un peu de philosophie : « Je et tu » Mon « je » dépend de ma façon de me relationner au monde Si je vois ce qui mentoure comme un « cela », alors, mon « je » est un « je-cela » Si je vois ce(ux) qui mentourent comme des « tu », alors mon je est un « je-tu » (*) Martin Buber «Le je et le tu » Aubier 1999

6 Un peu de psychologie : Lapproche centrée sur la Personne (*) Identité Relation Compréhension Confiance : postulat fondamental Acceptation dêtre centré sur lautre Acceptation dêtre centrés sur soi (*) Carl R Rogers. Le développement de la Personne Dunod

7 Un peu de sociologie : Modèles et représentations (*) « Les processus déchange entre soignants et soignés ne seffectuent pas seulement entre lexpérience vécue du malade et le savoir scientifique du médecin Mais aussi entre le savoir du malade sur sa maladie et lexpérience vécue du médecin » (*) François Laplantine Anthropologie de la maladie Payot 1980

8 (*) Michael Balint. Le médecin, son malade et la maladie Un peu de « Balint » : le remède médecin (*) « Fonction apostolique » Chaque médecin semble avoir une idée vague mais quasi inébranlable de la façon dont on doit se comporter quand on est malade, et se comporte comme sil était de son devoir de devoir convertir ses patients à sa foi Groupe « Balint » permettre aux médecins de saisir dun regard nouveau leur expérience de tous les jours pour être plus efficace et plus heureux

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10 (*) Groupe REPERES Séminaires FPC depuis 2003 Reconnaître et optimiser nos façons dêtre médecins (*) Ma vie professionnelle : structures, fonctionnements, dynamiques

11 Le médecin nest pas « que » soignant ACTIVITE DE SOIN CENTREE SUR LE PATIENT VIE PROFESSIONNELLE CENTREE SUR LE SOIGNANT VIE PRIVEE CENTREE SUR LINDIVIDU

12 Structures, personnes et fonctionnements DISPOSITION : salle attente, bureau, décoration, … ORGANISATION : dossiers, rendez-vous, secrétariat, visites, appels téléphoniques, entretien ……. PATIENTS : ambiance générale, ceux que jaime bien, ceux qui me pèsent CORRESPONDANTS, HÔPITAL COMMENT je me trompe, jexcelle, je gère

13 Mes pratiques (REPERES) Champ dintervention : ce qui me concerne Degré de directivité : ce qui mincombe Tolérance patient et entourage : ce que jaccepte Rapport aux contraintes collectives : ce que je tolère Degré dintransigeance Rapport au temps : ce qui est bien Rapport au savoir : ce qui est vrai Respect de moi-même : ce qui mest dû Implication : ce que jy mets de moi Galam E Erreur médicale : à dédramatiser et travailler Présentation du guide pédagogique d'une formation REPÈRES Médecine. Volume 5, Numéro 9, 410-4, Novembre 2009

14 De la vie dans la médecine …. à la médecine dans ma vie MES JOIES MES PEINES MES PEURS MES ASPIRATIONS MES MANIERES SA PLACE SA POROSITE CE QUELLE MAPPORTE CE QUI ME PESE

15 15 Histoires de vie La vie avant la médecine ? - motivations - maladies des proches - maladies personnelles - expériences - formation La vie dans la médecine - évènements personnels -évènements professionnels - cheminements, étapes et perspectives La vie pendant la médecine ? La vie après la médecine ?

16 Quel médecin je veux être ? Vocations et idéaux

17 LA PYRAMIDE DES BESOINS DE MASLOW La hiérarchie des besoins oblige à satisfaire un niveau avant de pouvoir s'intéresser aux niveaux supérieurs. Ainsi en cas de famine, on pourra prendre des risques sur sa sécurité Réalisation Estime de soi Appartenance Sécurité Physiologie

18 Un « bon » médecin : 3A2B2CDE Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran Médecine. Volume 5, Numéro 10, 463-5, Décembre 2009, Concepts et outils Médecine. Volume 5, Numéro 10, 463-5, Décembre 2009, Concepts et outils

19 Qualité des soins

20 EBM : Modèle de décision clinique Utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique (preuves) dans la prise en charge personnalisée des patients Haynes RB, et al. EBM Journal. 1997;7:4-6 Un modèle équilibré et modulable qui concilie écoute du patient, responsabilité du praticien et données de la science Haynes RB. EBM Journal. 1997;7:4-6.

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22 Bilans de compétence MGF Impact à distance des bilans de compétence MH Certain CMGF 2009 Début en 2000 : 450 médecins généralistes Diversité des pratiques et postures professionnelles, Représentation du métier, Difficultés inhérentes à la profession. Auto-analyse professionnelle, Compréhension de son mode de fonctionnement conséquences pour lavenir Effets objectifs : réorganisation gestionnaire et temporelle, engagement dans laction collective, implication dans lorganisation de la profession Effets subjectifs : vivent mieux les contraintes de la profession, se sentent plus sereins, plus valorisés et confiants sur leurs compétences Re-motivés pour exercer

23 1- « Que fais-je ? » ou la réalité de ma vie professionnelle Lactivité que je pense avoir Lactivité que jai réellement Mon degré de satisfaction 2- « Qui suis-je ? » ou comment ma personnalité intervient dans ma pratique professionnelle Tests psycho-comportementaux Commentaires explicatifs 3- « Que sais-je ? » ou quelles sont mes connaissances Auto-évaluation des connaissances par thèmes Questions portant sur le savoir opérationnel Réponses argumentées, référencées, avec niveaux de preuves BPP Unaformec 98 médecin en 2002

24 Echanges et réflexivité Groupes de pairs (SFMG) depuis 1987 groupe de médecins généralistes en exercice se réunissant régulièrement pour étudier leur pratique Objectifs : renforcer lidentité professionnelle Améliorer le confort dexercice Favoriser les échanges Améliorer la qualité des soins Groupes déchanges de pratiques Approche constructiviste : DES MG Récits de Situations Complexes Authentiques

25 Les praticiens appliquent des mindlines Recommandations tacites intériorisées et collectivement renforcées, effectivement suivies dans le cadre dun réseau dinfluence personnel Gabbay J. BMJ :1013

26 Le « peuple » généraliste

27 Quels médecins ? Médecins « bio » Médecins « frotteurs », « piqueurs », panseurs, éducateurs, urgentistes…. Médecins « psy » Médecins « socio » Médecins isolés Médecins surchargés, irremplaçables Médecins chercheurs Médecins formateurs Médecins « labos » Médecins associatifs Médecins « artistes » Médecins « politiques » Médecins …………..

28 Démographie médicale Au 1er janvier 2009 nouveaux inscrits à lOrdre : âge moyen 34.7 ans 67% salarié, 10% libéral, 22% remplacements (âge m : 46 ans, augmentation de 5.5% ) Départs précoces : médecine générale, on recense plus de médecins sortants que de médecins entrants entre le 1 er janvier 2008 et le 31 décembre 2008 Au 1 er janvier 2009, ils sont 3115 soit une augmentation de 6,82%. Densité : 290 médecins pour habitants Tensions démographiques : 237 en Picardie 375 en PACA Age moyen 51 ans Effectifs des remplaçants en 2008 Rapport Legmann Avril 2010 Définition dun nouveau modèle de la médecine libérale

29 Démographie des généralistes Les MG représentent 50% des médecins actifs; 72% des remplaçants Densité France 164 (pour ha) Allemagne 102, Royaume Uni 67, Pays-Bas : Pyrénées orientales 74 en Seine St Denis Au 1er janvier 2008, 64,6% cabinet libéral ou centre de santé 19,4% travaillent dans un hôpital (16,5 public et 2,9 privé) 10,7 salariés non soignants; En 2005 : omnipraticiens (non MEP) En 2005 : âge moyen des MG 47,5 ans (49,3 pour les hommes et 44,9 pour les femmes) En 2008, age moyen 48,7 Féminisation 58% de femmes pour les moins de 40 ans, 19% pour les plus de 60 ans

30 Temps et patients 2007 : 55 à 59 heures par semaine (gardes et astreintes comprises) H : 57 à 61 F 49 à 56 Consultations 78% pour 22% de visites Rendez-vous dans 40% des cas Patientes plus nombreuses chez les médecins femmes (59% versus 54) Lâge des patients augmente parallèlement à celui des médecins Age des patientsMédecin de moins de 40 ansMédecin de plus de 50 ans moins de 13 ans 20 % 8 % Plus de 70 ans 19 % 32 %

31 Pratiques de prescription France : 80% plus élevé quaux Pays-Bas Entretiens quali : 26 français et 27 néerlandais Durée Cn : 11mn (PB) 16,7 mn (Fr) Ro par téléphone aux Pays-Bas 30 patients par jour 53% des consult avec ordo (PB) et 93% (Fr) Deux logiques de prescription Recherche de mimétisme avec les confrères nationaux La variabilité sexplique par : - rapport à la maladie du patient (recours immédiat en France) - organisation des soins (pas de filtrage en MG en France) - attitude du médecin durant la consultation (responsabilisation et éducation du patient néerlandais) - attitude du patient (attente médicaments chez le patient français) - manière de clore la consultation (à linitiative du médecin néerlandais et du patient français) Rosman S (2008) La pratique de prescription desmédecins généralistes en Franceet aux Pays-Bas Rapport de recherche CNAM mimeo, Paris Cermes FrançaisNéerlandais Restriction (moins de 60%) 319 Réparation 238

32 Typologies des internes (Julie Couture thèse en cours 2010 ) 1. Je fais avancer la science Einstein 2. Les gens peuvent se confier à moi et ça leur fait du bien Confesseur 3. Jaméliore le quotidien des gens Ikea 4. Jessaie déduquer au mieux mes patients Parent 5. Je mefforce de diminuer la souffrance autour de moi Mère Teresa 6. Jencourage les gens à bien faire en fonction de leurs moyens Coach 7. Je sais prendre la bonne décision au moment décisif Superman 8. Je souhaite penser à moi dans mon travail Omer Simpson 9. Je souhaite avoir plaisir à exercer mon art 10. Je souhaite faire évoluer lidée de la santé, la santé publique 11. Je voudrais pouvoir avoir accès à une progression professionnelle et sociale 12. Autre: définissez…………………………………….

33 Choix et vocations ? Choix de la Médecine générale : ECN 2005 amphi de garnison Faure Y (2006) Médecine générale : le tout pour le tout ? Tensions entre principe des choix et genèse des goûts in Singuliers généralistes (2010) Bloy G et Schweyer FX Presses de lEHESP - 18 parmi les 500 premiers, 27 parmi les 500 suivants, 59 parmi les 500 suivants - - Ce qui ne se dit pas : aspects financiers, volonté de ne pas soigner, pratique peu prenante (« qualité de vie »), ne pas sexposer aux difficultés sociales ou aux problème psy, ou addictifs - Ce qui se dit : attirance pour la technique, la science, lenvie dagir, laffinité avec certains organes, types de malades (enfants, chroniques, détresse vitale, pathologies variées…) Expérience positive, passion - Choix de la MG : rejet de la MG sans trop danimosité Choix de la médecine ? (daprès Sambuc cité par Jeammet Reynaud et Consoli (Psychologie médicale Masson 1993) fréquence décroissante : Trois noyaux (daprès Missenard) humanitaire, scientifique, personnel Trois désirs : voir ou savoir, réparer, pouvoir

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35 35 Typologies de carrière chez les professionnels de laide (Cherniss) MILITANT : critique à légard dune profession quil espère transformer …le travail pour les autres ARTISAN : valorise lactivité professionnelle et ses compétences…………..le travail pour le métier CARRIERISTE: recherche prestige, richesse, reconnaissance sociale………le travail pour moi EGOISTE : limportant est de satisfaire sa vie personnelle ………………..le travail au minimum

36 Piem

37 Difficultés Accident du travail : « seconde victime » (*) Wu AW "Medical error: the second victim." BMJ 2000 ; 320 (7237) : Maladies professionnelle : souffrir de soigner Démographie et lassitude : mal soigner

38 Les soignants sont (aussi) des êtres humains !! 38 PHYSIOLOGIE PROFESSIONNELLE PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE

39 Un peu de déontologie : Serment dHippocrate J'apporterai mon aide à mes confr è res ainsi quà leurs familles dans l'adversité Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois d é shonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque

40 Postulats (1) : on nest pas…. des nuls des glandeurs des truands des héros des dieux Postulats (2) : on existe aussi

41 Erreur médicale Qualité et sécurité des soins Vigilance et sérénité des soignants

42 Dédramatiser et travailler nos erreurs (Repères) pédagogie : pardonner et nous souvenir Du vilain petit canard au pair en difficulté Entre le psychologique et le juridique Marqué par lémotion et limplication Impact de lerreur sur le médecin - « Accident du travail » : seconde victime - Retentissement sur les soins : mal soigner 42

43 Impacts sur le soignant Culpabilité et isolement Accusation des autres : patients, confrères, société (une bonne médecine et de mauvais médecins ) Réactions individuelles à lerreur Blessures profondes Fuite (refoulement et oubli) Distanciation (jai fait de mon mieux) Médecine « défensive » Activisme pour reconquérir lestime de soi. 43

44 44 Métabolisation Avant : comment léviter Pendant (gestion): comment je le vis je le surmonte je le « récupère » jen parle avec patient-proches jen parle avec les collègues Après : comment je le travaille avec moi-même pour le dépasser et men enrichir (anticiper et prévenir)

45 France : une évolution salutaire : Pierre Klotz Lerreur médicale Mécanisme et prévention Editions Maloine : Institut of Medicine Rapport to err is human USA Articles BMJ Lancet : Séminaires Repères « Dédramatiser et travailler nos erreurs» : Etude ENEIS France Ateliers Journées Nationales de Médecine Générale (JNMG) Revue du Praticien MG - Décembre 2005 Supplément Revue Prescrire : Site La prévention médicale association.html : Séminaire de lAcadémie de Médecine sur « linfaillibilité médicale » : Dispositif « Eviter lévitable » Revue Prescrire Cours Faculté Paris7-P5, Saint Etienne, La sécurité du patient en médecine générale Brami J Amalberti R Spriner : Revue Morbi moratlité en MG : guide HAS 2010 : Guide HAS (en cours de rédaction) annoncer un effet indésirable au patient

46 Revue Prescrire Janvier 2008

47 Les 11 thèmes de lOMS Définitions Facteurs humains Procédures invasives Contrôle des infections Engagements soignants/patients Méthodes damélioration de la qualité Comprendre et gérer le risque clinique Comprendre et apprendre des erreurs Être un membre efficace dune équipe Comprendre les systèmes Sécurité du médicament

48 Epuisement professionnel Epuisement émotionnel EE Stress, perte de motivation et dentrain au travail Dépersonnalisation DP Attitude négative, détachée envers les patients qui sont déshumanisés (objets, voire problèmes) Réduction Accomplissement Personnel AP Baisse de lestime de soi, sentiment defficacité diminué Un outil de mesure : MBI (Maslach Burnout Inventory)

49 49 PRIVE PROFESSION SSOIN Pathologie soignant

50 (*) Didier TRUCHOT50 Epidémiologie du burnout chez les médecins libéraux (*) BourgogneChampagnes- Ardennes Poitou-Charentes Date Populationlibéraux généraliste Effectif Fort EE47,2%42,3%40,3% Fort DP32,8%44,5%43,7% Bas AP29,2%37,4%43,%

51 Facteurs de risques Risque relatif de suicide : 2,37 Les marqueurs du risque suicidaire (Leopold 2003) Divorce Difficultés financières Contentieux juridiques, ordinaux, administratifs Maladie physique ou psychique Alcool et conduites addictives 53% des médecins menacés (Galam 2007) Facteurs socio-démographiques : Célibataires (66,3%), entre 45 et 50 ans (57,5%) Facteurs liés aux conditions dexercice : Exercer la médecine générale (60,8%), secteur 1 (57,4%), Pratiquer la visite à domicile (69%), Réaliser plus de 6000 actes par an (64,6%), Consulter sans rendez-vous (60,4%) Facteurs dordre personnel : Rencontrer des difficultés financières dans sa vie privée (15,3%) Se sentir fragile psychologiquement (8,5%) Ne pas (ou plus) saccomplir dans son métier (21,2%) Être confronté à des problèmes de santé (15,8%) Problèmes affectifs (13,2%) 51

52 Le saint médecin sain (*) Erreur, maladie et burn out Cest important et tabou Entre stigmatisation et déni Ca se gère avec les mêmes contraintes : - cest délicat - ça nécessite un soutien social - ça se gère à la fois sur les plans collectif et personnel Ca se travaille : prévention, enseignement, gestion 52 *) Maranda et al "La détresse des médecins" PUL 2006

53 2008 BMA-AMA-CMA International Conference on Doctors Health Doctors Health Matters – Finding the Balance Monday 17 – Wednesday 19 November 2008 BMA House, London

54 Ressources ? Martine FABRE JAURY- Philippe JAURY Le plaisir de soigner : points de vue du m é decin g é n é raliste et du psychanalyste Yves LEOPOLD : L'Association pour la Promotion des Soins aux Soignants : un outil n é cessaire Anne VEGA : Mieux conna î tre les difficult é s d'exercice et les strat é gies pour s' é panouir au travail : quelques pistes d'am é lioration


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