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1 Epidémie de Clostridium difficile 027 survenue en 2006 : Impact dans lélaboration des mesures préventives en Gériatrie Y. PIUNTI Centre de Gériatrie.

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1 1 Epidémie de Clostridium difficile 027 survenue en 2006 : Impact dans lélaboration des mesures préventives en Gériatrie Y. PIUNTI Centre de Gériatrie A. Durot CH Dr Schaffner 99, route de la Bassée SP LENS Cedex 8 ème Journée de Formation et dEchanges Hygiène, risques et qualité chez la personne âgée LYON 24 Septembre 2009

2 2 Répartition des établissements touchés par Clostridium difficile / 027

3 3 Lundi 30 Janvier 2006 : début dune épidémie… SSR 3 ème étage : 4 nouveaux cas de diarrhée à Clostridium difficile déclarés SSR 3 ème étage : 4 nouveaux cas de diarrhée à Clostridium difficile déclarés 7 patients touchés sur le même étage depuis le début du mois 7 patients touchés sur le même étage depuis le début du mois 2 isolés en chambre simple 2 isolés en chambre simple 5 ont un voisin de chambre asymptomatique et ne bénéficient que de mesures disolement technique 5 ont un voisin de chambre asymptomatique et ne bénéficient que de mesures disolement technique

4 4 Intervention de lEquipe Opérationnelle dHygiène Hospitalière Constatations Constatations Portiques extérieurs aux chambres avec sarreaux en tissu Portiques extérieurs aux chambres avec sarreaux en tissu Pas de gants à disposition Pas de gants à disposition Pas de SHA Pas de SHA 1ères recommandations 1ères recommandations Surblouses à usage unique Surblouses à usage unique Hygiène des mains: lavage au savon doux puis application de SHA Hygiène des mains: lavage au savon doux puis application de SHA Gants Vinyl Gants Vinyl Précautions spécifiques pour lélimination des déchets Précautions spécifiques pour lélimination des déchets Consignes strictes de bionettoyage Consignes strictes de bionettoyage Eviter les antibiotiques et surtout les C3G Eviter les antibiotiques et surtout les C3G

5 5 Evolution de lépidémie 31 Janvier Janvier er signalement dépidémie à la DDASS et au CCLIN 1 er signalement dépidémie à la DDASS et au CCLIN 15 Mai Mai 2006 Alerte épidémique InVS: 57 cas comptabilisés dans lhôpital dont 24 en gériatrie (7 SSR1, 14 SSR3, 1 CSG, 2 SLD2). Cas inhabituellement sévères chez certains patients Alerte épidémique InVS: 57 cas comptabilisés dans lhôpital dont 24 en gériatrie (7 SSR1, 14 SSR3, 1 CSG, 2 SLD2). Cas inhabituellement sévères chez certains patients Juin 2006 Juin 2006 Ouverture dune unité de cohorting dabord en SSR puis dans un service dédié de lhôpital Ouverture dune unité de cohorting dabord en SSR puis dans un service dédié de lhôpital Fin 2006 Fin cas de diarrhée à Clostridium difficile 121 cas de diarrhée à Clostridium difficile 28 cas: souche 027 isolée (1 ère identification en Mai 06) 28 cas: souche 027 isolée (1 ère identification en Mai 06) 12 cas souche sauvage 12 cas souche sauvage 8 cas non identifiés 8 cas non identifiés 29 personnes âgées décédées en gériatrie ou au décours dun transfert dans une unité de court séjour 29 personnes âgées décédées en gériatrie ou au décours dun transfert dans une unité de court séjour

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8 8 Analyse de lépidémie : Clostridium difficile BGP anaérobie strict: difficultés dacheminement de prélèvements de bonne qualité BGP anaérobie strict: difficultés dacheminement de prélèvements de bonne qualité Spores: formes de résistance et de dissémination Spores: formes de résistance et de dissémination Toxines A et B responsables dune altération de la muqueuse digestive Toxines A et B responsables dune altération de la muqueuse digestive Symptômes: diarrhée bénigne, colite pseudo- membraneuse (80%), colite grave (iléus, tableau chirurgical) Symptômes: diarrhée bénigne, colite pseudo- membraneuse (80%), colite grave (iléus, tableau chirurgical) 1 ère cause de diarrhée infectieuse post-antibiotique nosocomiale, 20% récidives 1 ère cause de diarrhée infectieuse post-antibiotique nosocomiale, 20% récidives

9 9 Clostridium difficile : clone 027 Hyper-sécrétion des toxines A (16 fois) et B (23 fois) comparativement aux autres génotypes Hyper-sécrétion des toxines A (16 fois) et B (23 fois) comparativement aux autres génotypes Résiste aux macrolides, fluoroquinolones Résiste aux macrolides, fluoroquinolones Diagnostic par PCR-ribotypage après isolement de la souche par culture Diagnostic par PCR-ribotypage après isolement de la souche par culture Formes cliniques plus sévères Formes cliniques plus sévères

10 10 La population Concentration de population plus importante Concentration de population plus importante Etat général et médical de la population prise en charge (déficit de limmunité, Comorbidités) Etat général et médical de la population prise en charge (déficit de limmunité, Comorbidités) Niveaux dhygiène différents selon les services Niveaux dhygiène différents selon les services Parcours antérieurs complexes Parcours antérieurs complexes Soins de Suite: lieux de soins « actifs » recevant des patients fragiles issus des différents services de MCO Soins de Suite: lieux de soins « actifs » recevant des patients fragiles issus des différents services de MCO Troubles cognitifs fréquents Troubles cognitifs fréquents Malnutrition protéino-énergétique fréquente Malnutrition protéino-énergétique fréquente

11 11 Le personnel soignant Intervention dun personnel très varié (soignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, CES,…) pas toujours bien formé: risque accru de manuportage Intervention dun personnel très varié (soignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, CES,…) pas toujours bien formé: risque accru de manuportage Personnel insuffisant et renouvellement ne permettant pas de mettre en place une politique de prévention satisfaisante Personnel insuffisant et renouvellement ne permettant pas de mettre en place une politique de prévention satisfaisante

12 12 Les pratiques dantibiothérapie Symptômes peu spécifiques chez le sujet âgé, points dappel peu évidents ou multiples doù choix dantibiotiques à larges spectres Symptômes peu spécifiques chez le sujet âgé, points dappel peu évidents ou multiples doù choix dantibiotiques à larges spectres Propagation des non 027 par les habitudes dantibiothérapie : peu de renseignements sur la durée de traitement, lindication, peu de réévaluation et manque de traçabilité dans le dossier Propagation des non 027 par les habitudes dantibiothérapie : peu de renseignements sur la durée de traitement, lindication, peu de réévaluation et manque de traçabilité dans le dossier Utilisation de ces mêmes antibiotiques déjà en « 1 ère ligne » en ville Utilisation de ces mêmes antibiotiques déjà en « 1 ère ligne » en ville Clone 027 sélectionné surtout par lutilisation des nouvelles quinolones, puis Amoxicilline-ac.clavulanique et C3G Clone 027 sélectionné surtout par lutilisation des nouvelles quinolones, puis Amoxicilline-ac.clavulanique et C3G

13 13 Le diagnostic bactériologique Méthode de détection des 2 toxines non disponible en début dépidémie Méthode de détection des 2 toxines non disponible en début dépidémie Diagnostic de la souche 027 à partir du mois de Mai 2006 Diagnostic de la souche 027 à partir du mois de Mai 2006 Mise en évidence de la souche 027 délicate: PCR-ribotypage après isolement de la souche 027 dans les cultures de selles Mise en évidence de la souche 027 délicate: PCR-ribotypage après isolement de la souche 027 dans les cultures de selles Acheminement au Centre National de Référence Acheminement au Centre National de Référence

14 14 Difficultés propres à la gériatrie : Lavis du cadre de Santé du court séjour Difficultés propres à la gériatrie : Lavis du cadre de Santé du court séjour Mobilier vétuste (fauteuils à la mousse apparente, lits rouillés,…) Mobilier vétuste (fauteuils à la mousse apparente, lits rouillés,…) Patients déments déambulants (pas assez de demi-portes) Patients déments déambulants (pas assez de demi-portes) Matériel à usage unique mal utilisé ou non disponible Matériel à usage unique mal utilisé ou non disponible Bionettoyage quotidien pas toujours réalisé correctement (changements de poste, personnel non formé ou insuffisant certains jours) Bionettoyage quotidien pas toujours réalisé correctement (changements de poste, personnel non formé ou insuffisant certains jours) Protocole disolement spécifique mal connu Protocole disolement spécifique mal connu Matériel non dédié aux chambres de patients ayant une ICD Matériel non dédié aux chambres de patients ayant une ICD Cohorting difficile si pas assez de personnel Cohorting difficile si pas assez de personnel Equipe multidisciplinaire non formée Equipe multidisciplinaire non formée Résultats tardifs du laboratoire Résultats tardifs du laboratoire Changements de chambre de certains patients Changements de chambre de certains patients Coordination difficile entre service, EOHH, directions Coordination difficile entre service, EOHH, directions Mauvaise gestion des antibiotiques et retard diagnostique en amont du SSR Mauvaise gestion des antibiotiques et retard diagnostique en amont du SSR

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16 16 Recommandations officielles - Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français- 20 juin 2008-HCSP - CAT, diagnostic, surveillance, et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile-Raisin-Mai 2006 Mise en place dactions auprès du personnel et des visiteurs sur les risques de manuportage et sur les précautions « contact » Mise en place dactions auprès du personnel et des visiteurs sur les risques de manuportage et sur les précautions « contact » Environnement : signalisation, bionettoyage, élimination des selles(DASRI), isolement géographique Environnement : signalisation, bionettoyage, élimination des selles(DASRI), isolement géographique Réactivité face à une diarrhée suspecte Réactivité face à une diarrhée suspecte Surveillance des mesures mises en place et de lévolution des cas Surveillance des mesures mises en place et de lévolution des cas Antibiothérapie « causale » et contre Clostridium Antibiothérapie « causale » et contre Clostridium Collaboration étroite laboratoire / EOHH Collaboration étroite laboratoire / EOHH

17 17 Mesures correctrices (1) Collaboration étroite avec lEOHH, la COMEDIMS, la Commission des Anti-Infectieux Collaboration étroite avec lEOHH, la COMEDIMS, la Commission des Anti-Infectieux Mobilisation de toute léquipe médicale Mobilisation de toute léquipe médicale EPP en antibiothérapie (sur le court séjour gériatrique) EPP en antibiothérapie (sur le court séjour gériatrique) Arrêt systématique des antibiotiques non justifiés à la réévaluation dun patient provenant des Urgences Arrêt systématique des antibiotiques non justifiés à la réévaluation dun patient provenant des Urgences Limiter la durée du ttt (recommandations) Limiter la durée du ttt (recommandations) Noter dès la prescription, la date darrêt prévisible Noter dès la prescription, la date darrêt prévisible Réévaluer la pertinence de lantibiotique à J4 par exemple Réévaluer la pertinence de lantibiotique à J4 par exemple Améliorer le recueil de données dans le dossier Améliorer le recueil de données dans le dossier Revoir les recommandations pour la gériatrie Revoir les recommandations pour la gériatrie Développer un référentiel pour les infections nosocomiales les plus fréquentes Développer un référentiel pour les infections nosocomiales les plus fréquentes Développer laide à la prescription Développer laide à la prescription

18 18 Consommation des antibiotiques Court Séjour Gériatrique

19 19 Mesures correctrices (2) Rapidité de lalerte: le « nez » des soignants Rapidité de lalerte: le « nez » des soignants Réactivité +++ dès les 1ers cas suspects Réactivité +++ dès les 1ers cas suspects Acheminement rapide au laboratoire Acheminement rapide au laboratoire Laboratoire rapidement pourvu du matériel nécessaire pour un diagnostic rapide avec un délai < 1 heure (heures « ouvrables ») Laboratoire rapidement pourvu du matériel nécessaire pour un diagnostic rapide avec un délai < 1 heure (heures « ouvrables »)

20 20 Mesures correctrices (3) Respect des procédures et des recommandations dhygiène Respect des procédures et des recommandations dhygiène Travail étroit avec lEquipe Opérationnelle dHygiène : interventions quotidiennes dans le service (information, surveillance) Travail étroit avec lEquipe Opérationnelle dHygiène : interventions quotidiennes dans le service (information, surveillance) Traçabilité (bionettoyage, parcours des patients) Traçabilité (bionettoyage, parcours des patients) Unité de cohorting (dabord en gériatrie puis dans un service de lhôpital ) avec un personnel dédié Unité de cohorting (dabord en gériatrie puis dans un service de lhôpital ) avec un personnel dédié

21 21 Conclusion Les grands enjeux durant cette épidémie auront été de parvenir à concilier des règles très strictes sans perdre de vue la qualité de vie de nos patients et résidents âgés et de savoir se remettre en question dans nos pratiques et habitudes de prescription


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