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PATHOLOGIES EN LIEN AVEC LA PAUVRETE. REFLEXIONS AUTOUR DU CONCEPT DE BIVULNERABILITE Docteur Jean Perriot Dispensaire Emile Roux - CLAT 63 Clermont-Ferrand.

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1 PATHOLOGIES EN LIEN AVEC LA PAUVRETE. REFLEXIONS AUTOUR DU CONCEPT DE BIVULNERABILITE Docteur Jean Perriot Dispensaire Emile Roux - CLAT 63 Clermont-Ferrand DU Santé et Précarité Clermont-Fd,

2 EVOLUTION CONTRASTEE DE LA SANTE EN FRANCE - système de santé performant (espérance de vie) - mauvais indicateurs de santé (mortalité évitable avant 60 ans) ACCROISSEMENT DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE - mortalité, morbidité, représentation de la santé - obstacle à linsertion sociale et professionnelle COHESION SOCIALE = REDUCTION DES INEGALITES DE SANTE - conditionne la réussite des politiques de cohésion sociale - passe par des projets médico-sociaux structurés * Illustration: TUBERCULOSE ET TABAGISME INTRODUCTION

3 CONCEPT DE BIVULNERABILITE Vulnérabilité médicale Procède de lensemble des facteurs sopposant à létat de bien-être complet (physique, psychique et social) qui définit la santé (OMS, 1973). Précarité sociale Absence de(s) sécurité(s) permettant aux personnes et aux familles dassurer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux (Wresinski) Bivulnérabilité Association de vulnérabilité médicale et précarité sociale « syndrome de grande exclusion » (perte de santé = perte de citoyenneté) CONCEPT DE SANTE COMMUNAUTAIRE Repérage collectif des problèmes de santé Participation ouverte des acteurs concernés (aux programmes de santé) Implication de tous et partenariat (décloisonnement professionnel et institutionnel) PARTAGE DE SAVOIR, POUVOIR ET VOULOIR NOTIONS FONDAMENTALES

4 Besoins physiologiques Manger, dormir,boire, procréer,rêver, éliminer Besoins de sécurité (confort, temps) Psychologique, économique, physique, affectif Besoins sociaux Communication, information, appartenance Créer besoin de réalisation Besoin de reconnaissance Estime et considération autonomie et indépendance INDICATEURS DU RISQUE DEXCLUSION (adulte < 60 ans) - situation familiale - niveau socio-culturel / formation - protection sociale - emploi - âge (25 ans, > 50 ans) - Santé (> 50 ans) - divers (prison, migrants, logement, handicap) INDIVIDU = « ICEBERG » - BIVULNERABILITE APPARENT Exclusion sociale INAPPARENT Déficit(s) de santé - PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE (partenariat, projet) Bivulnérabilité inégalités sociales de santé « grande exclusion »

5 RISQUE INDIVIDUEL DE PRECARITE SOCIALE, TAUX DE VULNERABILITE MEDICALE, SELON L AGE ET LE SEXE Source: enquête INSEE-CREDES sur la santé et les soins médicaux

6 BIVULNERABILITE DANS LES FAITS PRECARITE SOCIALE * 7, GAGNENT 876 /MOIS – 50 % 669 (2008) - 7 % des actifs travailleurs pauvres (1, % / 2003) - SA ( ), SDF ( ), LI ( ), ML ( ) - taux de précarité et conditions favorables à la précarisation * 9,5 % DE CHOMAGE DANS LA POPULATION ACTIVE (1 er TRI 2010 Insee.fr) - offre demploi depuis généralisation du RSA : 1, (2009) VULNERABILITE MEDICALE * SYSTEME DE SANTE PERFORMANT – ALLONGEMENT DE LESPERANCE DE VIE * DE MAUVAIS INDICATEURS DE SANTE - Mortalité évitable ( 60 ans) et disparités régionales - perception (représentation) de la bonne ou mauvaise santé * INEGALITES SOCIALES DE SANTE EXEMPLES * TUBERCULOSE SDF:240/ , RR:20-40 (6-8%) * TABAGISMESurvie -12% (50% surmortalité) Damet S, et al. DREES 2009 Degorre A, et al. DRESS 2009 Che D, et al. MTP 2004

7 TAUX COMPARATIFS MASCULINS DE MORTALITÉ PRÉMATURÉE (25-54 ANS) PAR CATÉGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES SELON LES DIFFÉRENTES CAUSES DE DÉCÈS ( ) Taux pour habitants Source: SC8 INSERM, RGP90 Emplois du secteur agricole Emplois du secteur commercial

8 ETUDE DREES 2009 (Damet S, et al. DREES 2009) ALLONGEMENT DE LESPERANCE DE VIE DES FRANCAIS (2007 : H=77,5 ans, F= 84.4 ans) MAIS DE MAUVAIS INDICATEURS * Mortalité évitable avant 60 ans (H : F = 16 e UE, F = 12 e UE … mode de vie) * Inégalités sociales de santé persistent ou saggravent ( ) - F (cadre) 35 ans > 3 ans (ouvrier) H (cadre) 35 ans > 7 ans (ouvrier) - 10% de renoncement à des soins pour des raisons économiques * Disparités territoriales des indicateurs de santé (mortalité) GRANDES PROBLEMATIQUES SANITAIRES EXACERBEES PAR LA PRECARITE SOCIALE * Addictions (tabac ++) * Maladies cardiovasculaires * Diabète - obésité - malnutrition * Maladies psychiques * Cancers * Vieillissement, handicap * Maladies respiratoires (BPCO, Asthme, infections) et environnementales INEGALITE SOCIALE DANS LA PERCEPTION DE LA SANTE (Degorre A, et al. INSEE 2009; 1261) PERCEPTION DETRE EN MAUVAISE SANTE * Sous poids ou trop maigre * Difficulté de sommeil, consommations SPA autres que tabac ou alcool PERCEPTION DETRE EN BONNE SANTE * Avoir un emploi, un logement * Vivre en couple EXPRESSION DE LA SANTE (RESSENTI), COMPORTEMENT, MODE DE VIE ASSOCIE

9 ADDICTIONS RECOURS AUX SOINS PRODUCTION ET REPRODUCTION DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE ET DE MORTALITE (d après un schéma original de Pierre Surault) Surault P. Rev Prat 2004 ; 54 (20) : ETAT DE SANTE MORTALITE STYLES ET MODES DE VIE ORIGINE SOCIALE STRESS, INQUIETUDE, ANXIETE... CONDITIONS ET CADRE DE VIE CAPITAUX CULTUREL, SOCIAL, ECONOMIQUE ET SANITAIRE CONDITIONS DEMPLOI ET DE TRAVAIL

10 LEXCLUSION EST UN CONCEPT MEDICO-PSYCHO-SOCIAL DINSTALLATION +/- RAPIDE (individu - environnement – réponses/besoins : SDF SA SGE) SYNDROME DE GRANDE EXCLUSION (SGE) = PERTE DES FONCTIONS SYMBOLIQUES SOUTENANT LA PERSONNALITE REPRESENTATION DU CORPS symptôme ou fonction (douleur, outil) REPRESENTATION DU TEMPS Temps seulement quantitatif (quand manger ?) REPRESENTATION DE LESPACE Fonction utilitaire (où dormir ?) REPRESENTATION DES LIENS SOCIAUX Satisfaction des besoins immédiats (pour soi) DISTORSION DES PERCEPTIONS ACCRUE PAR LES COMORBITES ANCIENNES OU ACQUISES Pauvreté Précarité Hors droits Marginalité Personnes âgées Travailleurs pauvres Sans papiers Migrants Clandestins Grande exclusion Syndrome Médico-psycho-social SDF Squats Toxicomanie Errance Problèmes psy Sans-abri Emmanuelli X. Presse Med 2009 ; 38 : SYNDROME DE GRANDE EXCLUSION

11 PARMI « LES MALADIES SOCIALES »… Tabagisme et Toxicomanies Troubles mentaux et psychotraumatismes (suicides) Malnutrition et dénutrition, diabète, maladies CV Exposition aux agressions physiques (climatiques, autres) Absence dhygiène Manque de sommeil Retard à la médicalisation Infections (IST-VIH-VHC) Pathologies exotiques (migrants) Declerck P, Henry P. Rev Prat 1996 ; 46(15) : PRECARITE SOCIALE = MODIFICATION DE LA DEMANDE SANITAIRE actes de prévention soins durgence DIFFICULTES A LA PRISE EN CHARGE observance et suivi gravité des affections ENTRETIEN DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE TUBERCULOSE (risque : DETENU x10, SDF x20, MIGRANT x30) 11 Accidentologie

12 DES POPULATIONS A RISQUES FEMME ENCEINTE - déficits de suivi (nb de visites, date 1 ère visite, conditions de travail, mortalité prénatale, enfant hypotrophique) -conditions daccouchement (« sportives », césariennes fréquentes, affections exotiques : drépanocytose, paludisme, bilharziose… hépatite B chronique, infections VIH retentissant sur la grossesse) -aspects socio-culturels (isolement, couverture sociale, relations dans le couple) -grossesses subies (déficit de contraception, et retard à lIVG) - addictions associées (tabagisme…) - violence pendant la grossesse ENFANT ET ADOLESCENT - infections (voies aériennes, gastro-entérites, vaccinations) - accidents domestiques -échecs scolaires -toxicomanies, délinquance Perriot J. Migrants et santé, Clermont Ferrand, 2008.

13 ADULTE JEUNE -pathologie professionnelle (emplois à risques, accidents de travail) -psychopathologie d adaptation, suicides, « épuisements » « pas de droit à la faute… le corps ultime ressource à la précarité » -toxicomanies (alcoolisme mais d abord tabagisme indicateur de précarité) -IST et infections à VIH ADULTE PLUS (TRES) AGE - cancers professionnels (fréquence, surmortalité) - tuberculose (contagion au sein dune communauté) -cancers, maladies cardiovasculaires ou respiratoires - suicides M Gentilini. Medecine Tropicale. Flammarion, 1993 G Brücker, D Fassin. Santé Publique. Flammarion, 1989

14 BILAN MEDICAUX (278 personnes/chantiers « dinsertion ») –Age m = 40 ans, SR = 3.3, 74% vivant seules –Ant. Sociaux:43,8% (ASE:12,8%, SDF:3,9%, prison:12,3%) –Formation(55% CAP/BEP, 11% primaire, 17% secondaire, 17% BAC) PROBLEMES MEDICAUX DECOUVERTS - path. psychiatrique30,9%- addictologie44,6% - BPCO-Asthme 8,6% (Tabac 68,4% Alcool 41,6% Autre 13%) - Path. Cardio vasculaire12,9%- Stomatologie30,9% - Déficit auditif30,2%- Tr. métabolique24,4% - Déficit visuel42,4%- Tuberculose2 TM (694/ ) - Dermatologie15,9%5 ITL, 6 antécédents AUTRES CONSTATATIONS - Absence de suivi médical régulier : 26% - Prise en charge des problèmes sanitaires découverts : 30% - Désir de retour du bilan vers le médecin référent : 50% - Mise à jour des vaccinations : 40%

15 ASPECT SOCIALvivant seul : 71 % niveau détude faible : - BAC : 11,3 % - CAP/BEP : 55 % - secondaire : 13,4 % - primaire : 20,3 % Précarité selon score EPICES : 79,7 % (> 40) OUIPoids 1 – Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 1+ 10,06 2 – Bénéficiez-vous dune assurance maladie complémentaire ? 1- 11,83 3 – Vivez-vous en couple ? 1- 8,28 4 – Etes-vous propriétaire de votre logement ? 1- 8,28 5 – Y a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez des réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ? 1+ 14,80 6 – Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ? 1- 6,51 7 – Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ? 1- 7,10 8 – Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers ? 1- 7,10 9 – Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ? 1- 9,47 10 – En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ? 1- 9,47 11 – En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ? 1- 7,10 TOTAL LES 11 QUESTIONS DU SCORE EPICES Sass C, et al. Santé Pub 2006 ; 18 (4) :

16 ASPECTS ADDICTOLOGIQUES TABAGISME NON FUMEURS : 5,3 % EX FUMEURS : 26,3 % FUMEURS :68,4 % 20 PA : 49 % DISTORSION DU RAPPORT AU TEMPS FUTUR = absent, PRESENT = exclusif Corrélé à : Précarité (EPICES) - anxiété – dépression (HAD) - Forte dépendance (FTND) - Résultats de larrêt ( ) Merson F. Poster. Brest SFT, 2009 FORTE DEPENDANCE (FTND 7) : 51 % CONSEQUENCES ASSOCIEES : –100 % alcoolisation (mésusage/dépendance) –100 % troubles anxiodépressifs –100 % des affections somatiques –50 % surpoids, obésité, diabète –100 % EPICES 40 (50 % 60) 68,4 % 41,6 % 13% MESUSAGE / DEPENDANCE SPA SPA TABACALCOOLAUTRE SPA

17 STRATEGIE DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE (6 axes) Diagnostic précoce, traitement et surveillance égale pour tous les cas de TM (et ITL) Amélioration de la surveillance épidémiologique et connaissances sur les déterminants de la tuberculose PARTENARIAT RENFORCE ENTRE LES INTERVENANTS ET STRUCTURES SANITAIRES COMME ENTRE LES ACTEURS SANITAIRES ET SOCIAUX. Globalité et pragmatisme des interventions (conception et mise en œuvre) Continuité dans la stratégie de lutte (pérennité) Accroissement des inégalités sociales de santé Expérience et projet du CLAT 63 Responsabilité du CG 63 dans la mise en œuvre du rSa TUBERCULOSE = « MALADIE SOCIALE » (CLAT = « DHS ») TUBERCULOSE

18 POPULATIONS VULNERABLES ? La définition de «GROUPE A RISQUES» diffère selon le taux de la maladie dans une population et ses sous-groupes. GROUPES A RISQUES ELEVES (double aspect) Risque de développer une tuberculose maladie après infection par le bacille tuberculeux - âge inférieur à 2 ans (pas BCG) ou supérieur à 65 ans - déficit immunitaire (pathologies, traitements, précarité) - risque maximal de TM dans les 2 ans qui suivent linfection Risque accru dêtre infecté par le bacille tuberculeux (puis risque de TM) - forte endémie tuberculeuse dans le pays de naissance - conditions et lieu de vie * ville > campagne * entourage de malades (TM) * profession à caractère sanitaire (exposé aux TM) * précarité socio-économique - comorbidités (déficit immunitaire) HISTOIRE NATURELLE DE LINFECTION ET STRATEGIE DE LA LUTTE Relation triangulaire (BK, cas index, cas contacts) Stratégie de lutte cohérente et prise en charge globale médico-sociale. « GROUPE A RISQUES »... Consensus : RR x 5 ou 10 ou incidence 100/

19 LE PROCESSUS TUBERCULEUX RCT - QFT + + Organisme neuf INFECTION TUBERCULEUSE (Primo ou ré-infection) Tuberculose infection 1er contact BK Défaillance de l immunité (cellulaire) Période anté allergique Immunité +/- Efficiente Tuberculose maladie Organisme malade et contagieux BK

20 TUBERCULOSE INFECTION-TUBERCULOSE MALADIE Allergie Tuberculose infection ( ) Contagieux ++ Tuberculose maladie ( /an) Contagieux + Groupes à risque Decés : /an

21 HISTOIRE NATURELLE DE L INFECTION TUBERCULEUSE INDIVIDU (S) CONTAGIEUX INDIVIDU (S) CONTACT(S) TUBERCULOSE INFECTION TUBERCULOSE MALADIE INDIVIDU (S) CONTAGIEUX BK Contamination aérienne BK Contamination aérienne Quantité importante de BK Jeune âge < 4ans Immunodépression (VIH) Pulmonaire active Extra-pulmonairePulmonaire active Immunodépression Sujets âgés Réactivation GUERISON APPARENTE (bactéries persistantes) TUBERCULOSE MALADIE 95% 5% 5 à 20 %

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23 Incidences annuelles (pour habitants) des cas de tuberculose maladie déclarés, Allier Cantal Haute-Loire Puy-de-Dôme Auvergne France métropolitaine hors Auvergne France métropolitaine hors Auvergne et hors Ile de France 9,9 6,6 1,9 9,68,111,27,0 4,9 5,3 6,1 7,26,210,76,9 4,9 4,0 8,9 5,45,710,46,6 5,8 2,7 2,3 6,55,210,16,8 6,1 6,0 2,8 4,74,99,06,3 6,7 2,7 1,8 5,04,78,66,2 Sources : InVS (déclarations de MDO) et Insee (estimations localisées de population)

24 Total Puy de Dôme : Total Clermont-Fd : 605 (46,72 %) Total Grand-Clermont-Fd : 909 (70,19 %) Tuberculoses déclarées de 1985 à

25 TUBERCULOSE ET POPULATIONS VULNERABLES DES SITUATIONS MULTIPLES * Tuberculoses et populations âgées (2007 : 28 % TM 60 ans ; 75 ans : 16,9/ ) * Enfants exposés non vaccinés par le BCG (évolution ITL vers TM < 2 ans : 43 %) * Tuberculose en milieu de soins * Tuberculose chez les immunodéprimés (VIH + : 30 % SIDA, 13 % DC) * Tuberculose en milieu de détention (RR X 10 ; 2005/2006 : 72/ ) * Tuberculose chez les migrants (registre ANAEM 2007 : prévalence 348/ , incidence 76/ ) * Tuberculose chez personne en précarité sociale. DES PROBLEMATIQUES DIFFERENTES * Complexité des situations * Difficultés des prises en charge (fragilité du suivi) * Besoin de partenariat médico-social dans lintervention.

26 TUBERCULOSE ET PRECARITE SOCIALE ŒSévérité du cas index Risque (++) de contagion Retard fréquent au diagnostic Traitement et suivi des patients laborieux « différence entre symptôme et maladie » Journées Régionales Tuberculose Auvergne, DE MULTIPLES DIFFICULTES UN FOSSE « CULTUREL » « la bactérie, linfection : cest quoi ? » « la maladie : à cause de quoi ou à cause de qui ? » « la mort risque sportif, les tracas sociaux, du concret ! »

27 TUBERCULOSE ET PUY DE DOME DONNEES 2000/2008 * Auvergne1, habitants 4 départements ( ) Puy de Dôme (47 % population – Clermont-Agglo = = 03) * CLAT 63Egalement CDAG 63, CIDDIST 63, C Vac 63 Addictologie, public + précarité sociale (RMI/RSA) France 2008AUVERGNE 2008PUY DE DOME 2008 MDO nb MDO incidence95,36 * MDO 63 85/08 : (49 %) CLERMONT FD 890 (74 %) AGGLO TM ET PRECARITE SDF 2000/2008AUTRES 2000/2008 * MDO Auvergne Nb8105 Incidence0,5 7,7 (x 15,4) * MDO Incidence0,95 9,21 (x 9,7) Résultats issus des données de la Cellule de lInVs en région (CIRE) Auvergne

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32 TUBERCULOSE ET PRECARITE SOCIALE ŒSévérité du cas index Risque de contagion Difficultés et retard au diagnostic Difficultés au traitement et à son suivi « différence entre symptôme et maladie » Perriot J. Réunion CLAT Auvergne, Clermont-Fd, DE MULTIPLES DIFFICULTES UN FOSSE « CULTUREL » « la bactérie, linfection : cest quoi ? » « la maladie : à cause de quoi ou à cause de qui ? » « la mort risque sportif, les tracas sociaux, du concret ! »

33 REPARTITION DES TUBERCULOSES MALADIES 60 % pulmonaires13 % multiviscérales 5 % pleurales13 % ganglionnaires 11 % autres COMORBIDITES 40 % virales (VHB x 2, VIH x 6) 40 % divers (diabète, MCV, psychotraumatisme) En moyenne 2 affections chez les personnes TB. EXILES VULNERABLES : ESTIMATION 1 MILLION. Rupture de soins ? 8/10 dans les 2 mois après le diagnostic

34 Score clinique en population vaccinée, basé sur lâge et 7 autres variables indépendantes (Aïssa K, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008) VariablesAdjusted OR95% CIp 6 years age < 15 years years age < 30 years Age 30 years Cavitary diseased index case Additional health care support Acid fast bacilli 100/field on index case smear Smoker contact subject Nightime contact: same house st degree genetic relationship Birth country TB incidencE > 25/ inhabitants < Pretet S, Bouvet E. Un score décisionnel est-il possible? Med Mal Infect 1995; 25 (3):

35 -Prévalence supérieure du tabagisme au sein des populations défavorisées (et niveau de consommation et dépendance plus élevé). -Multiples déterminants socio-démographiques, économiques et culturels à un tel fait. -Lutte contre le tabagisme dans les populations précaires : un enjeu majeur de santé publique (surmortalité : survie = - 12 %, tabagisme = 50 % de la surmortalité mais aussi : maladie, incapacité- handicap, précarité sociale, modification de la demande sanitaire) -Des facteurs favorisent larrêt du tabagisme dans les populations précaires (remboursement des SN, suivi renforcé : contact direct, téléphonique, stratégies globales) TABAGISME

36 ETAT DES CONNAISSANCES TABAGISME ET FUMEURS PRECAIRES Le Faou AL. Courr Add Consommation tabagique supérieure (+ 30 % versus population non précaire) - Consommation supérieure chez homme précaire versus femme (qq soit lâge) - Elévation du niveau de formation : fréquence du tabagisme (homme ++) - Fumeurs précaires consultent moins leurs médecins - Bas niveau de revenu accroit le désir darrêter de fumer. - Différence entre fumeurs précaires et « Hard-Core Smokers » * les fumeurs précaires cumulent les difficultés de prise en charge * Ce sont des « Heavy Chronic Smokers » plus que des « Hard-Core Smokers » * Le succès de lentreprise est donc affaire de motivation, formation du tabacologue et dutilisation de méthodologie de sevrage appropriée. ETUDES PORTANT SUR LE SEVRAGE TABAGIQUE DES FUMEURS PRECAIRES – Taux darrêt (intervention vs contrôle): x2 à 6 mois (14 à 29%) – Kuntz C,al. BEH 2001, – Wadland WC, et al. J Fam Pract 2000 – Solomon LJ, et al. Prev Med 2000

37 POURQUOI SINTERESSER AU SEVRAGE TABAGIQUE DES FUMEURS EN SITUATION DE PRECARITE ? RAISONS ETHIQUES (santé, coût du tabac, justice et loi) RAISONS ECONOMIQUES * fort rapport efficacité/coût de laide à larrêt par SN (Parrot, et al. Thorax Cromwell, et al. JAMA 1997). * bénéfice de larrêt du tabagisme : à 35 ans E chez lhomme, E chez la femme (Rasmussen SR. Eur J Pub Health 2005). * impact de la couverture sociale et délivrance gratuite des SN sur leur usage (Le Faou AL. GEST 2005). RAISON DE SANTE PUBLIQUE (notion de bivulnérabilité).

38 Etude de la comorbidité des patients consultant lUCT de Dreux. Présenté par :Dr Olfa MANDHOUJ Collaborateurs : B. Decelle, M. Duboc, I.Huneau, B. English, F. Da Silva, C.Paulin, F. Martin UCT- Pôle dAddictologie Prévention Promotion de la santé Centre Hospitalier Général de Dreux Congrès SFT – PARIS 2008

39 Les pathologies médicales Pathologie pulmonaire35 % Pathologie cardiovasculaire18% Diabète15% Dyslipidémie13% Pathologie neurologique10% Pathologie endocrinienne4% Pathologie gastrique4% Pathologie tumorale (non pulmonaire) 4% Pathologie néphrologique3% 73,4% des patients ont une comorbidité médicale

40 Les comorbidités psychiatriques État dépressif majeur actuel17 % Dépression chronique15 % Autre trouble dépressif29 % Trouble anxieux12 % Trouble bipolaire2,6% Trouble psychotique3% Personnalité pathologique13% Trouble psychopathologique2% Trouble alimentaire4,7% = 51 % Craintes de prise de poids : chez 54,7% 61,6% des patients ont une comorbidité Psychiatrique

41 Les comorbidités médicales et psychologiques Aucune pathologie 2017,1% Pathologie médicale isolée 2521,4% Pathologie psychologique isolée 1412% Pathologie(s) médicale(s) et psychologique 5849,6%

42 Les troubles du sommeil et la consommation de psychotropes Le score moyen de sommeil de Bittsburg est de 7,1 ± 4,0 (pathologique dans 73,5% cas). 55% des patients consomment au moins un psychotrope * Consommation dantidépresseur + anxiolytique + somnifère : 16,5% * Consommation dantidépresseur + anxiolytique : 6,7% * AD : 32,5% (seul dans 8,3% cas); AL :39,3 (seul : 9,2%), Somnifère : 23,1% (seul dans 1,7% cas) Autres conduites addictives 35% des patients ont déclaré avoir dautres conduites addictives : - alcool dans 24%, - cannabis dans 14% - Une polyconsommation dans 7,6%.

43 Fagerstrom =5 40 ans Dépression EPICES > cigarettes Psychotropes EPICES < 30 47ans Fagerstrom =6 BPCO/ Coronaropathie Alcool/ cannabis 24 cigarettes

44 Conclusion et recommandations 1- Inadéquation des campagnes de prévention universelle à ce type de population (population formée par les personnes précaires). Besoin de prévention spécifique spécialisée. Des mesures éducatives adaptées doivent être mises en œuvre, de nouveaux outils doivent être développés afin déviter une dangerosité surajoutée aux cigarettes 2- Lexistence dune précarité et des habitudes tabagiques nocives doivent être dépistées dans les consultations de tabacologie. 3- Un accompagnement social, une accessibilité facile aux unités daide au sevrage tabagique, un partenariat entre ces unités et les dispositifs de prise en charge spéciale se révèlent indispensables.

45 Sevrage tabagique et précarité : résultats dune action partenariale développée à Clermont- Ferrand. J. Perriot 1, R. Bottelin 2, M.A. Bouffard 2, V. Picard 3, P. Lemaire 1, C. Brugiere 1, I. McLeod 1, P. Dessene 4 1 Dispensaire Emile Roux, Clermont-Ferrand 2 CPAM 73, Chambéry, 3 ANPAA 63, Clermont-Ferrand. 4 CPAM 63, Clermont-Ferrand Congrès SFT – PARIS 2008

46 INTRODUCTION PREVALENCE SUPERIEURE DU TABAGISME CHEZ LES PERSONNES DEFAVORISEES BAS NIVEAU DE REVENUS ACCROIT LE DESIR DARRETER DE FUMER MAIS LES MOYENS DAIDES SONT RESTREINTS (contacts médicaux moins fréquents, offres de soutien moins adaptées) LES ETUDES RANDOMISEES OU NON METTENT EN EVIDENCE LA POSSIBILITE DAPPORTER UNE AIDE EFFICACE AUX FUMEURS PRECAIRES POUR SARRETER DE FUMER - Augmentation du taux darrêt à 3 mois (SNTD + conseil minimal ± soutien téléphonique ) ou plus = 2 ans (Kaper J, et al. Addiction, 2006) - Accès gratuit aux substituts nicotiniques paraît êre un élément décisif chez les fumeurs précaires dépendants (+ accompagnement) - Intérêt sanitaire, économique (coûts médicaux et sociaux), aspect éthique Le Faou AL. Courr Add, 2002 et QUELLE PLACE PEUT ETRE PRISE PAR LES CENTRES DE TABACOLOGIE ET ADDICTOLOGIE DANS LAIDE A LARRET DU TABAGISME DES PERSONNES PRECAIRES ?

47 DESCRIPTION DE LETUDE ETUDE PROSPECTIVE NON CONTROLEE Initiée sur crédit MILDT 63 par le DISPENSAIRE EMILE ROUX (DER) en partenariat (CCAA 63, CSST 63, CPAM 63) OBJECTIFS Résultats du sevrage tabagique de fumeurs en situation de précarité sociale consultant dans les centres définis (DER, CCAA 63, CSST 63). POPULATION ET METHODE - 90 FUMEURS (H et F adultes – SR = 0,6) EN SITUATION DE PRECARITE (minima sociaux, score EPICES) - PRISE EN CHARGE : 2 modalités (Arrêt total demblée ou réduction + SNFO ( 50%) puis arrêt complet) prise en compte des spécificités addictologiques et choix personnel pour le lieu de prise en charge (forte dépendance tabagique (39) = DER ; co-dépendance tabac-alcool (17) = CCAA ; co-dépendance tabac, cannabis (1) = CSST)

48 - OUTILS UTILISES Fiche de consentement (arrêt ou réduction initiale) et engagement. Protocole de sevrage commun et dossier de tabacologie (INPES – SFT) Différents tests (FTND 6 questions, Richmond, HAD, CAST, DETA) mesures du COE à chaque consultation mesure initiale du PIKO 6 (obstruction bronchique). - RDV OBLIGATOIRES : J7, 30, 90, 180 ET CONTACTS TELEPHONIQUES EVALUATION DES RESULTATS AU 6 ème MOIS ( Abstinence continue dans le protocole arrêt total demblée ou précédé par une réduction aidée de SN) SUJET DE MÉMOIRE DIU DE TABACOLOGIE ET AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE (Rhône, Alpes, Auvergne, Bourgogne) 2007 – Docteur R. BOTELIN.

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50 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION (53 dossiers exploitables / 90 : Arrêt = 41 / 60, Réduction = 12/30) FTND (moyen) 6,4 6,8 ALCOOL ( Abus, dépendance)29,3%33,3%30,1% CANNABIS (R, R, Q) 7,3%25%11,3% SUIVI PSYCHIATRIQUE29,2%25%28,3% HAD SCORE A 1231,7%41,7%33,9% HAD SCORE D 829,3%12,5%24,5% VEMS / VEM 6 0,724,3%20%23,1% PROTOCOLE ARRETPROTOCOLE REDUCTION TOTAL N=54

51 AIDE A LARRET DU TABAGISME CHEZ LES PERSONNES EN SITUATION DE PRECARITE LES RESULTATS Réussite 14 personnes Réussite 7 personnes PROTOCOLE DARRET 41 personnes Echec 27 personnes PROTOCOLE REDUCTION 12 personnes Echec 5 personnes 31 personnes du Dispensaire Emile Roux 10 personnes ANPAA 8 personnes du Dispensaire Emile Roux 4 personnes ANPAA ECHEC 20/31 REUSSITE 11/31 ECHEC 7/10 REUSSITE 3/10 ECHEC 2/8 REUSSITE 6/8 REUSSITE 1/4 ECHEC 3/4 4 ARRETS COMPLETS 1 ARRET COMPLET 66% 58% 42% 34% 35,5%30% 75%25% 7/12 58% 19 Arrêts/53= 35.8%

52 COMPARAISON PATIENTS REUSSITE OU ECHECS DU SEVRAGE TABAGIQUE A J 180 SEX RATIO 0,6 0,8 AGE (moyen)40,441,1 EPICES52,357,9 CIG/JOUR19,627,2 PAQ-ANNEES22,427,3 NB TENT.ARRETS 1,8 1 RICHMOND < 635,3%28,2% RICHMOND 1041,2%21,8% FTND 6,3 7,1 COE INITIAL2328 HAD A 1226,3%38,2% HAD D 810,5%29,4% SUIVI PSYCHIATRIQUE31,7%26,4% CO ADD (Alcool ± Cannabis) 5,2%50% VEMS/VEMS 6 0,725%24% SN POSO INITIALE28 mg28,8 mg REUSSITES (12 F – 7 H) ECHECS (12 F – 17 H) RESULTATS DE LA PRISE EN CHARGE (protocoles sevrage et réduction) Protocole ArrêtProtocole réduction Arrêt à J7 70,7%0% Arrêt à J3068,2%0% Arrêt à J9063,2%8,30% Arrêt à J18035,8%8,30% EVALUATION DE LAIDE APPORTEE ECHECSREUSSITE Aide globaleSNAide globale SN Aucune ou faible 11,8%14,7% 0%5,5% Importante ou capitale 76,4%58,8% 100%94,5% PERCEPTIONS NOUVELLES DES PATEINTS EN CAS DECHEC Protocole ArrêtProtocole réduction désir darrêt 86%92% Capacité darrêt85%57% Tentative darrêt - 6 mois67%84%

53 SYNTHESE – DISCUSSION AIDE A LARRET DU TABAGISME CHEZ LES FUMEURS EN SITUATION DE PRECARITE SOCIALE ? - Possible avec de bons résultats (« Fumeurs difficiles ») - Conditions de prise en charge renforcée et personnalisée - Globalité dintervention et gratuité des SN - Réduction préalable aidée de SN (moyen daide possible) PROTOCOLE DEFINI TRES STRUCTURE - Renforcement de lintervention - Partenariat dans la prise en charge - Importance du suivi (relance, contact téléphonique) DONNEES DE LA LITTÉRATURE VERIFIEES

54 CONCLUSION 1. Il nexiste pas une pathologie spécifique de la précarité celle-ci résulte du produit de la condition sociale des individus et des inégalités sociales (dorigines et acquises) dont ils sont victimes. 2. Lexclusion est un concept médico-social évoluant vers la perte des fonctions qui maintiennent la personnalité. Cest dabord une réalité qui justifie le partenariat entre acteur sanitaire, travailleur social et personne bivulnérable. 3.La tuberculose et le tabagisme sont dexcellents paradigmes de cette problèmatique : « la réduction des inégalités de santé est une fin en soi… et se situe au cœur de la cohésion sociale » (M. Hirsch)… 4.Renforcement des liens entre les acteurs médico-sociaux.

55 CONCLUSION 2 J0

56 M36


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