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PRISE EN CHARGE DE LENFANT NE DE MERE SEROPOSITIVE.

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1 PRISE EN CHARGE DE LENFANT NE DE MERE SEROPOSITIVE

2 OBJECTIFS DAPPRENTISSAGE OBJECTIF GENERAL Renforcer les connaissances et compétences des prestataires pour la prise en charge de lenfant né de mère séropositive

3 OBJECTIFS SPECIFIQUES (1) Prendre en charge le nouveau- né en période néonatale précoce Appliquer les nouveaux protocoles du traitement prophylactique ARV du nouveau-né Conduire lA M Protégé et une pratique alimentaire optimale chez lenfant de mère séropositive Identifier les signes de la forme précoce de linfection à VIH chez lenfant de mère séropositive.

4 OBJECTIFS SPECIFIQUES (2) Déterminer le statut infectieux définitif de lenfant Décrire les particularités de la vaccination chez lenfant de mère séropositive Assurer un accompagnement et un soutien psychosocial continus au couple mère-enfant Appliquer lapproche intégrée de la prise en charge de lenfant né de mère séropositive.

5 PLAN Introduction I- Prise en charge du nouveau-né dans la période néonatale précoce J0- J7 I-1 Soins essentiels du nouveau- né I-2- Signes de danger I-3- Référence II. Nouveaux protocoles ARV et Bilan paraclinique III. Allaitement maternel protégé IV- Suivi ultérieur et Vaccinations Conclusion

6 INTRODUCTION Réduction du risque de transmission mère- enfant du virus tout en garantissant la survie de lenfant = finalité du programme de PTME/ motif essentiel dadhésion de la femme +++ Enfant vulnérable: risque dinfection à VIH risque de malnutrition nécessité dun suivi systématique et rapproché

7 I. PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU – NE DANS LA PERIODE NEONATALE PRECOCE

8 I. 1 SOINS ESSENTIELS DU NOUVEAU -NE Soins essentiels - Asepsie (respect des précautions universelles) - Protection thermique - Evaluation à la naissance et RAM au besoin - Alimentation précoce, Vaccination - Examen physique systématique Identification de signes de danger

9 I.2 SIGNES DE DANGER Difficulté ou refus de téter, succion faible Léthargie, inactivité Convulsions Respiration rapide ou lente( 60/mn) Hypothermie ou fièvre Ombilic rouge, enflé et purulent Vomissements persistants avec distension ab do.

10 I.3 REFERENCE Référer si : - Signes de danger - Petit poids de naissance (poids de naissance < à g) - Malformation

11 A EVITER Défaut dasepsie Traire le cordon- Faire gicler le sang (AES) Retard de la réanimation Aspiration traumatique Blesser la peau ou les muqueuses de lenfant Absence didentification correcte Retarder la référence Baigner le NN avant H6

12 II. NOUVEAUX PROTOCOLES ARV

13 II. 1 NOUVEAU NE dont la mère est sous ARV au moins 4 semaines avant laccouchement La PEC de lenfant né de mère séropositive quelque soit le degré dexposition de la mère aux ARV devra durer 6 semaines. Chez les femmes allaitantes: NVP pendant 6 semaines au N-né (2 mg/kg /J pendant 14 jours puis 2 mg/kg x 2/J). NVP pendant 6 semaines

14 II. 2 NOUVEAU NE DE MERE DIAGNOSTIQUEE TARDIVEMENT Au cours du travail ou dans les 72 heures qui suivent laccouchement Mettre la mère sous trithérapie pendant toute la durée de lallaitement ( 12 mois ) et donner la NVP à lenfant pendant 12 mois. Insister sur la nécessité darrêter lAM à 12 mois

15 II. 4 SITUATIONS PARTICULIERES Nouveau-né sous alimentation artificielle Enfant: Prophylaxie NVP ou AZT pendant 6 semaines Grossesse avec PTME antérieure pour une autre grossesse Quelle que soit la trithérapie de la mère : donner à lenfant de l AZT (4mg/Kg toutes les 12 heures) + 3TC (4mg/Kg toutes les 12 heures) pendant 6 semaines

16 II.5 BILAN PARACLINIQUE Evaluation de la tolérance du TTT ARV prophylactique J7- 9 Transaminases ( SGOT, SGPT) NFS (Hb), Plaquettes,

17 III. ALIMENTATION/NUTRITION La politique nationale en vigueur est : lAllaitement Maternel Protégé ( AMP) par une trithérapie antirétrovirale maternelle pendant 12 mois (toute la durée de lallaitement).

18 III.1 AMP: justification Risque de transmission par le lait maternel. Risque non négligeable de morbidité, lié à une alimentation artificielle mal conduite

19 MOMENTS DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A LENFANT Grossesse (5-10%) Accouchement (10-15%) Allaitement (5–20%)

20 Risque de transmission par le lait maternel Transmission possible pendant toute la durée de lallaitement, risque cumulatif : - 4 % à 12 % à 1 an, 20 % à 2ans (Ekpini, Côte dIvoire, 1997) Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000 Primo Inf., CV plasma et dans le lait élevée, CD4 bas, pathologies mammaires…. WHO, 2007, BHITS JID 2004, John et al JID 2001

21 Morbimortalité liée à lAA: Épidémie de diarrhée au Botswana, 2006 Creek et al, J of AIDS 2009 Mortalité : 22% n=33/153 dont 32 AA RR de lAA=6

22 22/01/2014 À préciser 22

23 comment avoir les avantages nutritionnels et protecteurs de lallaitement maternel sans la transmission du VIH? Dilemme: comment avoir les avantages nutritionnels et protecteurs de lallaitement maternel sans la transmission du VIH?

24 Sécuriser lallaitement maternel par les ARV Un espoir majeur: lAMP Traitement de la mère Traitement de lenfant Prophylaxie Post-Exposition « PEP »

25 III. 2. AMP: stratégie Combinaison de deux modes dintervention : Prophylaxie de lenfant durant les premières semaines à mois dallaitement maternel (prophylaxie post exposition). Trithérapie chez la mère: prophylaxie ou traitement durant toute la durée de lallaitement (pour rendre la charge virale indétectable dans le plasma et le lait).

26 Multithérapie durant lAM risque de transmission additionnelle faible DREAM (Mozambique) AZT-D4T 3TC NVP N=231 1% entre S4 et M6 MITRA+(Tanzanie) AZT 3TC NVP ou NLF N= % entre S6 et M6 AMATA (Rwanda) AZT 3TC EFV N=176 2% entre S4 et M6

27 III. 3. AMP Conduite Encadrer la mise au sein: - le sein, rien que le sein durant les 6 premiers mois - Mise au sein précoce - Tétées à la demande Conseiller la mère sur la réduction des risques de transmission: traitement des mastites et autres lésions du sein, traitement du muguet. Proscrire lalimentation mixte au cours des 6 premiers mois. Groupe de soutien éventuellement

28 III. 4. DIVERSIFICATION/SEVRAGE Allaitement Maternel protégé: exclusif jusquà 6 mois. Lallaitement maternel doit être arrêté progressivement (1 mois) avec arrêt des ARV 1 semaine après la fin de lallaitement.

29 Type, fréquence et quantité de compléments alimentaires requis selon lâge (PECIME)

30 III. 5. CAS PARTICULIERS Alimentation artificielle si les 5 conditions sont respectées: Abordable, Faisable, Acceptable, Durable et Sûre (AFADS). Mère décide de donner les substituts de lait Mère décédée….

31 IV - SUIVI ULTERIEUR J 8 – 24 mois

32 IV. 1. SUIVI CLINIQUE Périodicité: systématique et rapprochée S 6, S 10, S 14, puis 1 fois par mois jusquà 6 mois puis tous les 3 mois et à la demande. Contenu -examen clinique, statut nutritionnel, surveillance de la croissance, -recherche de signes dappel de la forme précoce de linfection, - accompagnement soutien de la mère.

33 Signes dappel de la forme précoce dinfection à HIV Retard staturo-pondéral Dysfonctionnement : hypertonie, difficultés à téter, stagnation/ retard des acquisitions psychomotrices, microcéphalie acquise Hépato splénomégalie, ganglions Parotidite bilatérale sans douleurs Infections opportunistes: muguet étendu persistant, tuberculose… Infections bactériennes sévères et récurrentes

34 IV.2 SUIVI BIOLOGIQUE Tolérance des ARV Bilan biochimique: transaminases SGOT, SGPT Hématologique : NFS plaquettes,

35 IV. 3. DIAGNOSTIC PRECOCE Situation particulière avant 18 mois: persistance des anticorps maternels.

36 Diagnostic de certitude: mise en évidence du virus par PCR (HIV DNA ou HIV RNA). Diagnostic précoce : à partir de 6 semaines de vie 36

37

38 IV. 4 DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION DINFECTION A VIH avant 18 mois en labsence de virologie Le diagnostic de présomption dune immunodéficience sévère peut être posé sur : La confirmation de lexposition de lenfant au VIH par sa sérologie positive. et Lexistente de signes du stade IV (OMS): PCP, méningite à crypto, cachexie, KS ou TB extra pulmonaire. ou Lexistence de 2 ou + des symptômes suivants : - candidose buccale - pneumonie sévère - infection sévère 38

39 Les autres facteurs qui soutiennent le diagnostic dimmunodéficience sévère sont : Mort récente de la mère du VIH ou mère à un stade IV OMS Un % des CD4 < 20 % La confirmation du diagnostic se fera le plus tôt possible. 39

40 IV. 5 REFERENCE Référer au service de PEC des EVVIH si : - Stagnation ou baisse du poids lors de 2 examens successifs - Présence de signes dappel de forme précoce dinfection à VIH - PCR positive - Sérologie positive après 18 mois.

41 IV. 6. PROPHYLAXIE COTRIMOXAZOL E Tout enfant né de mère VIH + doit être mis sous TMP-SMX à partir de lâge de 6 semaines 41

42 Posologies recommandées par lOMS pour le COTRIMOXAZOLE (CTX) Dose recommandée Suspension ( 5 ml sirop 200 mg/40 mg) Compripés pédiatriques (100 mg / 20 mg) Comprimés adultes (400 mg / 80 mg) Comprimés adultes forts < 6 mois 100 mgSMX / 20 mg TMP 2.5 ml1 comprimé¼ comprimé--- 6 mois – 5 ans 200 mg SMX / 40 mg TMP 5 ml2 comprimés½ comprimé___ >6 – 14 ans 400 mg SMX / 80 mg TMP 10 ml4 comprimés1 comprimé½ comprimé >14 ans 800 mg SMX /160 mg TMP comprimés1 ccomprimé Tachkent avril

43 IV.7. VACCINATIONS Calendrier PEV Naissance : BCG et Polio 0 6 semaines: Penta 1 et Polio 1 10 semaines: Penta 2 et Polio2 14 semaines: Penta 3 et Polio 3 9 mois : Rougeole et Fièvre jaune

44 PEV en vigueur chez lenfant exposé au VIH, NB Le BCG différé si mère porteuse dune tuberculose active : donner au nourrisson de lINH 5 mg/ Kg/ Jour pendant 6 mois en prophylaxie suivi du BCG. Le vaccin contre la Fièvre jaune est contre indiqué chez le nourrisson symptomatique

45 IV.8. ACCOMPAGNEMENT / SOUTIEN Facteur important pour la réussite du programme Basé sur une relation de confiance entre la cellule familiale et léquipe soignante Proposer le dépistage de la fratrie Concerne toute la famille Commence pendant la grossesse et se poursuit au- delà de la période de suivi du nourrisson.

46 Trois périodes critiques : grossesse : importance de lobservance avec des séances déducation thérapeutique. périnatale: nécessité dassurer la prise en charge de lenfant et son suivi. Lutter contre les perdus de vue annonce du diagnostic de lenfant : en cas de diagnostic positif : renforcer le counceling, expliquer la prise en charge précoce et le traitement de lenfant

47 IV.9. PRISE EN CHARGE INTEGREE Intégrer tous les soins préventifs, curatifs et promotionnels Chaque contact est une opportunité pour une prise en charge globale de la cellule familiale PTME+ Demander, écouter et conseiller la mère +++

48 CONCLUSION LAMP permet de résoudre le dilemme de lAM dans le contexte du VIH, même si de nombreuses questions persistent Il faut insister sur la notion de survie sans VIH chez lenfant Lobservance du traitement ARV aussi bien chez la femme que chez lenfant est déterminante: bonne éducation thérapeutique

49 Il faut assurer : -Un contact le plus précoce possible entre la femme enceinte (les parents) et la (les) personne ( s) qui va ( vont ) suivre lenfant à naître (suivi, alimentation, vaccinations) -Une grande disponibilité et un engagement de tous les acteurs

50 Merci

51 CAS CLINIQUES Cas clinique (1) Un nouveau-né dont la mèreVIH1 positive a bénéficié dune trithérapie ARV à partir de la 20 ème semaine de grossesse est vu à la naissance. La mère souhaite allaiter son enfant mais a peur de le contaminer. Quelle est la conduite à tenir?

52 Cas clinique (2) Un nouveau-né dont la mère dépistée VIH1 positive au cours du travail est reçu en consultation à J7 de vie; il est sous NVP depuis la naissance et sous allaitement maternel. Sa mère souhaite arrêter lallaitement maternel pour le mettre sous lait artificiel. Quelle est la conduite à tenir?

53 Cas clinique(3) Abdou est un nourrisson de 6 mois dont le père est décédé récemment dune infection à VIH. Il présente à lexamen: Une pneumonie sévère Retard global de développement (< 3 mois) Une candidose buccale Il est sous allaitement maternel. Quelle est la conduite à tenir?


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