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1 A. Laffitte-RigaudY. Coicaud. 1)Définition traumatisés crâniens sévères: TCS 2)Epidémiologie 3)Pronostic des TCS 2.

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1 1 A. Laffitte-RigaudY. Coicaud

2 1)Définition traumatisés crâniens sévères: TCS 2)Epidémiologie 3)Pronostic des TCS 2

3 TCS = GCS 8 Définition TCS 3

4 Epidémiologie Hommes Age: 15 à 35 ans Etiologie: – 50% AVP, – 15 à 30% de chutes, – 16 à 22% armes blanches et armes à feu 70 % TCS: polytraumatisés (thoracique, abdominal, extrémités) 4

5 Coma prognisis USTCDBEuropean HITII Hôpital NORD study ( ) Décès 53%43%27% 29% Patients végétatifs9%16%13% 11% Bonne récupération38%41%60% 60% neurologique Pronostic des TCS Arrivée du scanner 5

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7 Hémodynamique cérébrale 1)Loi de Monroe et Kelly 2)Définitions 3)Eléments vitaux du cerveau 4)Auto régulation cérébrale 5)Cercle de Rosner 7

8 Loi de Monroe et Kelly Boîte crânienne inextensible V sang (3%) + V cerveau (88%)+ V LCR (9%) = cste Si un ou plusieurs de ces V : HTIC 8

9 Courbe de pression-volume de Langfitt Phase de compensation PIC (mm Hg) Volume (ml) V P

10 Quelques définitions PPC: pression de perfusion cérébrale = pression avec laquelle le sang pénètre dans le cerveau = mmHg chez le TCS PAM: pression artérielle moyenne =(pression systolique + 2×pression diastolique)/3 PIC : pression intracrânienne < 15 mm Hg PPC = PAM - PIC HTIC: Hypertension intracrânienne > 20 mm Hg et qui persiste Engagement: mouvement des structures anatomiques du cerveau dans une direction 10

11 Quelques définitions DSC: Débit sanguin cérébral (Doppler transcrânien) RVC : résistance vasculaire cérébrale DSC = PPC / RVC Sonde 11

12 Les éléments vitaux du cerveau Oxygène Sucre DSC satisfaisant 12

13 50150 Auto régulation cérébrale 70 Ischémie hyperhémie DSC PPC = PAM – PIC 13

14 Cascade de Rosner: aggravante 14

15 Cascade de Rosner: bénéfique 15

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17 Cascade physiopathologique Lésions primaires dues aux traumatismes (hématome, contusions, plaies du scalp, embarrures, fractures du rocher…) Lésions secondaires de 2 types: – Lésions secondaires dorigine centrale – Agressions cérébrales secondaires dorigine systémique = ACSOS 17

18 Hématomes Contusions Lésions axonales Mort neuronale Lésions secondaires dorigine centrale Lésions primaires ACSOS HTIC Œdème Hématome Hydrocéphalie Vasospasme Epilepsie HypoTA Hypoxémie Hyper/Hypocapnie Hyper/hypoglycémie Hyperthermie Hyponatrémie Anémie Ischémie 18

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20 En luttant contre les ACSOS 20

21 Lutter contre les ACSOS Hypoxie (délétère pour les C neuronales qui ont besoins O2) Hypotension ( PPC, vasodilatation, PIC) Hypercapnie (vasodilatation, PIC) Hypocapnie majeure < 30 mmHg (Vasoconstriction majeure, ischémie) 2080 PCO2 mmHg DSC Ischémie hyperhémie 21

22 Lutter contre les ACSOS Hypoglycémie ou hyperglycémie: apport énergétique constant Hyperthermie: métabolisme cérébral Hyponatrémie: Œdème cérébral Anémie: Hb <10g/ dL (moins Hb, moins bonne oxygénation) 22

23 Lutter contre les ACSOS OBJECTIF : « NORMO TOUT ! » 23 Enfin …. PRESQUE !!

24 En luttant contre lHTIC 24

25 Lutter contre lHTIC Mettre le cerveau au repos: sédation, analgésie (lutter contre la douleur et lagitation qui majore la consommation dO2) Favoriser le retour veineux jugulaire (positionnement: 10 à 30°, tête dans laxe +++) Lutter contre les ACSOS (hypoTA, hypercapnie) Osmothérapie: pour lutter contre œdème Chirurgie: évacuer hématome, drainage du LCR, craniectomie 25

26 La DVE: dérivation ventriculaire externe DVE: drainage du LCR donc baisse PIC V cerveau + V sang + V LCR = constante 26

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28 Cas concret: J+O Samu Julien 19 ans: chute de ski, dévale barre rocheuse (20m), pas de casque A larrivée du SAMU: – Neuro: G8 R3/R3 décision IOT + hypnovel, sufentanyl 28 SCORE DE GLASGOW YEUX Spontanée4 A l'appel3 A la douleur2 Nulle 1 VERBAL Orienté5 Confus4 Incohérent3 Incompréhensible 2 Aucune réponse1 MOTEUR A la commande6 STIMULATION DOULOUREUSE Orienté 5 Evitement4 Stér. Flexion3 Stér. Extension2 Aucune réponse1 Score total : 8

29 Rappel sur le Glasgow Glasgow coma scale Développé par Teasdale et Jennet à linstitut neurologique de Glasgow pour PEC pré hospitalière des TC

30 Objectifs Evaluer la CONSCIENCE Coter la profondeur dun coma Transmettre informations fiables dexaminateurs en examinateurs

31 Conditions idéales – Déchoqué – Stable – Réchauffé

32 Léchelle Va de 3 (coma profond) à 15 (consciente) 3 critères: – Ouverture des yeux – Réponse verbale – Réponse motrice On côte la meilleure réponse obtenue avec le plus petit stimulus possible

33 SCORE DE GLASGOW YEUX Spontanée4 A l'appel3 A la douleur2 Nulle1 VERBAL Orienté5 Confus4 Incohérent3 Incompréhensible2 Aucune réponse1 MOTEUR A la commande6 STIMULATION DOULOUREUSE Orienté5 Evitement4 Stér. Flexion3 Stér. Extension2 Aucune réponse1 Score total : Orienté: dans le temps et lespace Incohérent: mots compréhensibles, conversation impossible Incompréhensible: gémissements grognements VERBAL Confus: conversation possible mais signe de confusion ou de DTS

34 SCORE DE GLASGOW YEUX Spontanée4 A l'appel3 A la douleur2 Nulle1 VERBAL Orienté5 Confus4 Incohérent3 Incompréhensible2 Aucune réponse1 MOTEUR A la commande6 STIMULATION DOULOUREUSE Orienté5 Evitement4 Stér. Flexion3 Stér. Extension2 Aucune réponse1 Score total : Orienté: le Mt de flexion tend à faire disparaitre la cause de la douleur Evitement: pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face à lagression Flexion stéréotypée: MS réponse en flexion lente; MI: extension = décortication MOTEUR Extension stéréotypée: MS hyper extension et rotation interne; MI: extension et flexion plantaire = décérébration

35 En pratique On progressera dans cet ordre: – Observation – Stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux) – Stimulus sensitif (lui prend la main) – Stimulus douloureux (pression unguéale, sus orbitaire, manœuvre de Pierre Marie et Foix : 2 membres

36 Rappel: le réflexe photomoteur: = Contraction pupillaire par stimulation lumineuse Surveiller taille, symétrie et réactivité Le + important chez le TC durant toute la prise en charge 36

37 Cas concret: J+O Samu A larrivée du SAMU: – Pose de 2 VVP gros calibre et remplissage avec Nacl 0,9% débuté, 500 Mannitol 20% – Scope: HDM stable (PAM = 80), tachycarde 110, capno à 42 mmHg – Minerve et matelas coquille (respect axe tête, cou, tronc) 37

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41 J+0: Déchoquage Arrivée au déchoquage 45 min Bilan biologique complet + carte de groupe + RAI + vérification des VVP Hémocue = 9g/dl :transfusion par réchauffeur à sang de 3 CGR O- HDM: PAM = 90 mmHg,tachycarde 125, hypothermie à 34,O°C (sérum salé chaud + réchauffeur externe) Respiratoire: VAC (550 Vt, 20 Fr, 50%FiO2, I/E ½): Sat 98%, auscultation pulmonaire OK Multiples dermabrasions, plaie du scalp suturée ANEMIE = ACSOS 41

42 J+0: Déchoquage Neurologique: apparition anisocorie A4/R1 Doppler transcrânien Osmothérapie: solutions hypertonique permet à leau extracellulaire de passer vers le milieu vasculaire (diminue œdème) – Mannitol 20% O,5 à 1g/kg (de 150 à 300 ml pour 60 kg) avec tubulure de précision ou – Sérum salé hypertonique (7,5g 100ml): efficace R1/R1 Attention EI: polyurie et hypokaliémie : penser à compenser Body scanner urgence (départ avant 30 min) – HSD de la partie postérieure du cerveau non chirurgical – HSA minime – Fracture K11 droite – Fracture cheville + poignet droit – Rachis RAS : ablation minerve ENGAGEMENT 42

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45 J+0: Réanimation Patient équipé: VVC, KT artériel (PAM), capteur de PIC, SAD, IOT, sonde œsophagienne pour T°, SNG, scope Surveillance PPC en continue Obj: PPC (60 à 70mmHg) = PAM – PIC 45

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48 J+0: Réanimation Tour constante horaire, surveillance neuro (pupillaire ) / 30min, diurèse (risque de diabète insipide), glycémie, température. Patient sédaté sous hypnovel, sufentanyl Installation: 30°, rectitude tête coup tronc pour favoriser le retour veineux jugulaire Tour : – HDM: PAM = 75, PIC = 20 et donc une PPC à ……? – Hyperglycémie (ACSOS): 10,2 mmol/L mise en route PSE Umuline + Dextro par 2 heures HYPOTENSION = ACSOSHYPERGLYCEMIE = ACSOS PPC = = 55 mise en route de noradrénaline 48

49 J+2: Réanimation Sat = 91% – Vérification pince à sat, surveillance marbrures, aspirations – GDS: montre hypercapnie (PCO2= 48 mmHg) + hypoxie (P02=90mmHg) + aug. PIC – Changement paramètres ventilatoires – GDS une heure après: normalisation A la toilette: PIC monte dun coup passe de 20 à 50 – Vérification pupille, positionnement tête – Ne sera tourné quune fois par jour (risque escarre) – Mis sous barbiturique (penthotal) pour diminuer lactivité cérébrale au maximum – Planification IDE: Regrouper les soins au maximum (aspiration, dextro, mobilisations) Limiter les visites Laisser dans le noir Limiter le bruit dans la chambre ACSOS 49

50 J+5: Réanimation PIC à 50 depuis une heure, anisocorie, solutés hypertoniques non efficace Scanner en urgence: poussée dœdème Appel neurochirurgien: bloc en urgence pour craniectomie décompressive – Préparation étiquette, carte de groupe, RAI, scope, respirateur – Précaution: ne pas tourner du côté de la craniectomie (affiche) + réglage alarme 50

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55 Vidéo 55

56 J+8 Bilan bio: hyponatrémie 133 mmol/L – Rajoute Na dans perf sur PM – Contrôle natrémie 4 heures après : 139mmol/L Hyperthermie 38°C – Vérification points de ponction – Bandelette urinaire +/- ECBU – Hémocultures, CBT – Perfalgan 1g X 6 heure – Découvert, température de la chambre baissée Neurologique: – PIC stable = 12 A1/A1 : arrêt penthotal HYPONATREMIE: ACSOS MAJORER LOEDEME HYPERTHERMIE: ACSOS AUGMENTE METABOLISME CEREBRAL 56

57 J+15 HDM : stable PIC < 15 mmmHg Décision darrêt de la sédation : – pas de réaction motrice – Réflexes de toux aux aspirations trachéales – Pupille R2/R2, G3 Mains attachées: risque dextubation (sur PM) 57

58 J+18 ROS + : serre la main, ouvre et ferme les yeux à la demande Surveillance neurologique complète: pupille, ATICE, motricité, sensibilité Explication de laccident Ablation du capteur de PIC 58

59 J+20 ROC + G11 Agité Décision extubation: relais avec lunettes O2 2L, saturation à 97% Neuro: mutisme mais réponse motrice adaptée 59

60 J+25 Julien est de + en + vif Reste agité: il arrache sa SAD, sa SNG Test déglutition: OK /reprise alimentation légère Confection dun casque par ergothérapeute pour protéger le cerveau (au vu de la craniectomie) Mise au fauteuil, marche avec kiné 60

61 J+30 Part en service de rééducation, il y restera trois mois 61

62 4 mois Pris au bloc opératoire pour refaire son volet osseux Hospitalisé une semaine en neurochirurgie Evolution neurologique favorable: arrive à lire, écrire compter, ralentissement psychomoteur Continue la rééducation à domicile: kiné, orthophoniste 62

63 1 an A repris lécole Présente des difficultés de mémorisation, lenteur Ses parents parlent de légère modification de son humeur: plus irritable Compte bien reprendre le ski dés que la neige sera au rendez vous …. Avec un casque! 63

64 Autres évolutions possibles 64

65 Evolutions négatives Coma végétatif : – Ouverture des yeux sans suivi du regard – Parle pas – Pas en relation avec lextérieur – Conserve une activité cérébrale qui commande les fonctions vitales de base (respiration, élimination, parfois déglutition) – Alimenté par gastrostomie – Spasticité, position vicieuse Engagement cérébral: Mt des structures anatomiques du cerveau dans une direction (souvent vers le tronc cérébral) – Disparition progressive des réflexes du tronc cérébral Mort encéphalique (+/- PMO) Décès 65

66 Les réflexes du tronc cérébral De haut en bas on trouve: – Réflexe cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire – Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire – Réflexe oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête – Réflexe photomoteur

67 – Cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne (sérum phy, pas la compresse) – Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière – Réflexe oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête

68 – Réflexe toux : à surveiller lors des aspirations trachéales – Réflexe oculo-cardiaque: ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires – Ventilation spontanée Ces réflexes disparaissent les uns après les autres en cas dengagement du tronc cérébral.

69 ARTERIOGRAPHIE Artériographie normale Mort encéphalique 69

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71 Merci de votre attention … et porter un casque! 71


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