La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Quelle place pour les macrolides en 2011 ? DU « Bien utiliser les antibiotiques en pratique clinique » 2010-11 2010-11 CHU de Clermont-Ferrand Olivier.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Quelle place pour les macrolides en 2011 ? DU « Bien utiliser les antibiotiques en pratique clinique » 2010-11 2010-11 CHU de Clermont-Ferrand Olivier."— Transcription de la présentation:

1 Quelle place pour les macrolides en 2011 ? DU « Bien utiliser les antibiotiques en pratique clinique » CHU de Clermont-Ferrand Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales

2 Généralités inhibent la synthèse des protéines ARN- dépendantes inhibent la synthèse des protéines ARN- dépendantes se lient de façon réversible à la sous-unité 50S des ribosomes, au niveau du site P. se lient de façon réversible à la sous-unité 50S des ribosomes, au niveau du site P. Empêchent le transfert du complexe peptidyl- ARNtr depuis le site P vers le site A inhibition de l'élongation de la chaîne peptidique Empêchent le transfert du complexe peptidyl- ARNtr depuis le site P vers le site A inhibition de l'élongation de la chaîne peptidique

3 Généralités Le plus svt bactériostatiques sauf si concentrations très élevées Le plus svt bactériostatiques sauf si concentrations très élevées Absorption orale des macrolides très variable Absorption orale des macrolides très variable L'érythromycine: biodisponibilité médiocre très variable en fonction du niveau de l'acidité gastrique (dégradation du macrocycle dans le milieu acide de l'estomac) L'érythromycine: biodisponibilité médiocre très variable en fonction du niveau de l'acidité gastrique (dégradation du macrocycle dans le milieu acide de l'estomac) Les autres macrolides sont intrinsèquement plus stables Les autres macrolides sont intrinsèquement plus stables Demi-vie Demi-vie Brève pour lérythro Brève pour lérythro Longue pour roxithromycine, azythromycine Longue pour roxithromycine, azythromycine

4 Les molécules

5 ErythromycineErythrocine® Po, IV Erythromycine+sulfafurazolePédiazole®po SpiramycineRovamycine Spiramycine+métronidazolPédiazole®Po JosamycineJosacine®Po MidécamycineMosil®Po Roxithromycine Rulid®, Claramid® Po Clarithromycine Naxi®, Zéclar® po DirithromycineDynabac®po Azithromycine Zithromax®, Azadose® po

6 Spectre utile Bactéries Gram + Bactéries Gram + Streptocoques Streptocoques Bactéries intracellulaires Bactéries intracellulaires Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydiae Chlamydiae Legionella Legionella Treponema Treponema Pas dactivité sur Coxiella burnetii Pas dactivité sur Coxiella burnetii Espèces modérément et inconstamment sensibles Espèces modérément et inconstamment sensibles Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae Haemophilus ducreyi Haemophilus ducreyi

7 Spectre utile Espèces résistantes Espèces résistantes SARM, SARM, entérobactéries, entérobactéries, Pseudomonas, Pseudomonas, Bacteroides fragilis Bacteroides fragilis Activité sur Toxoplama gondii Activité sur Toxoplama gondii pour spiramycine, clarithromycine, azythromycine pour spiramycine, clarithromycine, azythromycine Activité sur mycobactéries atypiques Activité sur mycobactéries atypiques Mycobacterium avium, marinum, xenopi Mycobacterium avium, marinum, xenopi pour clarithromycine, azythromycine pour clarithromycine, azythromycine

8 Particularités Erythromycine Erythromycine Mauvaise tolérance (digestive), Mauvaise tolérance (digestive), Mauvaise biodisponibilité, Mauvaise biodisponibilité, Interaction médicamenteuse Interaction médicamenteuse Eviter son utilisation! Eviter son utilisation! Roxithromycine Roxithromycine Meilleure activité sur L pneumophila Meilleure activité sur L pneumophila Meilleure biodisponibilité, accumulation cellulaire, demi-vie sérique Meilleure biodisponibilité, accumulation cellulaire, demi-vie sérique Moins dinteraction médicamenteuse Moins dinteraction médicamenteuse A préférer!!! A préférer!!!

9 Coqueluche Coqueluche: Coqueluche: Traitement recommandé: Erythromycine Traitement recommandé: Erythromycine En pratique: En pratique: Roxithromycine: 14 jours Roxithromycine: 14 jours Clarithromycine: 7 jours Clarithromycine: 7 jours Azithromycine: 3-5 jours Azithromycine: 3-5 jours Préventif: 7 jours de clarythromycine (jusquà 21 j après le 1 er contact) Préventif: 7 jours de clarythromycine (jusquà 21 j après le 1 er contact)

10 Particularités: Clarithromycine CMI plus basses notamment pour L pneumophila, H pylori, M avium intracellulare CMI plus basses notamment pour L pneumophila, H pylori, M avium intracellulare ½ vie modérément augmentée /érythro, meilleure tolérance, moins dinteraction médicamenteuse ½ vie modérément augmentée /érythro, meilleure tolérance, moins dinteraction médicamenteuse Ladministration biquotidienne peut ne pas permettre dêtre au dessus des CMI Ladministration biquotidienne peut ne pas permettre dêtre au dessus des CMI Préférer administration en 3 prises: 250mgx3/j si CMI élevées Préférer administration en 3 prises: 250mgx3/j si CMI élevées

11 Traitement des infections à mycobactéries atypiques Mycobactérie M kansasii poumon INH, Rifamp, Ethamb M avium Disséminé (SIDA) Poumon Clarithro+Rifabutine ou rifampicine+Ethambutol+/- amikacine M xenopi poumon Clarithro ou moxiflo +Rifampicine ou rifabutine+ethambutol M marinum Cutanée Rifampicine+ minocycline M ulcerans Cutanée Rifampicine +amikacine ou streptomycine M scrofulaceum gg Clarithro +rifampicine Clarithro: Clarithro: 500 mg x 2 à 3

12 Infection à H pylori Résistance de HP à la clarithro: 15-20% Résistance de HP à la clarithro: 15-20% IP IP 1 ère intention 1 ère intention Clarithro 500 mgx2 + amoxicilline 1g x2, 7 jours Clarithro 500 mgx2 + amoxicilline 1g x2, 7 jours Si échec: Si échec: amoxicilline + Métronidazol, 2 semaines amoxicilline + Métronidazol, 2 semaines Amoxicilline + FQ, 10 j (attention R FQ) Amoxicilline + FQ, 10 j (attention R FQ) Culture de HP si nouvel échec Culture de HP si nouvel échec

13 Particularités: Azithromycine Stabilité, effet postantibiotique important Stabilité, effet postantibiotique important Stt: Stt: accumulation cellulaire très élevée tx tissulaires 100x >concentration sérique accumulation cellulaire très élevée tx tissulaires 100x >concentration sérique Forte rétention tissulaire, t 1/ h Forte rétention tissulaire, t 1/ h Effet post AB+++ Effet post AB+++ Cures courtes (3-5 j), 1x/j voire monodose Cures courtes (3-5 j), 1x/j voire monodose Meilleure activité sur: H influenzae, Moraxella catarrhalis, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Chlamydiae Meilleure activité sur: H influenzae, Moraxella catarrhalis, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Chlamydiae Peu dinteraction sauf avec anti-acides Peu dinteraction sauf avec anti-acides

14 Indications Ttt court des angines Ttt court des angines Tx R strepto bêtahémolytique du groupe A: 15-30% Tx R strepto bêtahémolytique du groupe A: 15-30% Si allergie: azithromycine 500 mg/j (A), 20mg/kg (E) en une prise pdt 3 j Si allergie: azithromycine 500 mg/j (A), 20mg/kg (E) en une prise pdt 3 j Exacerbation de BC Exacerbation de BC 0,5g J1 puis 250mg/j pdt 4j 0,5g J1 puis 250mg/j pdt 4j Ttt minute des infections à C trachomatis Ttt minute des infections à C trachomatis Azithromycine Zithromax® monodose 1g dose unique Azithromycine Zithromax® monodose 1g dose unique Ttt préventif des infection à MAC (SIDA) Ttt préventif des infection à MAC (SIDA) Azadose® 1g/semaine Azadose® 1g/semaine

15 Diarrhée infectieuse En 1 ère intention pour En 1 ère intention pour Campylobacter jejuni: 0,5g J1 puis 250mg/j pdt 4j Campylobacter jejuni: 0,5g J1 puis 250mg/j pdt 4j Traitement empirique des diarrhées fébriles (T°c38°5) ± synd dysentérique (ou FQ) pdt 5j Traitement empirique des diarrhées fébriles (T°c38°5) ± synd dysentérique (ou FQ) pdt 5j Formes sévères de diarrhées cholériformes non fébriles (ou FQ) pdt 1-3 j Formes sévères de diarrhées cholériformes non fébriles (ou FQ) pdt 1-3 j Alternative aux FQ pour diarrhées à Salmonella, Shigella: 3j Alternative aux FQ pour diarrhées à Salmonella, Shigella: 3j

16 Maladie des griffes du chat 0,5 g J1 puis 250 mg/j pdt 4j (A) 0,5 g J1 puis 250 mg/j pdt 4j (A) 10 mg/kg J1 puis 5 mg/kg pdt 4j (A) 10 mg/kg J1 puis 5 mg/kg pdt 4j (A) Alternative: doxycycline Alternative: doxycycline

17 Particularités: spiramycine Primo-infestation toxoplasmose chez la femme enceinte: 1g, 3x/j Primo-infestation toxoplasmose chez la femme enceinte: 1g, 3x/j Si atteinte fœtale (amniocentèse): malocide® 50 mg/j + Adiazine® 3cp à 500 mg x2/j + lederfoldine 50 mg/semaine Si atteinte fœtale (amniocentèse): malocide® 50 mg/j + Adiazine® 3cp à 500 mg x2/j + lederfoldine 50 mg/semaine Si non: spiramycine jusquà la fin de la grossesse Si non: spiramycine jusquà la fin de la grossesse

18 Ttt préventif de la méningite à méningocoque La rovamycine na plus sa place dans le traitement préventif La rovamycine na plus sa place dans le traitement préventif 1 ère intention: rifampicine 48h 600 mgx2/j (A) ou 10mg/kg 2x/j (E de 1 mois à 15 ans) ou 5 mg/kg 2x/j (NN < 1 mois) 1 ère intention: rifampicine 48h 600 mgx2/j (A) ou 10mg/kg 2x/j (E de 1 mois à 15 ans) ou 5 mg/kg 2x/j (NN < 1 mois) 2 ème intention: 2 ème intention: ceftriaxone 250 mg (A), 125 mg (E, NR) ceftriaxone 250 mg (A), 125 mg (E, NR) Ciprofloxacine 500 mg dose unique (A) Ciprofloxacine 500 mg dose unique (A) Femme enceinte: rifampicine ou Ciprofloxacine Femme enceinte: rifampicine ou Ciprofloxacine

19 Mécanismes de résistance Le + svt plasmidique dissémination rapide Le + svt plasmidique dissémination rapide Modification de la cible = méthylation du site de fixation de lAB au ribosome codée par le gène erm R croisée aux autres macrolides, aux lincosamides, streptogramine de type B (Résistance MSL B ) Efflux

20 Evolution des résistances R à lérythromycine R à lérythromycine >50% de pneumo >50% de pneumo 5% des strepto A (mais en augmentation) 5% des strepto A (mais en augmentation) 30-50% des HI (R de faible niveau) 30-50% des HI (R de faible niveau)

21 Effets indésirables Le + svt bien tolérés Le + svt bien tolérés Tbles digestifs+++ stt pour lérythromycine Tbles digestifs+++ stt pour lérythromycine hépatites cholestatiques (érythromycine) hépatites cholestatiques (érythromycine) Troubles de l'audition (érythromycine) peu fréquents Troubles de l'audition (érythromycine) peu fréquents Augmentation du QT: érythromycine, clarithromycine attention aux associations++ Augmentation du QT: érythromycine, clarithromycine attention aux associations++

22 Interactions médicamenteuses Métabolisation par le cytochrome P450 qui se trouve indisponible pour la métabolisation dautres médic risque de surdosage Métabolisation par le cytochrome P450 qui se trouve indisponible pour la métabolisation dautres médic risque de surdosage Risque très faible pour lazithromycine et la spiramycine Risque très faible pour lazithromycine et la spiramycine Risque élevé pour lérythromycine, la clarithromycine Risque élevé pour lérythromycine, la clarithromycine Risque plus modéré pour la roxithromycine et la josamycine Risque plus modéré pour la roxithromycine et la josamycine

23 KETOLIDES Telithromycine, Ketec® 400mg, 2 en une prise Telithromycine, Ketec® 400mg, 2 en une prise Dérivé de lérythromycine avec une molécule sans clanidose Dérivé de lérythromycine avec une molécule sans clanidose Pas de R de type MLS B, pas de mécanisme defflux Pas de R de type MLS B, pas de mécanisme defflux Efficacité conservée sur le pneumo (y compris ceux R à la péni et aux macrolides) Efficacité conservée sur le pneumo (y compris ceux R à la péni et aux macrolides)

24 KETOLIDES: indication Exacerbation bronchite chronique (5j) Exacerbation bronchite chronique (5j) Pneumonie peu sévère 7-10j Pneumonie peu sévère 7-10j Sinusites maxillaire si allergie bétalactamines Sinusites maxillaire si allergie bétalactamines

25 KETOLIDES: ESI Tbles digestifs Tbles digestifs Augmentation du QT Augmentation du QT Interactions médicamenteuses Interactions médicamenteuses Médicaments allongeant le QT Médicaments allongeant le QT CI simvastatine (Lodales®, Zocor®), latorvastatine (Tahor®) CI simvastatine (Lodales®, Zocor®), latorvastatine (Tahor®)

26 Lincosamides Clindamycine, Dalacine®: po, IM, IV Clindamycine, Dalacine®: po, IM, IV mg/kg/j mg/kg/j Strepto, SAMS, anaérobies (Bacteroides [attention aux résistances], Clostridium sauf difficile, peptostreptococcus, propionibacterium acnes), toxoplasmose Strepto, SAMS, anaérobies (Bacteroides [attention aux résistances], Clostridium sauf difficile, peptostreptococcus, propionibacterium acnes), toxoplasmose Bonne absorption digestive, bonne diffusion tissulaire (os, abcès cérébral, peau) Bonne absorption digestive, bonne diffusion tissulaire (os, abcès cérébral, peau) Concentration cellulaire élevée Concentration cellulaire élevée

27 Lincosamides: indications Infections cutanées Infections cutanées En association avec la péniG pour les formes sévères En association avec la péniG pour les formes sévères Seule si allergie aux bétalactamines dans les érysipèles Seule si allergie aux bétalactamines dans les érysipèles Infections osseuses Infections osseuses Tjrs en association, notamment avec la rifampicine Tjrs en association, notamment avec la rifampicine Toxoplasmose cérébrale (alternative) Toxoplasmose cérébrale (alternative) Fortes doses Fortes doses

28 Synergistines Pristinamycine, Pyostacine Pristinamycine, Pyostacine Infections cutanées Infections cutanées Exacerbation de bronchite chronique (ttt court de 4 jours) Exacerbation de bronchite chronique (ttt court de 4 jours) Pneumonie communautaire Pneumonie communautaire Sinusite maxillaire aigue Sinusite maxillaire aigue Quinupristine/dalfopristine, Synercid® Quinupristine/dalfopristine, Synercid® IV (KTC indispensable car veinotoxicité) IV (KTC indispensable car veinotoxicité) Indications restreintes+++: SARM vancoR, VRE Indications restreintes+++: SARM vancoR, VRE

29 Nouveaux antibiotiques dans le traitements des infections à staphylocoques et entérocoques Linézolide, Zyvoxid® Daptomycine, Cubicin® Tigécycline, Tygacil® Quinupristine-dalfopristine, Synercid®

30 Pourquoi? Emergence de résistance Emergence de résistance MRSA, VISA, VRSA MRSA, VISA, VRSA VRE VRE Emergence de souches plus agressives Emergence de souches plus agressives MRSA-PVL+ communautaires MRSA-PVL+ communautaires Les glycopeptides apparaissent peu performants Les glycopeptides apparaissent peu performants bactéricidie lente, mauvaise diffusion bactéricidie lente, mauvaise diffusion Résistances Résistances

31 Points communs Dossier technique pour lobtention dAMM faible Dossier technique pour lobtention dAMM faible Un « cheval de Troie »: le traitement de linfection cutanée Un « cheval de Troie »: le traitement de linfection cutanée « expériences sauvages » « expériences sauvages » Cependant, ces médicaments ont un intérêt potentiel Cependant, ces médicaments ont un intérêt potentiel

32 Seul antibiotique de la classe des oxazolidinones oxazolidinone substituée obtenue par synthèse chimique en 1987 Fixation sur le ribosome, action sur linitiation de la synthèse protéique (formation du complexe dinitiation70S)Linézolide

33 Linézolide Mécanisme daction: théoriquement acquisition de résistance indépendante des autres AB Mécanisme daction: théoriquement acquisition de résistance indépendante des autres AB Spectre: SAMR, SAGR, VRE Spectre: SAMR, SAGR, VRE Mais aussi: nocardia, mycobactéries, actinomycose, streptocoques dont Streptococcus pneumoniae, certains anaérobies Gram-positifs comme Clostridium perfringens Mais aussi: nocardia, mycobactéries, actinomycose, streptocoques dont Streptococcus pneumoniae, certains anaérobies Gram-positifs comme Clostridium perfringens Diffusion: poumon, LCR (0,7/1), os (0,5/1) Diffusion: poumon, LCR (0,7/1), os (0,5/1) Pas dajustement sur la fonction rénale [Whitehouse et al. JAC 2005] Pas dajustement sur la fonction rénale [Whitehouse et al. JAC 2005] Effet anti PVL Effet anti PVL Forme orale Forme orale

34 Linézolide Pneumonies nosocomiales Pneumonies nosocomiales Pneumonies communautaires Pneumonies communautaires Infections compliquées de la peau et des tissus mous Infections compliquées de la peau et des tissus mous débuté uniquement en milieu hospitalier et débuté uniquement en milieu hospitalier et après avis dun spécialiste. durée maximale du traitement est de 28 jours durée maximale du traitement est de 28 jours

35 Linézolide/ESI ESI ESI Hématologiques Hématologiques Neuropathie irréversible Neuropathie irréversible

36 Linézolide/résistances Rares Rares Mutation de lARN23S Mutation de lARN23S 0.9% de staph I, 0.05% de staph R 0.9% de staph I, 0.05% de staph R Possibilité de résistance acquise en cours de ttt (transplanté, matériel prothétique, ttt long) Possibilité de résistance acquise en cours de ttt (transplanté, matériel prothétique, ttt long)

37 Linézolide: au total Indication dans les infections pulmonaires nosocomiales documentées à SAMR Indication dans les infections pulmonaires nosocomiales documentées à SAMR Autres indications au cas par cas après avis spécialisé Autres indications au cas par cas après avis spécialisé

38 Spectre Gram-positifs: streptocoques dont Streptococcus pneumoniae, les staphylocoques, les entérocoques Gram-positifs: streptocoques dont Streptococcus pneumoniae, les staphylocoques, les entérocoques certains anaérobies Gram-positifs comme Clostridium perfringens. certains anaérobies Gram-positifs comme Clostridium perfringens. pas actif contre les germes Gram- négatifs dans lesquels il pénètre mal. pas actif contre les germes Gram- négatifs dans lesquels il pénètre mal.

39 Spectre (suite) Activité bactériostatique du linézolide vis-à-vis des staphylocoques Activité bactériostatique du linézolide vis-à-vis des staphylocoques Staphylocoques Staphylocoques Pas de synergie bactéricide in vitro avec gentamicine, vancomycine, ac fusidique, Pas de synergie bactéricide in vitro avec gentamicine, vancomycine, ac fusidique, rifampicine rifampicine Prévention de lémergence de mutants résistants à lacide fusidique ou la rifampicine (AAC, 2003) Prévention de lémergence de mutants résistants à lacide fusidique ou la rifampicine (AAC, 2003)

40 Posologie, durée du traitement Pneumonie nosocomiale et communautaire 600 mg i.v. ou po 2 fois par jour Infections compliquées de la peau et des tissus mous 600 mg IV ou po. 2 fois par jour jours Pas dadaptation à la fonction rénale ni à lâge A administrer après la dialyse (élimination de 30% après 3 heures d'hémodialyse) Pas dadaptation de dose chez linsuffisant hépatique


Télécharger ppt "Quelle place pour les macrolides en 2011 ? DU « Bien utiliser les antibiotiques en pratique clinique » 2010-11 2010-11 CHU de Clermont-Ferrand Olivier."

Présentations similaires


Annonces Google