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UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE : intérêt et limites Docteur Luc DUWIG EMSP- CHU de Nîmes Hygiène, risque et qualité chez la personne âgée 27 septembre.

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1 UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE : intérêt et limites Docteur Luc DUWIG EMSP- CHU de Nîmes Hygiène, risque et qualité chez la personne âgée 27 septembre 2012 – NIMES – Novotel Atria

2 UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Intérêts et limites La voie dadministration sous cutanée des médicaments est devenue une pratique courante en soins palliatifs. Cest une alternative à la voie orale, sublinguale, rectale ou IV (VVP, VVC, PAC) En labsence dautre solution (notamment utilisation de Picc Line : cathéter central inséré par voie périphérique), cette voie alternative permet parfois de passer un cap pour reprendre dautres voies dadministration, notamment orale. De nombreux médicaments sont utilisables par voie sous cutanée mais peu détudes cliniques évaluent le niveau de confiance scientifique justifiant leur utilisation. Lobjet ici, est donc de déterminer le niveau de preuve scientifique defficacité de plusieurs médicaments couramment utilisés par voie sous cutanée. Cependant, le choix de la voie sous cutanée indique un changement dobjectif thérapeutique avec en creux un projet de soins palliatifs

3 UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Avantages et Inconvénients AVANTAGESINCONVENIENTS -Facilité de mise en place -Simplicité de surveillance et de manipulation, -Diminution des risques infectieux, -Pas de risque de thrombose veineuse, -Coût minime, -Technique la plus simple pour le domicile, -Limitation des gestes agressifs (site laissé en place à concurrence de 7 jours), -Site opérationnel même en l'absence de soluté, -Multiplicité des sites d'injection possible, -Technique de choix chez le patient confus ou agité. -Risque d'œdème localisé mais réversible à l'arrêt de la perfusion, œdème ne remettant pas en cause l'indication de la voie sous cutanée, limitation des quantités dapport (<1000ml/24 heures et par site) -Utilisation impossible pour certains solutés (hypertoniques) et pour certains médicaments (mais qui peuvent souvent être substitués par un autre produit administrable par voie sous cutanée), -Parfois présence d'un inconfort au site d'injection nécessitant rarement l'arrêt de cette voie d'administration.

4 UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Indications et contre-indications INDICATIONSCONTRE-INDICATIONS -Impossibilité d'abord veineux, PAC non fonctionnel (particulièrement en phase avancée), -Hydratation, -Administration médicamenteuse continue, discontinue ou par bolus. -Troubles sévères de la coagulation (si apparition d'un hématome lors du 1 er essai). Contre-indication en pratique rarissime… -Situation d'urgence extrême (collapsus, choc…).

5 UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Choix du mode dadministration Administration Continue En général pour les médicaments à ½ vie courte et stable d'un point de vue physico-chimique. L'administration continue peut se faire par PCA ou par Seringue Électrique. Exemple : Morphine, Hypnovel… Administration Discontinue ou par bolus Pour les patients ambulatoires ; Tous les produits à ½ vie longue ou dans le cas d'administration d'inter-doses dopioïdes fort ou dans le cas de situations « d'urgence palliative». Exemple : Scopolamine, Solumédrol, Hypnovel…

6 UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Matériel, technique de pose et Choix du site dinjection Matériel- un cathéter n° BD Insyte 24 GA 0,7 x 19 mm Réf pansement transparent -1 antiseptique cutané (chlorhexidine) -1 marqueur A noter que lépicrânienne nest plus indiquée en raison du risque dAES (Accident dexposition au sang) ; épicrânienne parfois arrachée par les patients et retrouvées dans le lit.

7 UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Technique de Pose Recommander dutiliser patch dEmla à mettre en place 1 à 2 heures avant la pose Avant la pose, purger avec le produit à la dilution utilisée ensuite. Introduire l'aiguille biseau en haut avec un angle de 30 à 45° (le pli cutané étant facultatif), en direction du cœur. Fixer avec un pansement transparent en notant sur celui-ci la nature du produit et la date de pose (1 site par produit). Il ne doit pas être pratiqué de rinçure ni d'aspiration.

8 UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Choix du Site Privilégier le choix du site, lautonomie et la mobilisation du patient Préférer la face postérieure du corps (dos) en cas de confusion ou d'agitation (zone difficilement accessible par le patient). Éviter les zones œdémateuses et piquer en dehors d'une peau lésée. Changer de site à chaque changement daiguille

9 UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Site dinjection sous cutanée

10 UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Surveillance Surveillance Locale : Elle est permise par le pansement transparent. Recherche de signe inflammatoire ou infectieux (rougeur, chaleur). En leur présence, changer de site. Toutefois, l'expérience montre que le site peut être laissé généralement en place jusqu'à 5 à 7 jours. A noter que la hyaluronidase, censée faciliter la résorption sous cutanée, n'a aucun intérêt démontré. Surveillance du patient : Efficacité du traitement et effet secondaire éventuel. Mme PICON – Luc DUWIG- Administration des médicament par voie sous cutanée. Une alternative intéressante en gériatrie. Repères en gériatrie – Année /13 Numéro 108

11 Utilisation de la voie sous cutanée Grades de recommandation selon les critères de lHAS Grade A preuve scientifique établie : Essais comparatifs randomisés de forte puissance, Méta-analyses dessais comparatifs randomisés, Analyses de décision basées sur des études bien menées ; Grade B : Présomption scientifiques ; Essais comparatifs randomisés de faible puissance, Etudes comparatives non randomisées bien menées, Etudes de cohorte

12 Grades de recommandation selon les critères de lHAS Grade C : faible niveau de preuve : Etudes cas-témoin, Etudes comparatives comportant des biais importants, Etude rétrospectives, Série de cas, Etudes épidémiologiques descriptives ; Accord professionnel retenu en labsence détudes : opinion quasi unanime des professionnels observée dans la littérature, validée par notre groupe de travail. - Morisson et coll. Médecine Palliative – Soins de support – Accompagnement – Ethique (2012) 11, Utilisation de la voie sous cutanée

13 Non Commercial DCIGradeRemarquesModalités dadministration Antalgiques ContinueDiscontinue Nalbuphine ® NubainA ×× Buprenorphine® TemgesicAx Acupan ® NéfopamC Mélange déconseillé avec dautres produits ×× Morphine ® Chlorhydrate de Morphine A ×× Fentanyl ® FentanylC En PCA ×× Oxynorm ® Chlorhydrate dOxycodone A ×× Topalgic® - Contramal® Chlorhydrate de Tramadol C Risque dhématome, protéger de la lumière ×× Kétalar ® KétamineC Parfois irritation locale ×× Narcan® (antagoniste des opioides) NalaxoneA (Hors détresse vitale, sinon IV !) ××

14 Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI GradeRemarquesModalités dadministration AINS Continuediscontinue Profénid ®KétoprofèneAccord Professionel A diluer dans 5cc de sérum phy × Voltarène ®DiclofénacAccord Professionel Risque dirritation au point dinjection, administrer seul ×× Corticoïdes Solumédrol ®Méthyl Prednisolone Accord Professionel Perfusion en 15 mn dans 50 ml de sérum G5% ou phy A injecter seul, précipitation avec de nombreux médicaments. ×× Soludécadron ®DexaméthasoneAccord Professionel ××

15 Utilisation de la voie sous cutanée Non CommercialDCIGradeRemarquesModalités dadministration Benzodiazépines et autres ContinueDiscontinue Valium ®DiazépamAccord Professionnel Réactions cutanées Fréquentes en administration continue × Tranxene ®ClorazépateAccord Professionnel × Hypnovel ®MidazolamB ×× Rivotril ®ClonazépamAccord Professionnel Tubulure non PVC sinon perte de produit ×× Anéxate ® (Antagonise desBenzodiazépines) FlumazénilC (Hors détresse vitale, sinon IV !) ×

16 Utilisation de la voie sous cutanée Non Commercial DCI GradeRemarquesModalités dadministration Neuroleptiques et autres Continuediscontinue Nozinan ®LévomepromazineC Risque de nécrose cutanée, protéger de la lumière ×× Haldol ®HalopéridolC A diluer : concentration maxi < 1,25mg/ml sinon risque de précipitation ×× Largactil ®ChlorpromazineC Réaction cutanée possible, adm continue irritante × Gardénal ®PhénobarbitalC Risque de nécrose cutanée, bolus parfois douloureux ×× Loxapac ®LoxapineC Changer de site si réaction, max 1 ampoule par injection ×

17 Utilisation de la voie sous cutanée Non CommercialDCI GradeRemarquesModalités dadministration Anti-émétique Continuediscontinue Zophren ®OndansetronC ×× Kytril ®GranisetronC × Primpéran ®MétoclopramineC ××

18 Utilisation de la voie sous cutanée Non CommercialDCIGradeRemarquesModalités dadministration Antibiotiques ContinueDiscontinue Rocéphine ®CeftriaxoneA Risque de nécrose cutanée, ajouter lidocaïne (douleur à linjection du produit × Gentalline ®GentamycineC Risque de nécrose ou vascularite cutanée × Amiklin ®AmikacineA Risque de nécrose ou Vascularite cutanée × Ampicilline ®AmpicillineC × Targocid ®TeicoplanineB ×

19 Utilisation de la voie sous cutanée Non CommercialDCI GradeRemarquesModalités dadministration Antisecrétoires - Antispasmodiques Continuediscontinue Scoburen ®Hyoscine Butylbromide A ×× Scopolamine ®Hyoscine Hydrobromide A ×× Sandostatine ®OctréotideA Réchauffer lampoule à T°ambiante pour limiter les réactions locales ×× Somatuline®LanréotideANe pas utiliser le 30 mg LP en voie S/C x

20 Utilisation de la voie sous cutanée Non CommercialDCIGradeRemarques Modalités dadministration Antiulcéreux Continuediscontinue Mopral ®OméprazoleC A diluer dans 100 ml, perfusion de 2 à 6 h à labris de la lumière. × Azantac ®RanitidineAccord Professionnel ×× Raniplex ®RanitidineAccord Professionnel ××

21 Utilisation de la voie sous cutanée Non CommercialDCIGradeRemarques Modalités dadministration Autres Continuediscontinue Relistor® MéthylnaltréxoneAXX Lasilix ®FurosémideC Hors situations durgence ×× Polaramine ®DexchlorphéniramineA × Prostigmine ®Néostigmine Méthylsulfate A × Clastoban ®ClodronateC × Calcitonine A Rares réactions cutanées ×

22 Utilisation de la voie sous cutanée Non CommercialDCIGradeRemarques Modalités dadministration Alimentation parentérale temporaire par voie sous cutanée Continue Discontinue Clinimix® N9 G15 E (420 Kcal) En cours dévaluation, étude prospective Baxter Cf résultats étude Baxter à venir x

23 Utilisation de la voie sous cutanée Produits non recommandés pour utilisation de la voie sous cutanée Potassium Ofloxacine Oflocet ® Cefatzidime Fortum ®

24 Utilisation de la voie sous cutanée Produits manquant de références scientifiques Antibiotiques Amoxicilline + acide clavulanique......Augmentin ® Imépénem Tienam ® Céfépime Axepim ® Cefotaxime Claforan ® Métronidazole Flagyl ® Tobramycine Tobramycine ® Spiramycine Rovamycine ® Clindamycine Dalacine ® Fosfomycine Fostocine ® Amoxycilline Clamoxyl ®

25 Utilisation de la voie sous cutanée Produits manquant de références scientifiques Benzodiazépines Hydroxyzine Atarax ® Meprobamate Equanil ® Antidépresseurs Amitriptyline Laroxyl ® Clomipramine Anafranil ® Citalopram Seropram ® Antiépileptiques Fosphénytone Prodilantin ® Phéytoïne Dilantin ® Valproate de sodium Depakine ®

26 Utilisation de la voie sous cutanée Neuroleptiques Dropéridol Droleptan® Rispéridone Risperdal ® Cyamémazine Tercian ® Tiapride Tiapridal ® Amisulpride Solian ® Antalgiques Paracétamol

27 Utilisation de la voie sous cutanée 72 molécules dont 45 dentre elles appartenant à 15 classes thérapeutiques se réfèrent à des études des différents niveaux de preuves scientifiques nous permettant de les utiliser (ou non) en connaissance de cause. Linitiative de prescrire ses médicaments par voie sous cutanée hors AMM interroge en effet la question de la responsabilité médicale.

28 Utilisation de la voie sous cutanée Le conseil de lordre le rappelait dans son rapport du 30 juin 2000 où il précisait : « la prescription hors AMM nest déontologiquement envisageable que dans la mesure où le prescripteur obéit à des critères conformes aux données actuelles scientifiquement établies de la thérapeutique médicale ».

29 Utilisation de la voie sous cutanée Ce travail a donc pour ambition, même sil nest pas exhaustif, de pouvoir donner des repères aux cliniciens désireux de respecter ce cadre, des références basées sur des données scientifiques actuelles et hiérarchisées par niveau de recommandation validée. Les 27 autres molécules ne sont pas recommandées par voie sous cutanée du fait de labsence de référence scientifique. Enfin, si lon interroge le principe du double effet appliqué à notre pratique palliative, largument dun bénéfice attendu de cette technique, bien supérieur et proportionné au risque deffet secondaire, pourra être étayé par cette synthèse des connaissances sur ce sujet.

30 Utilisation de la voie sous cutanée Conclusion Ces recommandations ont pour objectif de servir de guide pour une bonne utilisation de la voie sous cutanée en soins palliatifs. Le choix de cette voie indique un changement dobjectif de traitement Soins Palliatifs ; même si, en gériatrie, il existe une réversibilité potentielle avec parfois retour à létat antérieur.

31 Utilisation de la voie sous cutanée Conclusion Nous disposons de trop peu détude clinique sur ce vaste sujet ; Cela ouvre sans doute à la perspective de travaux de recherche sur les pratiques respectives de ses équipes, afin de compléter le tableau des produits référencés en « accord dexpert » Enfin, la souplesse dutilisation de la voie sous cutanée ne doit pas nous conduire à une inflation de prescriptions médicamenteuses dans ce contexte palliatif avec des patients extrêmement fragiles. Les approches non médicamenteuses et daccompagnement doivent être mises à lhonneur.


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