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Bactériuries et sujet âgé: Diagnostic, Dépistage, Prise en charge… 6 ème,journée de formation et déchange, Lyon, 2007 Gaëtan Gavazzi Clinique de Gériatrie.

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1 Bactériuries et sujet âgé: Diagnostic, Dépistage, Prise en charge… 6 ème,journée de formation et déchange, Lyon, 2007 Gaëtan Gavazzi Clinique de Gériatrie CHU Grenoble – Université J. Fourrier

2 = Quel Antibiotique ? Bactérie Bactériurie

3 = Infection urinaire Bactériurie

4 = Infection urinaire Bactériurie Chez le sujet âgé ?

5 Infection urinaire Lampleur du problème? Bactériurie

6 Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales (IN) 2001 Taux % Court Séjour SSRSLD Inf. Nos. 7,510,113,67,4 Urinaire 31,83,11,2 Respi bas 0,81,20,90,2 Respi haut 0,6 1,21 Peau 0,811,71,4 Site opératoire 2,70,81,21

7 Other : Scabies, Herpes zoster, Ear infection, Systemic infection LInfection urinaire en EHPAD PRIAM résidents Observatoire Du Risque Infectieux En Gériatrie Taux dIAS = 9.86 %.

8 LInfection urinaire chez le sujet âgé La seconde infection communautaire La première infection associée aux soins Très fréquente La plus fréquente ??? NIcole Clin Infect Dis 1999, Gavazzi G Lancet Infect Dis 2002

9 Impact des Infections urinaires chez le sujet âgé Consommation antibiotique élevée (hôpital et EHPAD) = Coûts directs et indirects des effets secondaires Émergence de résistance Nicole Clin Infect Dis 1999, Gavazzi G Lancet Infect Dis 2002

10 Troubles neurologiques (centraux, périohériques) Démence, AVC, neuropathies, diabète, les chuteurs ? ? ? Alitement, AVQ Incontinence Médicaments : anticholinergiques (sousestimée ??) Fécalome, Diarrhées +++ Obstacle ( +++ Homme) Prostate, Rmnt urétral, lithiase Corps étranger intravésical Cathéter vésical, Endoscopies Facteurs de Risques capacité vésicale résidu post-mictionnel

11 La bactériurie chez le sujet âgé Le site disolement bactérien « dinfection communautaire » « dinfection associée aux soins » le plus fréquent

12 = Définition ? Bactériurie

13 Bactériurie sujet âgé définition 1 ou plusieurs espéces >10 5 CFU/ml durine. Pyurie= leucocyturie > 10 4 /ml urine Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

14 Bactériurie chez le sujet âgé Quel lien ? Infection urinaire 100 %

15 Bactériurie asymptomatique Sujet âgé Définition Bactériurie + Aucun symptome leucocyturie = Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

16 Bactériurie asymptomatique Définition Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54 2 Bactériuries consécutives + Aucun symptome leucocyturie Chez la femme 1 Bactériurie Chez lhomme + Aucun symptome leucocyturie

17 Bactériurie asymptomatique Définition Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54 1 Bactériurie >10 2 CFU/ml durine. Chez la femme ET Chez lhomme Avec une SAD + Aucun symptome leucocyturie

18 Bactériurie Asymptomatique Epidémiologie Gavazzi G Lancet Inf Dis 2002

19 Boscia JA,. Therapy vs no therapy for bacteriuria in elderly ambulatory nonhospitalized women. J Am Med Assoc 1987; 1067 Nordenstam GR, et al. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med 1986;1152 Nicolle LE, et al. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983;309:1420–5. Abrutyn E, et al. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med 1994;827. Pas de bénéfice des ATBs sur le nb épisodes symptomatiques prévalence of bactériurie, symptômes urinaires chroniques Survie à long terme effets secondaires, récurrence dinfection résistance bactérienne, coûts. Antibiothérapie et Bactériuries Asymptomatiques

20 Bactériurie Asymptomatique NEST PAS Une Infection Urinaire chez le sujet âgé

21 100 % ? Bactériuries Infection urinaire

22 chez le sujet âgé Quest ce quune Infection urinaire ? Une Bactériurie + ??

23 les SFU Dysurie, douleurs sus pubienne, Brûlures mictionnelles, pollakiurie..…douleur fosse lombaire + apparition dune incontinence urinaire, dun globe vésical Les signes généraux Fièvre, frissons Les symptômes Aspécifiques un syndrome confusionnel, Perte dautonomie, syndromes gériatriques….. Quels sont les Symptômes à considérer ? Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

24 les Symptômes à considérer Sont-ils discriminants ? Quelle définitions ?

25 Les définitions ? Mc Geer Am J Infect Control 1991, Loeb M BMJ Mc Geer 3 signes parmi 1)fièvre >38°C; (2) Nouvelles ou majoration de Dysurie,Brûlures mictionnelles, pollakiurie,(3) nouvelle douleur fosse lombaire ou suspubienne; (4) modif de laspect des urines (5) aggravation du statut cognitif Sans ECBU Loeb M Dysurie ou fièvre (>37.9°C ou 1.5°C) + 1 signe parmi : Urgence mictionnelle, pollakiurie hematurie macroscopique douleur fosse lombaire douleur suspubienne incontinence urinaire et un ECBU positif (>10 5 CFU/ml)

26 Les définitions ? Conférence de Consensus 2002 Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) et lAssociation Française dUrologie (AFU) Infections urinaires nosocomiales de ladulte fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles douleur sus-pubienne, en labsence dautre cause infectieuse ou non + ECBU positif

27 Les définitions ? Conférence de Consensus 2002 ECBU positif >10 3 CFU/ml IU certaine IU probable Contamination Colonisation

28 Symptômes à considérer sont-ils discriminants ? EHPAD 100 /340 suspicion dIU (Symptômes) ECBU : 43 positifs – 22 possibles – 35 négatives Mc Geer Am J Infect Control 1991, Loeb M BMJ 2005, Juthani-Mehta M JAGS SensSpec VPN VPP Mc Geer Loeb ECBU + sans symptômes ???

29 En France Pas de données Évaluant la validité de la définition De la conférence de consensus association entre symptomes et IU

30 Symptômes : Les patients bactériuriques font ils des IU? Infection fébrile chez des résident bactériuriques en EHPAD 10% des fièvres de sujet bacteriurique ont pu être attribués à une IU Orr PH,. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am J Med 1996;100:71–77. Pas détude sur les facteurs de risque chez les bactériuriques

31 SensibilitéSpecificité Autres méthodes diagnostiques ? Marqueurs biologiques CRP Leucocytose Procalcitonine IL8…. TREM-1 ?

32 Que proposer Pour la prise en charge la plus appropriée ???? En pratique La définition des infections urinaires fait défaut chez le sujet âgé

33 Eviter des antibiothérapies inappropriées En pratique Les Objectifs = Eviter les ATB en cas de B Asymptomatique Eviter les sous traitements

34 Quelle prise en charge diagnostique ? Proposition dun algorithme décisionnel Demande dECBU Mise en route dune antibiothérapie Daprès Loeb M BMJ 2005

35 Pas dECBU oui Oui oui non Dysurie ou fièvre (>37.9°C ou 1.5°C) ECBU si Daprès Loeb M BMJ 2005 Algorithme Décisionnel ECBU ?

36 Algorithme Décisionnel –ATB ? oui non Daprès Loeb M BMJ 2005 oui non Si oui, Débuter une ATB thérapie ECBU

37 Algorithme Décisionnel Intérêt de lalgorithme ? Diminution de 100% des ECBU Diminution de 20-49% lutilisation de lATBthérapie pour une suspision dinfection Urinaire Daprès Loeb M BMJ 2005 Mais pas de place pour la Bandelette urinaire ???

38 Bandelette urinaire ou ECBU Y a t il une place pour un Dépistage ? Recueil 2 ème jet durine après désinfection du méat Collecteur pénien stérileIncontinent équivalent Sondage vésical unique Bandelette urinaire (leucocyte et Nitrite ) chez le non sondé Sensibilité 95%, Spécificité 75% Valeur Prédictive Négative % (si Leucocytes et Nitrites -) Conf consensus Français 2005, Juthani Metha M, JAGS 2007, Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

39 Recommandations internationales Y a t il une place pour un Dépistage ? NON Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

40 Recommandations française Y a t il une place pour un Dépistage chez le sujet âgé ? Conference de Consensus Français, Infection Urinaire Nosocomiale 2002, Le dépistage par bandelette de la bactériurie dans la population âgée non sondée est par contre une méthode fiable sous réserve du respect des conditions dutilisation de la bandelette (B - II) Intérêt pour éviter des ECBU inutiles Devant des symptomes atypiques

41 Y a t il une place pour un Dépistage par un ECBU Des bacteriuries asymptomatiques? La possibilité dattribuer des symptômes à une bactériurie dépend en partie de son caractère aigu ou nouveau LECBU chez les patients à BU + Pourrait permettre de dépister les patients presentant une bactériurie asymptomatique

42 Y a t il une place pour un Dépistage par un ECBU Des bacteriuries asymptomatiques? LECBU chez les patients à BU + Pourrait permettre de dépister les patients présentant une bactériurie asymptomatique 1)Ne pas considérer tout épisode fébrile lié à cette bactériurie 2)Mener des études permettant détablir le lien entre symptômes et bactériurie

43 La bactériurie asymptomatique est fréquente et ne nécessite aucun TTT Antibiotique PAS dECBU en labsence de symptôme même si anomalie de la BU. Veiller à lintérêt des SAD Pourquoi doit on laisser la SAD ? Intérêt dalgorithme décisionnel dans la maitrise de Lantibiothérapie MESSAGES ……Ce quon sait

44 Les critères positifs définissant lIU chez le sujet âgé Les facteurs de risques pour quune BA devienne une IU Intérêt de Biomarqueurs Intérêt dune strategie de dépistage des BA dans les EHPAD ? ……………………………………………. MESSAGES Ce quon ne sait toujours pas

45 Merci de votre Attention

46 Préférer le sondage intermittent - Privilégier la rééducation comportementale Lavage des mains / solutions hydro-alcooliques Traitement dun obstacle prostatique Diurèse (> cc/j) Traitement de la constipation Prise en charge des comorbidités Activité physique régulière Règles dhygiène intime Jus de canneberge MESSAGES - PREVENTION Ce quon sait

47 MESSAGES - PREVENTION Ce quon sait

48 Communautaire Escherichia coli 50% Proteus mirabilisInstitution Escherichia coli 35% et Proteus mirabilis35% cocci gram + Infections Associée aux Soins Escherichia coli 25% et Proteus mirabilis10-25% Klebsiella, Pseudomonas, Providencia cocci gram + 50%( MSSA, MRSA, staph epid.) 50% enterococus Sensibilité des germes en fonction du nb dATB préalable et nb et durée dhospitalisation Microbiologie chez lHomme âgé

49 Communautaire E Coli, 50-80% ; autres EB (Klebsiella, protéus, pseudomonas) très rare Cocci + Institution ¨ E coli50% Proteus 35%, klebsiella et Pseudomonas X 6Résistances ? Infections Associée aux Soins Cocci gram + plus rare que chez lhomme Sensibilité des germes en fonction du nb dATB préalable nb et durée dhospitalisation Microbiologie chez la Femme âgée

50 du nombre de candidurie du nombre de candidurie Facteurs de risque âge, manoeuvres instrumentales intravésicales, antibiothérapie CAT SI asymptomatique, Sans sonde, non neutropénique, pas de traitement si sonde urinaire ou stentretrait sonde au mieux, au moins changement Si symptomatique / risque de dissemination /neutropénique fluconazole 200mg/j 15 jours Infection urinaire fungique

51 Bactériurie asymptomatiquePAS DE TRAITEMENT Bactériurie asymptomatique PAS DE TRAITEMENT ……..même en cas de Cathéters vésicaux Prostatite Prostatite Quinolone 4 semaines ou cotrimoxazole IU Fébrile IU Fébrile Quinolone 2 s (BGN) ou amoxicilline (enteroccocus) IU nosoc IU nosoc Céfepime ou quinolone 2-3 semaines selon gravité Traitement préventif Rechercher tôt les résidus postmictionnels Choix des catéthers, Changer le cathéter en cas dinfection ATB préventif si geste endoscopique ou TURP IU chez lHomme - Traitement

52 Cystite aiguë Cystite aiguë (récidivante) quinolone(norfloxacine) / cotrimoxazol/C3 orale/ 3à 7j Pyelonéphrite Communautaire quinolones (cipro)/ C3 (ceftriaxone) 10-14j (selon critères de gravité) Pyelonéphrite Nosocomiale quinolones (cipro)/ / C3 (cefepime) 15 j Traitement préventif Hormonal ( nb cystite)/ ATB (Cystite) / Choix des catéthers Changer le cathéter en cas dinfection Rechercher tôt les résidus postmictionnels IU chez la Femme - Traitement

53 Le jus de canneberge est susceptible de prévenir les infections urinaires chez le patient neurologique (C – III) Ref Kontiokari T. Randomised trial of cranberrylingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ Jun 30 ; 322 (7302) : Avorn J. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA 1994 ; 271 (10) : Reid G. Cranberry juice consuption may reduce biofilms on uroepithelial cells : pilot study in spinal cord injured patients. Spinal Cord 2001 ; 39 : Habash MB. The effect of water, ascorbic acid, and cranberry derived supplementation on human urine and uropathogen adhesion to silicone rubber. Can J Microbiol 1999 ; 45 :

54 Resistance ATB - E Coli urinaire Trivalle C Revue De geriatrie 2006

55 Resistance ATB E. coli CHUG

56 Bactériologiques Quels germes, Quelle Sensibilité ? Pharmacologiques Quelle voie dadministration ? Individuels Quel terrain ? Quelle Gravité ? Toxicologiques Effets secondaires attendus ? Ecologiques Quelle répercussion sur la flore ind/col ? Economiques Quel prix ? Rapport coût / efficacité Critères de Choix dune Antibiothérapie

57 Recommandations Générales Gavazzi et al Med Hyg 2001 Vérifier que - Vérifier que tous les prélèvements éthiquement raisonnables et possibles en vue dun diagnostic microbiologique ont été réalisés. Débuter rapidement et…………….. Débuter rapidement une antibiothérapie en face dune pathologie potentiellement sévère mais savoir aussi évaluer son efficacité, et…………….. savoir la modifier et la stopper. Nutiliser quavec précaution -Nutiliser quavec précaution les antibiotiques à marge thérapeutique étroites (aminoside,glycopeptides) et contrôler leurs taux plasmatiques régulièrement. -

58 Savoir reconnaître Savoir reconnaître un effet secondaire même peu fréquent chez le sujet jeune. Savoir évaluer Savoir évaluer le risque dinteraction médicamenteuse avant la mise en route de lantibiothérapie. Savoir adapter ses choix thérapeutiques en fonction des possibilités de compliance du patient. Savoir adapter Savoir adapter ses choix thérapeutiques en fonction de lévolution de lépidémiologie et des résistances microbiennes. Recommandations Générales Gavazzi et al Med Hyg 2001


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