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Prostatites et Pyélonéphrites du sujet âgé Diagnostic, traitement Florence ADER Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse,

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1 Prostatites et Pyélonéphrites du sujet âgé Diagnostic, traitement Florence ADER Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon

2 Généralités Stérilité (hors partie distale urèthre) Colonisation = bactériurie asymptomatique Contiguïté réservoir ++ de flore naturelle cutanée, génitale et digestive : BGN CGP Anaérobies UROSEPSIS IU = 40% des infections nosocomiales

3 Généralités Facteurs anatomiques : Adénome Cancer in situ Calculs Facteurs urodynamiques Atonie Hypertonie RPM miction par regorgement Incontinence Pathologie(s) sous jacente(s) Diabète Dénutrition Maladie neurodégénérative Cancer ex situ… Facteur mécanique SAD Facteurs infectieux Chlamydiae trachomatis Gonocoque Mycoplasme Dysrégulation de la fonction Immunitaire Facteur médicamenteux

4 Généralités Facteurs anatomiques Urèthre court Cancer in situ Calculs Facteurs urodynamiques Atonie Hypertonie RPM miction par regorgement Atonie urétérale = RVR Incontinence Pathologie(s) sous jacente(s) Diabète Dénutrition Maladie neurodégénérative Cancer ex situ … Facteur mécanique SAD Facteurs infectieux Colonisation Cystite(s) Dysrégulation de la fonction Immunitaire Facteur médicamenteux

5 Généralités

6 Physiopathologie Mécanisme dacquisition en labsence de sonde Facteur dominant = virulence bactérienne Agression tissulaire par luropathogène IU non compliquée Voie ascendante Flore digestive, génitale, cutanée Facteur dominant = terrain IU compliquées SUJET ÂGÉ Voie hématogène : bactériémie à Staphylococcus aureus, BK = RARE Rem : risque dinoculation directe post-biopsie trans-rectale = 1%

7 Physiopathologie Mécanisme dacquisition en présence de sonde Acquisition lors mise en place sonde : « extraluminale à linsertion ». Acquisition par voie endoluminale : système clos = Tps-dpdce 100% à 30 j. Acquisition par voie extraluminale ou périurétrale.

8 Physiopathologie Prostatites et PNA communautaires Surviennent majoritairement dans un contexte danomalie de larbre urinaire Prostatites et PNA nosocomiales surviennent majoritairement dans un contexte de sondage urinaire

9 Prostatite Reflux dans les canaux prostatiques durine infectée. Une IU fébrile chez lhomme > 60 ans est une prostatite jusquà preuve du contraire 3 entités connexes : –Prostatite aiguë –Prostatite chronique –Syndrome pelvien douloureux chronique

10 Prostatite aiguë : diagnostic clinique I.Fièvre –Canalaire + frissons –Mais aussi : Isolée atténuée II.SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë durine III.TR : douleur, grosseur = « exquisite tenderness » TRIADE Ne pas omettre la recherche : contact lombaire ? Orchiépididimyte ?

11 Prostatite aiguë : diagnostic paraclinique Biologie : Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT MST Sérodiagnostics : –Chlamydiae trachomatis –Mycoplasma. Prélèvements Gonocoque si contexte évocateur PSA : –Non recommandés à titre systématique –60 % HC ECBU – 2 ème et fin de jet : –Leucocyturie 10 4 / ml –Bactériurie 10 4 UFC/ml Imagerie : ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES –Externe : reins, lithiase, obstacle –Interne (endo-rectale) : abcès, taille, volume

12 Épidémiologie microbienne France Institution-dépendant Typologie bactérienne –Bacilles Gram négatifs = entérobactéries ~ 85-90% Escherishia Coli 80 % Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella… –Cocci Gram positifs ~ 10-15% Staphylococus aureus Staph coagulase négatif Streptocoque D : Enterococus fecalis, Enterococus faecium Streptocoque B Pression de sélection ATB = BMR –BGN : Pseudomonas aeruginosa –CGP : SARM, ERV

13 Traitement Gradient de diffusion prostatique ? lactamines FAIBLE MOYENNEBONNE Fluoroquinolones TMP-SMX Fluoroquinolones TMP-SMX Optimisation par inflammation Doxycycline Aminosides Doxycycline Aminosides Glycopeptides AINS

14 Traitement - Recommandations En phase aiguë : départager gravité –Forme grave = sepsis sévère/choc, diabète, obstacle, BMR = bithérapie IV C3G ou FQ + Aminoside –Forme peu sévère = monothérapie PO FQ Relais oral secondaire : FQ ou TMP-SMX > C3G orales Durée minimale = 3 semaines

15 Fluoroquinolones et prostate Naber KG et al., 1993

16 Question fréquemment posée : C3G orales ? Biodisponibilité orale Pic sérique (mg/ml) Ceftriaxone Rocephine® ou Cefotaxime Claforan® 1 g IV/100 à 150 Cefpodoxime Orelox® ou Cefixime Oroken® 400 mg PO40 à 50 %5 à 10 C max médiocre PO mais concentration physiologique x 50 à 100 U / sérum

17 Traitement - Recommandations Pas dAINS CAT abcès ? –Microabcès = médical – 5 mm : ponction echoguidée ou chirurgie Miction et RPM ? –< 100 ml : -bloquant –> 100 ml et/ou obstacle : discuter KT sus-pubien Wagenlehner FME et al., Int J Antimicrob Ag. 2005

18 Ceux qui posent problème… Entérocoques : –Toujours résistants aux Céphalosporines –TMP-SMX : sensible in vitro, mais peu efficace in vivo –E. fecalis : Haut niveau de R Genta : Amox + GP –E. faecium résistant GP (ERV) : Rifamycine + Furane Linezolide (diffusion ?) SARM : GP Rifa E. coli : si NAL (Négram) R : attention sensibilité diminuée aux FQ Pseudomonas aeruginosa Multi-R : Colimycine IV BGN BMR : infectiologue au cas/cas

19 Prostatite chronique infectieuse Symptômes > 3 M Bactériurie > 10 3 CFU/ml Manœuvre de Stamey Version « allégée » de Nickel : –1 ECBU « standard » 2 ème jet –1 ECBU post-TR Autres examens : –Echographie prostate endorectale –PSA –Cytologie U – UIV et/ou endoscopie UV –BK U : leucocyturie aseptique

20 – Documentation bactériologique : 5 à 10 % prostatites chroniques totales – Problème = DIFFUSION – Priorité : FQ et TMP-SMX en fn ATBG – 4 à 12 semaines (6 sem usuel) – Multi récidives : Ttmt ATB au très long cours Indication chirurgicale ? Résection endoscopique Prostatectomie totale

21 Cure ATB prolongée ? TMP-SMX F x 2/j – 12 sem = 40 % cure Rem 1 : une prostatite chronique bactériologiquement documentée, sb aux FQ et qui nest pas guérie par 3 à 6 sem de traitement FQ a peu de chance dêtre guérie par dautres agents antibactériens. Rem 1 : une prostatite chronique bactériologiquement documentée, sb aux FQ et qui nest pas guérie par 3 à 6 sem de traitement FQ a peu de chance dêtre guérie par dautres agents antibactériens. Rem 2: Il ny a aucune évidence du bénéfice de plus de 6 sem de traitement ATB

22 Pyélonéphrite aiguë Majoritairement Sonde U /S Facteur favorisant dominant : sondage U > 60 a : écologie plus diversifiée au sein des BGN : –E. coli = 60% (vs 80%) –~ 35 % : Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas Mais aussi : –ID : Staphylococcus aureus, Candida –Diabète – anaérobies (Clostridium) – PNA emphysémateuse

23 Pyélonéphrite aiguë – diagnostic clinique I.Fièvre –Canalaire + frissons –Mais aussi : Isolée atténuée II.SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë durine III.Douleurs lombaires

24 Pyélonéphrite aiguë : diagnostic paraclinique Biologie : Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT HC ECBU – 2 ème et fin de jet – SU –Leucocyturie 10 4 / ml –Bactériurie 10 3 UFC/ml Rem : > 10 5 UFC/ml si abs leucocyturie Imagerie : ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES Taille reins, lithiase, obstacle

25 Pyélonéphrite aiguë : traitement ATB À débuter dès les prélèvements effectués Forme simple = monothérapie –C3G IV –FQ PO si pas de vomissements ou IV Forme compliquée = obstacle, diabète, choc septique, BMR = bithérapie IV –C3G IV ou FQ IV –+ Aminoside DUJ (72h) Adaptation à lantibiogramme +++, si colonisation BMR Relais PO à 48h dapyrexie

26 Pyélonéphrite aigue : durée traitement Non compliquée: – 10 à 15 jours, –traitements de 5 à 7 jours décrits dans formes moyennes à modérées Compliquée : ID, diabète, choc septique: – 21 jours au moins, voire plus si lithiase en place

27 Pyélonéphrite aiguë : priorité à la désobstruction Étage urétéral : sonde double J Étage rénal : Néphrostomie per-cutanée

28 Pyélonéphrite aiguë : suivi Fièvre disparaît en 48 – 72 h Causes déchec –BMR –Lithiase –Abcès rénal : néphrite bactérienne focale : Uroscan ? ECBU de contrôle: –48 h post-traitement –4 à 6 sem post-traitement

29 Stratégie de prévention : quoi de neuf ? Antibiocycle ATB en continu ou discontinu avec même molécules (FQ ou -lactamines) ? Pas de preuve suffisante pour la recommander : effets II, allergie…(19 études contrôlées, 2 méta analyses) Peu de bénéfice en terme dinfection clinique : récidive(s) à terme risque écologique par pression de sélection sur flore digestive : BMR x 2 sous Ciprofloxacine Elden, Arch Phys Med Rehabil, 1997;78:468-70

30 PRINCIPE : 1 prise unique hebdomadaire alternée dun antibiotique A ou B Objectif principal : éviter IUS chez blessés médullaires sous sondages intermittents, Objectifs secondaires : tolérance,consommation ATB, BMR en anal (entérobactéries BLSE) Salomon J et al., JAC 2005 Antibiothérapie par cycle : antibiocycle

31 Antibiocycle 38 patients suivis 2 ans 22 hommes / 16 femmes Age : 46 ans 32 paraplégiques, 6 tétraplégiques Tous : sondage intermittent sur vessie neurologique Historique : –9,4 IUS / patient an –0.75 IUF / patient an –150 PNA, 40 prostatites, 7 orchi-épididymites, –50 hospitalisations

32 Antibiocycle 4 ATB : 1.Nitrofuranes Furadantine® 2.Fosfomycine Monuril® Uridoz® 3.trimethoprime-sulfaméthoxazole Bactrim® 4.Céfixime Oroken® Sous antibiocycle : –1,84IUS / patient / an –0.31 IUF / patient / an –13 PNA, 6 prostatites, 7 hospitalisations Tolérance : très bonne, pas de grade 2, aucun arrêt TT BMR : 6 porteurs au départ, 2 persistants ! Manque : étude randomisée prospective contrôlée

33 VariablesAvantAprèsp IUS IUF Orchite70 Pyélonéphrite15013 Prostatite406 Hospit/an Jour hospit < Jours ATB Large spectre7712< ECBU +98.4%31.8%< % BMR526< Patients BMR6/382/38

34 PHRC 2007 Multicentrique Vessie neurologique équilibrée Autosondages X 5 à 6 / jour Multiples infections urinaires > 6 / an Randomisée double aveugle Etude de lefficacité de lantibiocycle 1 prise hebdomadaire forte dose Oroken / Monuril vs placebo PACHIU

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