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Me DORDAIN et Dr FILLOUX MPR AVC Les Ormes – Lyon.

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1 Me DORDAIN et Dr FILLOUX MPR AVC Les Ormes – Lyon

2 Lâge entraine des modifications de la prise alimentaire De lappétit tendance à lanorexie chronique Du goût besoin de mets plus goûteux De lodorat perte du plaisir à venir Des capacités masticatoires élimination des aliments durs De la vidange gastrique de la durée danorexie post-prandiale

3 Polymédication Appétit Plus de 3 médicaments en début de repas est anorexigène Plénitude gastrique Modification goût des aliments Sans oublier…

4 Danger anorexigène de tous les régimes restrictifs en gériatrie (hyposodés…). Parlons plutôt de besoins nutritionnels… Régimes ?...

5 La dépense énergétique totale de la personne âgée = adulte jeune. Les besoins ne diminuent pas avec lâge. 30 kcal/kg/jour. Quel que soit l'âge, < 1500 kcal/jour ne couvre pas besoins en vitamines et minéraux même si alimentation est variée. Besoins nutritionnels des personnes âgées

6 Masse des réserves protéiques musculaires diminue avec âge : 40 % de perte à 65 ans. Les besoins protéiques = 12 % de la ration énergétique chez la personne âgée (= adulte jeune). Ration devrait être élargie à 1,1 à 1,2 g/kg/j chez le sujet âgé. Besoins en protéines

7 La ration globale en glucides = 50 % de l'apport énergétique. Privilégier glucides complexes. Sucres simples pour plaisir et convivialité. En situation d'alimentation artificielle : glucides/protides = 2,5 et 3. Besoins en glucides

8 Les besoins en acides gras essentiels = 9 à 10 g par jour chez la personne âgée. Dans les pays occidentaux = 35 à 45 % de l'énergie sous forme de lipides (considéré comme excessif). Toutefois, après 80 ans, il nest pas démontré que lhypercholestérolémie reste liée au risque vasculaire. Besoins en lipides

9 Le sujet âgé est sec Eau = 70% poids à la naissance, 50% à 70 ans On perd + 10 litres deau entre 20 et 70 ans Besoin hydrique = 35 à 45 ml d'eau/kg/j (2,5 l d'eau pour une personne pesant 60 kgs) 50% boissons 50% eau de constitution des aliments + eau produite par les réactions d'oxydation Besoins en eau

10 Facteur de mauvais pronostic du sujet vieillissant Risque de Morbidité (infection, chutes,escarres ) multiplié par 2 à 6 ( M. Bonnefoy, Revue de Gériatrie ) Risque de Mortalité au cours de décompensation pathologique 2 à 4 fois plus grand (Paquid, Epidos) A affection égale, la durée d'hospitalisation est multipliée par 2 à 4 chez un malade dénutri (Hermann Arch Int Med 1992) Malnutrition protéino-énergétique

11 Apport calorique : 35 à 45 Kcal/kg de poids/jour Apport protéique : 1.2 à 1.8 g/kg de poids/jour Besoins du sujet dénutri ou en hypercatabolisme

12 Elle doit : Être régulière A horaires fixes Suffisamment espacée : 3 heures entre 2 collations En raccourcissant le jeûne nocturne < 12 heures Être équilibrée ( PNNS ) En privilégiant les produits laitiers (4) Les fruits mûrs (2 ou +) Les crudités (1 ou +) Les plats protéinés (2) Légumes + féculents (1+1) Boire > 1,5 l/j Lalimentation des personnes âgées & ses règles (HAS 2007)

13 Être appétissante Au goût suffisamment relevé, pas pimenté Varié Bien présentée De texture désirée Être conviviale Être adaptée En rythme : Des féculents le soir Les sucres rapides surtout en fin de repas En densité nutritionnelle Si besoin préparer de lalimentation enrichie En texture

14 Manger plus avec le même volume de densité nutritionnelle. ( 20-30% de plus sous le même volume) Réservé aux petits mangeurs temporaires ou permanents. Facile à faire: ajouter poudre de lait, gruyère râpé, jambon, viande hachée très fine, poudre dœufs... à la cuisine habituelle Lalimentation enrichie

15 La nutrition entérale La nutrition entérale est indiquée : En cas déchec de la prise en charge nutritionnelle orale En première intention en cas de : o Troubles sévères de la déglutition o Dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles. Si > 2 semaines = Alimentation entérale par une gastrostomie Plutôt que par sonde naso-gastrique,en tenant compte des caractéristiques somatiques du malade et de considérations éthiques.

16 « Quels que soient l âge et l état de santé, manger est un grand plaisir de la vie ». « A un âge avancé de la vie, l'alimentation doit encore être (ou redevenir…) un plaisir ».

17 Afin déviter ça

18 Et ça ?

19 Approche multidisciplinaire : prise en charge médicochirurgicale de la pathologie causale, les conseils diététiques, la rééducation. Si le risque dinhalation est jugé faible, il est recommandé de maintenir une alimentation orale même minime. La diversité et la complexité des mécanismes impliqués dans les troubles de la déglutition font quil nexiste pas de régime type. Il est recommandé de ne pas proposer systématiquement un mixage des aliments, peu appétissant. Devant un patient dysphagique : Recommandation HAS avril 2007

20 Lévaluation tient compte de : Étiologie (si déterminée) Symptômes subjectifs Profil cognitif Examen physique Essais alimentaires Effets compensatoires En cas de dysphagie, lorthophoniste va évaluer et adapter lalimentation de ladulte âgé :

21 Etat dentaire et lingual Motricité bucco-faciale Sensibilité orale Verrous protecteurs Attitude globale du sujet Lorthophoniste veille en particulier à :

22 Lactés Froids (LF) Semi-liquides (SL) Mixés (Mx) Hachés (H) Mous ou tendres (M) Normal Différentes textures peuvent être proposées pour les solides :

23 Textures lisses, froides Compactes ou fluides Ni liquides ni pâteuses Bol cohésif sans morceau Pour qui ? -Patients édentés -Retard du déclenchement du réflexe de déglutition avec temps buccal allongé -Rétropulsion linguale limitée -Fatigabilité à leffort -Besoin dassistance au repas. Textures lactées froides :

24 Les lactés froids favorisent la reprise alimentaire avec : * quantités modulables sur la journée * fractionnées selon la vigilance du patient * stimulant les récepteurs thermiques (froids) et favorisant le temps préparatoire oral Les patients : * reprennent confiance * retrouvent le goût des aliments * résistent davantage à leffort Textures lactées froides :

25 Purées lisses chaudes Protéines et légumes ou féculents bien liés Bol homogène Ni collant, ni sec Sans morceau Pour qui ? -Patients ayant peu de force masticatoire -Péristaltisme pharyngé diminué mais meilleure résistance à la fatigue, pouvant manger +/- seul. Textures semi-liquides :

26 Légumes et protéines séparés Texture onctueuse Sauces et corps gras pour une texture onctueuse, liée. Saveurs prononcées: Acide et salée Présentation soignée Sans gros morceau Pour qui ? -Patients en capacité de mastiquer a minima -Bon contrôle buccal (insalivation, propulsion, vidange) -Verrous laryngés + et contrôle des éventuelles stases pharyngées. Textures mixées ou moulinées ou hachées fin :

27 Textures hachées plus grossièrement Jus et sauces onctueuses Pour qui ? -Patients ayant récupéré de bonnes capacités laryngées et pharyngées mais gênés sur le temps buccal pour mâcher (dentition partielle, prothèses inadaptées) et donc à risque de FR pour les morceaux. Ex : soufflés et hachis Textures hachées :

28 Proches des textures normales Destinées à soulager les efforts masticatoires Pour qui ? Patients nécessitant un aménagement de confort (tendreté des aliments) Pain de poisson Terrine végétale Textures molles ou tendres :

29 Nous déconseillons : * Aliments fibreux, durs ou collants * Plats secs granuleux, fragmentés * P a i n Préférons plutôt : *Plats crémeux *Plats relevés *Sauces liantes *Pain de mie Textures molles ou tendres :

30 La déglutition des boissons requiert précision et rapidité des mécanismes pharyngo-laryngés. Le risque de FR peut être consécutif à un : - Mauvais contrôle buccal - Retard ou absence de réflexe de déglutition - Défaut de fermeture glottique - Retard ou défaut douverture du SSO AVEC ou SANS toux, une FR peut être à lorigine de complications pulmonaires délétères. Des consignes posturales (flexion menton/thorax, recul nuque, rotation de tête) et la modification des boissons sont souvent indispensables. Boissons et risques de fausses routes (FR) :

31 Boissons adaptées * * Eviter : Eau plate à température ambiante ** Privilégier : Boissons à températures franches Boissons gazeuses Boissons épaissies Procédés artisanaux : fécules, tapioca,… Epaississants de commerce : Gel mix, Nutiliss, Thichen Up neutre Eaux gélifiées 25 g de gélatine en feuille pour 1 L deau aromatisée

32 Les boissons gazeuses stimulent récepteurs intrabuccaux favorisent réflexe de déglutition Boissons gazeuses :

33 *Comprimés pris avec les boissons adaptées *Comprimés pilés intégrés aux lactés froids *Gélules insérées au plat selon les textures Boissons et traitements :

34 « VERRE CANARD » : NON « VERRE À ENCOCHE » : OUI Boissons et outils préconisés :

35 Il faut veiller : A linstallation : bien assis, bassin bien droit, fesses au fond du siège, pieds posés au sol ou sur repose-pied, au plus près de la table Aux lunettes, aux appareils : dentaires, auditifs Au matériel pour la personne : Couverts ergonomiques, tapis antidérapant, verre à encoche nasale A un environnement calme (sans radio, sans télévision) Aux « BONS GESTES » / POSTURE de laidant: sinstaller en face de la personne à la même hauteur, ou plutôt en bas faire pencher la tête en avant (si besoin coussin dans le dos et faire saccouder sur la tablette) attendre (au moins 5 secondes) que la bouche soit vide pour bavarder ou avant dintroduire une nouvelle bouchée avec une petite cuillère (a entremet) présentée par le bas puis posée sur le milieu de la langue encourager par des conseils « mâchez » « avalez » Environnement

36 Pour les curieux…

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