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1 INFECTION VIH/ SIDA Dr Christine JACOMET/ jan 2012 Service des Maladies Infectieuses, CHU Clermont-Fd COREVIH AUVERGNE LOIRE www.corevih-auvergne-loire.org.

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1 1 INFECTION VIH/ SIDA Dr Christine JACOMET/ jan 2012 Service des Maladies Infectieuses, CHU Clermont-Fd COREVIH AUVERGNE LOIRE

2 1ere partie Epidémiologie descriptive

3 Prévalence Prévalence de linfection par le VIH estimée à environ personnes à la fin de 2008 (entre et ) patients bénéficiaient de lALD au titre du VIH au 31/12/08 (Régime général de lassurance maladie, qui couvre environ 88 % de la population) Estimation : personnes infectées ignorent leur contamination [32000 – 68000]

4 Nombre de nouvelles contaminations par le VIH en France, par groupe 6940 cas en 2008

5 Source : FHDH (French Hospital Database on Hiv)

6 Nouvelles contaminations en Europe

7 Incidence de 4 % par an du nombre de patients pris en charge à nouvelles contaminations par an entre 2004 et 2007 [IC = 5500 – 9300] (ANRS AC 23, InVS, INSERM) Taux dincidence estime par lInVS en 2008 : 10 /1 000 par an chez les HSH 0,9 /1 000 par an chez les UDI 0,5 /1 000 par an chez les femmes étrangères 0,4 / par an chez les hommes étrangers 0,04 / par an chez les femmes hétérosexuelles francaises 0,06 / par an chez les hommes hétérosexuels francais

8 Séropositivité en France : répartition clinique des nouveaux cas diagnostiqués Stade clinique au moment de la découverte de la séropositivité Primo infection Asymptomatique Sympt. Non sida Sida Non précisé InVS. Données au 31/03/2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous déclaration 30% diagnostics tardifs cliniques

9 Prise en charge tardive 29 % de patients pris en charge au stade Sida ou avec CD4 < 200 /mm3 et 50 % avec CD4< 350/mm3 (InVS, FHDH ANRS CO4) En 2008, nombre médian de CD4 lors de la prise en charge = 359/mm3 (IQR ) (FHDH ANRS CO4) Peu different de celui observé en 2006 : 340; IQR Labsence de diminution de lécart entre le nombre de découvertes dinfections et le nombre de nouvelles contaminations suggère quil ny a toujours pas de diminution du retard au diagnostic.

10 En terme de santé publique 66% des patients VIH+ sont diagnostiqués 85 % des patients pris en charge reçoivent des associations antirétrovirales ( FHDH ANRSCO4) 87% acquièrent une indétectabilité Estimation : environ 57 % des patients infectés sont traités à lheure actuelle Ce taux nest pas suffisant pour contrôler lépidémie

11 Conclusion 1/3 des patients non dépistés Environ nouveaux cas par an (plus de nouveaux cas que de cas dépistés…) Il existe toujours des groupes à risque de transmission ( HSH), mais pas seulement… Le diagnostic est tardif pour 50% des patients dont les conséquences en terme de mauvaise restauration immune est notable et surcroit de décès de 10.9%.

12 Diversifier loffre de dépistage 1/ Augmenter loffre de dépistage aux personnes infectées 2/ Diminuer le délai entre la contamination et le diagnostic NB:1/ les comportements sexuels sont plus adaptés chez les patients dépistés que chez ceux qui lignorent. 2/ le traitement ARV diminue considérablement la transmission.

13 Recommandations HAS Proposer systématiquement cette année le dépistage à toutes les personnes ( ans) Répéter le dépistage chez les personnes ayant des facteurs de risque de transmission ( HSH) Se placer dans une stratégie globale de réduction des risques dexposition

14 Pour le VIH : le trépied du dépistage 1) Le dépistage dans le système de soin de la population générale en dehors d une exposition à un risque et pour des populations spécifiquement vulnérables 2) Le dépistage par les pairs pour les populations exposées 3) La rénovation du dispositif de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)

15 Un nouveau contexte des TROD performants et simples à utiliser (VIKIA et INSTI)

16 16 En Auvergne Découvertes récentes : (environ cas par an) 71% sont des hommes 64% des hommes sont contaminés par rapports homosexuels 40% des femmes sont de nationalité dun pays dAfrique Sub-saharienne Nombre de personnes suivies pour une infection VIH Plus de 1000 patients ( 2/3 dans le Puy de Dôme)

17 Dépistage VIH par Régions/France 2008 Taux de d é couverte s é roposivit é VIH /millions d habitants Proportion de S é rologie VIH positives /millions d habitants Proportion de Tests VIH/1000 habitants Taux de cas de SIDA /millions d habitants

18 Données Récentes 2010

19 2 ème partie Infection VIH

20 20 Infection VIH et SIDA Physiothothologie Infection virale chronique potentiellement mortelle La gravité de linfection dépend du degré daltération immunitaire (CD4) Si CD4 > 500/mm3 : survie = pop. Générale Si CD4 < 50/mm3 : 13% de mortalité

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22 Primo-infection VIH signes cliniques fièvre fatigue- céphalées pharyngite- myalgies ou arthralgies lymphadénopathie- sueurs nocturnes rash cutanné- ulcères buccaux méningite aseptique- ulcères génitaux nausées, vomissements, diarrhée signes biologiques leucopénie thrombopénie élévation des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT)

23 Primo-infection VIH : enjeux Diagnostic contagiosité maximale pic de charge virale règles de prévention Dépistage des partenaires valeur pronostique péjorative des formes symptomatiques de primo- infection qui doivent être traitées

24 Sérologie HIV (recherche danticorps anti-HIV) : - se positive au minimum 2-3 semaines après contamination - conclure sur absence contamination 6 semaines après risque Evolution des marqueurs virologiques en début dinfection J15 J10

25 Diagnostic de la primo-infection VIH Tests virologiques Sérologie VIH Elisa : positif Sérologie VIH Western blot : négatif Antigénémie p 24 : positive (pg/ml) ARN VIH : positif (>50 copies/ml) L CD4 : souvent très abaissés Attitude pratique Avis centre de référence : traitement/pas de traitement [ selon signes cliniques, CD4, ARN VIH] Répétition des tests jusquà la positivité du Western Blot Surveillance rapprochée dans la première année surtout si absence de traitement

26 26 Phase « asymptomatique » Après la primo-infection Avant les complications graves Durée médiane de 7-10 ans En fait : phase inflammatoire chronique Atteintes endothéliales vasculaires, cérébrales, rénales, osseuses… Risque accru de tumeurs…

27 27 Complications cliniques majeures au cours du SIDA Temps CD4/mm Tuberculose Candidose, HSV Infections bactériennes, candidose oesophagienne Toxoplasmose, Pneumocystose Parasitoses digestives Désordres neurologiques HIV, Cryptococcose, CMV, MAIC, LEMP Amaigrissement Lymphomes

28 28 ZONA

29 29 Manifestations dermatologiques Condylomes

30 30 Candidoses

31 Atteintes pulmonaires Pneumonie à pneumocoques Tuberculose pulmonaire

32 32 Tuberculose osseuse vertébrale Mal de Pott 12

33 Pneumocystose pulmonaire

34 34 Toxoplamose cérébrale

35 35 Rétinite à CMV Fond dœil normal 19

36 36 LEMP a et b LEMP typique IRM encéphalique Coupes axiales T2 TSE. Plage hyper intense de la substance blanche frontale droite, suivant les circonvolutions, sans effet de masse (a). Contrôle à 1 mois. Même coupe (b). Aggravation très rapide des lésions qui progressent en tâche d'huile vers l'avant et l'arrière. c LEMP atypique IRM encéphalique. Coupe Frontale FLAIR. Lésions mal limitées en hyper signal de la substance blanche profonde et sous corticale. d F. Héran ab c

37 37 Maladie de Kaposi

38 Sarcome de Kaposi

39 39 Lymphome malin

40 Lymphome cérébral primaire

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42 42 Mortalité actuelle pathologie opportuniste : 37% Découvertes dinfection VIH Echappements thérapeutiques cancer non classant : 16% Poumon/peau/sein /digestif… (rôle de la stimulation immune) hépatite B ou C : 11% A traiter, mais…. cardio-vasculaire : 9% Identifier et traiter les facteurs de risque +++ suicide : 7%

43 Dépistage et prise en charge 3eme partie

44 44 Prise en charge des patients VIH+ Objectifs en 2011 Prise en charge plus précoce +++ Dépistage plus intensif et plus ciblé Traitement antirétroviral précoce Intérêt individuel prévention secondaire Rapport Yéni 2008 ; 3 : 6-14.

45 45 Dépistage proposé par les soignants en cas dévolution de linfection: Fièvre aiguë dallure virale évocatrice dune primo- infection. Indication thérapeutique rapide potentielle. AEG, signes cutannéo-muqueux, diarrhée chronique, polyadénopathie, hépato-splénomégalie pancytopénie ( stade B) Pathologie opportuniste ou tumorale (classante/non classante) (stade C) Grossesse* Dépistage dune infection VIH (1)

46 46 Dépistage dune infection VIH (2) Mais aussi, proposition de dépistage si : Facteurs de risque (partenaire VIH+, originaire dun pays de forte endémie, rapports homosexuels, partenaires multiples) IST Bilan pré-opératoire Proposition systématique lors de laccès aux soins, lors dun prélèvement ou non

47 Etude du parcours de soins et des antécédents médicaux des patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH : 32% des patients diagnostiqués à un stade avancé de linfection VIH 32% des patients nont jamais réalisé de dépistage du VIH 1. 89% consultent annuellement un médecin généraliste 2. Parmi les patients appartenant à un groupe à risque de VIH (HSH) - 48% ne mentionnent pas le risque à une structure de soins - 55% de ceux qui ont mentionné être HSH ont une opportunité manquée de dépistage du VIH (test non proposé par le soignant) 3. Parmi les patients qui ont consulté pour un symptôme pouvant être relié au VIH - 82% ont une opportunité manquée de dépistage du VIH Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH (Etude ANRS )

48 Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH (Etude ANRS ) Cette étude met en évidence des limites à la stratégie de dépistage actuelle : Echec des soignants à identifier les personnes à risque dacquisition du VIH et une fois ces personnes identifiées, à leur proposer un test de dépistage du VIH Proportion dopportunités manquées très élevées pour les patients qui consultent avec un symptôme pouvant être relié au VIH

49 NB/ Dépistage du VIH et procréation dans la population générale Dépistage systématique et volontaire : toutes les femmes lors de la consultation pré- natale les futurs pères et partenaires de la femme enceinte Nouveau dépistage au 6 ème mois/ accouchement afin de détecter les séroconversion chez les femmes avec: partenaire ou le conjoint infecté par le VIH ; partenaire ou le conjoint nayant pas effectué de test de dépistage partenaires multiples

50 Dépistage du VIH et procréation dans la population générale Autres cas nécessitant un dépistage systématique : Examen préconceptionnel IVG Infertilité 6 mois avant une AMP Mais aussi : renouvellement dune contraception…

51 51 Diagnostic biologique « Le maintien de la réalisation de deux techniques de dépistage sur le même prélèvement, dans le cadre de lanalyse de dépistage des anticorps anti-VIH, nest plus justifié en » « Compte-tenu de la performance des techniques actuellement disponibles sur le marché européen, un résultat négatif du test de dépistage ELISA combiné 6 semaines après lexposition supposée pourra être considéré comme signant labsence dinfection par le VIH. En cas de traitement prophylactique post-exposition, le délai reste de 3 mois après larrêt du traitement. » Recommandations HAS Oct 2008.

52 Annonce du diagnostic

53 53 Sentiments DENI, LE REFUS DU STATUT SEROLOGIQUE PEUR DE MOURIR, DÊTRE REJETÉ COLERE CONTRE SOI OU CONTRE « LAUTRE » LE SENTIMENT DE CULPABILITÉ LA DÉPOSSESSION LA DÉPRESSION

54 54 Organisation de lannonce Au moins 2 consultations rapprochées Ecoute +++ Explication du projet médical de prise en charge + bilan initial + cs éducation thérapeutique Consultation spécialisée urgente si patient symptomatique et/ou CD4 < 200/mm3 Demande de prise en charge à 100% (ALD) Accès à lAME pour les étrangers en situation irrégulière, en France depuis plus de 3 mois.

55 55 Il est tout de suite nécessaire de discuter de : Contagiosité, prévention de transmission, dépistage du partenaire Information de lentourage Suivi psychologique Impact social : professionnel, personnel

56 Bilan initial recommandé Bilan spécifique VIH Typage lymphocytaire CD4/CD8 ARN VIH plasmatique : charge virale Test génotypique de résistance et détermination du sous-type VIH-1, si non réalisés antérieurement Recherche de lallèle HLA- B57*01 si ttt par abacavir envisagé Bilan des coinfections Sérologie toxoplasmose, CMV, HBV, HCV, syphilis Bilan général et métabolique NFS : plaquettes +++ Bilan hépatique : transaminases, PA, gamma GT, bilirubine, lipase (à défaut amylase), CPK, LDH, Glycémie à jeun, bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun Créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie TP, TCA Bandelette urinaire : protéinurie, glycosurie Rapport Yéni 2008 ; 6 : 67.

57 57 Suivi du patient au cours de la phase inflammatoire chronique, CD4 > 500/mm3 Prise en charge médicale identique à celle du patient VIH- Vaccinations : DTPolio, HAV, HBV, Pneumo 23, grippe seule contre-indication = BCG

58 58 Suivi du patient au cours de la phase inflammatoire chronique, CD4 > 500/mm3 Surveillance biologique ( tous les 3/6 mois) préparation au traitement antirétroviral Il est toutefois possible denvisager un traitement dans les circonstances suivantes : charge virale plasmatique > copies/mL baisse rapide et conrmée des CD4 co-infection par le VHC ou par le VHB âge > 50 ans facteurs de risque cardio-vasculaires souhait de réduction du risque de transmission sexuelle

59 Recommandations +++ Sassurer de la diffusion chez les patients de linformation sur le traitement post-exposition à un risque viral Proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH Délivrer, de façon individualisée, aux patients qui nutilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant limportance du contrôle de la charge virale

60 60 Patient symptomatique (stade B ou C) + néphropathie liée au VIH +femme enceinte Patient asymptomatique (stade A) avec CD4 < 500/mm3 SI CD4 URGENT + Prophylaxie de la pneumocystose : Bactrim F Patient asymptomatique quand les CD4 deviennent inférieurs à 500/mm3 => IDEAL, mais il faut que le patient soit prêt. Indications de traitement

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62 Principes du traitement ARV à expliquer au patient : Transformer linfection par le VIH en maladie chronique 1 er traitement ARV associé aux meilleures chances de succès Epargner le capital thérapeutique est important. Complexité des traitements et possibilité deffets indésirables a court, moyen et long termes Enjeux de la qualité dune bonne observance et conséquences dune mauvaise observance (résistance aux ARV, efficacité moindre des schémas thérapeutiques ultérieurs) Dédramatiser létape dinstauration dun premier traitement ARV cette étape ne marque pas le franchissement dun stade péjoratif dans la maladie il est maintenant possible de prescrire un traitement simple et bien supporté a court et moyen terme Préparation au traitement

63 63 Instauration du traitement antirétroviral Rôle du spécialiste Multithérapies efficaces : Inhibiteurs de fusion Inhibiteurs de CCR5 Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase Inhibiteurs non nucléosidiques de la RT Inhibiteurs de lintégrase Inhibiteurs de la protéase – Efficacité du traitement en 6 mois (période cruciale)

64 64 RT Provirus Proteines RNA DNA RNA DNA Protéase virale Transcriptase Inverse RNA DNA Entrée -Attachement CD4 -Corécepteur CCR5 -Fusion gp41 Cycle VIH et cibles des antirétroviraux Intégrase Maturation

65 65 Antirétroviraux disponibles en France en 2011 Inhibiteurs nucléos(t)idiques Transcriptase inverse Inhibiteurs non nucléosidiques Transcriptase inverse Inhibiteurs de la protéase - AZT (Rétrovir) - D4T (Zérit) - DdI (Videx) - 3TC (Epivir)° - FTC (Emtriva)° - Abacavir (Ziagen)° - Ténofovir (Viréad)° - TRUVADA° - KIVEXA° - Névirapine(Viramune) - Efavirenz (Sustiva)° - Etravirine (Intelence) - Rilpivirine ATRIPLA° - Atazanavir (Reyataz) - Lopinavir+ ritonavir (Kaletra) - Darunavir (Prezista) - Fosamprénavir (Telzir) - Tipranavir (Aptivus) + Ritonavir (Norvir) Inhibiteur de fusion : T20-Enfuvirtide (Fuzeon) Inhibiteur de lintégrase : Raltegravir (Isentress), Eviltegravir QUAD° Inhibiteur de CCR5 : Maraviroc (Celsentri)

66 Schémas validés en 2010 : Choix préférentiels 2 INTIINNTICommentaires TDF/FTC 1 EFV 600 mg x 1Faible barrière génétique dEFV 2 INTIIP/rCommentaires TDF/FTC 1 ATV/r 300/100 mg x 1 DRV/r 800/100 mg x 1 LPV/r 400/100 mg x 2ou LPV/r 800/200 mg x 1 ABC/3TC 2,3 ATV/r 300/100 mg x 1 LPV/r 400/100 mg x 2 1 : précaution en cas dinsuffisance rénale (clairance de la créatinine < 80 ml/min) ou de risque de survenue dinsuffisance rénale. Surveillance rénale en début de traitement. 2 : uniquement si HLA B*5701 négatif. Nécessité surveillance de survenue dHSR même si HLA B*5701 négatif. 3 : uniquement si CV < c/ml.

67 67 Traitement antirétroviral Objectif individuel: Empêcher la progression vers le SIDA Obtenir et maintenir un nombre de CD4 supérieur à 500 / mm3 Moyen : Obtenir et maintenir une Charge virale VIH < 50 copies/ml Diminution de CV < 2log à M1

68 68 Traitement antirétroviral Dautres objectifs individuels doivent être recherchés simultanément la meilleure tolérance possible lamélioration ou la préservation de la qualité de vie Perspective de prévention collective réduction du risque de transmission du VIH sous ttt ARV efficace

69 69 Suivi et accompagnement médical Cliniquement Poids Examen peau, muqueuses, neurologique Observance (liée à lefficacité virologique) Tolérance psychique, cutanée, digestive Efficacité immunovirologique sous traitement : M1 : Charge virale VIH < 2log M3 : Charge virale VIH+, typage CD4/CD8 Bilan biologique (dépistage des co-morbidités) NFS Bilan hépatique créatinine, protéinurie à la bandelette Glycémie, Chol LDL+HDL, TG +/- bilirubinémie, lipasémie

70 Inhibiteurs nucl é osi-tidiques de la r é verse transcriptase SPECIALITE Co û t / Jour Mol é cule Pr é sentations Modalit é s de prise journali è re Principaux effets secondairesPrincipaux é l é ments à surveiller EMTRIVA ® 6 FTC (Emtricitabine) G é lule 200 mg Solution buvable 10 mg/mL 1 g é lule/jour Sans contrainte alimentaire. C é phal é es, vertiges Troubles digestifs Eruption, prurit Acidose lactique Lipoatrophie Glyc é mie, Bilan h é patique Bilan lipidique Lipas é mie Cr é atin é mie et clairance VIREAD ® TDF (T é nofovir) Comprim é 300 mg 1 cp/j Au cours d un repas. Troubles digestifs Hypophosphat é mie Tubulopathie proximale N é phrotoxicit é Cr é atinin é mie Phosphat é mie Prot é inurie Glycosurie TRUVADA ® 18 TDF + FTC Comprim é 300/ 200 mg 1 cp/j Au cours d un repas. Cf. VIREAD / EMTRIVA EPIVIR ® 6 3TC (Lamivudine) Comprim é 150, 300 mg Solution buvable 10mg/ml 300 mg/j en monoprise. Sans contrainte alimentaire. N.B : mol é cule relativement bien tol é r é e Pancr é atite Acidose lactique Lipas é mie Bilan h é patique ZIAGEN ® 10,30 ABC (Abacavir) Comprim é 300 mg Solution buvable 20mg/ml Mono ou biprise : 2 cp/j, soit 600mg/jour. Sans contrainte alimentaire. Association au TDF non recommand é e (- efficacit é virologique) R é actions pluri-symptomatiques d hypersensibilit é avec ou sans rash cutan é : fi è vre, troubles digestifs, respiratoires, musculaires, articulaires. C é phal é es. Acidose lactique avec st é atose h é patique Lipoatrophie HLA B5701 : contrindication Ne pas r é introduire si suspicion d hypersensibilit é Bilan h é patique NFS KIVEXA ® 15,80 ABC + 3TC Comprim é 600/ 300 mg 1 cp/j, Sans contrainte alimentaire. Test HLA B5701 (cf. ci- dessous) Cf. ZIAGEN / EPIVIR

71 Inhibiteurs non nucl é osidiques de la transcriptase inverse (INNTI) SPECIALITE Co û t / Jour Mol é cule Pr é sentation s Modalit é s de prise journali è re Principaux effets secondaires Principaux é l é ments à surveiller VIRAMUNE ® 9.50 NVP (N é virapine) Comprim é 200 mg Suspension buvable 50mg/ml 1 cp/j les 15 premiers jours, puis 2 cp/j en mono ou biprise, Sans contrainte alimentaire. Rashs cutan é s (y-compris Steven Johnson) Anomalies h é patiques (y - compris h é patite fulminante fatale) Surveiller l é tat cutan é Bilan h é patique Arrêt si intol é rance SUSTIVA ® 11 EFV (Efavirenz) G é lule 50, 100, 200 mg Comprim é 600 mg Solution buvable 30mg/ml 600 mg/jour en monoprise Au coucher ( à jeun). Sensations vertigineuses, insomnie, troubles de concentration, perturbation des rêves/R é actions psychotiques/d é pres sion aigue. Eruptions cutan é es Anomalies h é patiques Bilan h é patique Glyc é mie, Bilan lipidique ATRIPLA ® 25 EFV + TDF + FTCComprim é 600/ 300/ 200 mg0-0-1Au coucher ( à jeun SUSTIVA /TRUVADA).Cf. SUSTIVA / TRUVADACf. INTELENCE ® 13 ETV (Etravirine) Comprim é 100 mg Apr è s le repas. Rashs cutan é s Troubles digestifs NFS Glyc é mie Lipas é mie Bilan h é patique Bilan lipidique

72 Inhibiteurs de prot é ase (IP) Attention aux interactions m é dicamenteuses SPECIALITE Co û t / Jour Mol é cule Pr é sentationsModalit é s de prise journali è re Principaux effets secondairesPrincipaux é l é ments à surveiller NORVIR ® 1 à 4 RTV (Ritonavir) Comprim é 100 mg Solution buvable 80mg/ml 1 à 4 cps / j selon l IP boost é Au cours d un repas. Troubles digestifs Paresth é sies Alt é ration du go û t Troubles m é taboliques Lipodystrophies Glyc é mie Bilan h é patique Bilan lipidique TELZIR ® 14 FPV (Fosampr é navir) Comprim é 700 mg Suspension buvable 50 mg/ml RTV (1-0-1) Sans contrainte alimentaire (sauf susp. buv, en dehors des repas) Troubles digestifs Rash cutan é, Paresth é sies p é ribuccales Troubles m é taboliques Lipodystrophies Glyc é mie Bilan h é patique Bilan lipidique KALETRA ® 17 LPV / RTV (Lopinavir/ Ritonavir) Cp100/25,200/50 mg Solution buvable 80mg/20mg/ml 4 cp/jour en mono ou biprise. Au cours du repas. Troubles digestifs C é phal é es Somnolence Fatigue Troubles m é taboliques Lipodystrophies Glyc é mie, Bilan h é patique Bilan lipidique Lipas é mie REYATAZ ® 16 ATV (Atazanavir) G é lule 150,200, 300 mg 1 gel 300mg +1 RTV 2 gel 200mg +1 RTV si EFV associ é En monoprise au cours du repas. Ict è re Troubles digestifs C é phal é es, insomnie Rash cutan é, Troubles m é taboliques BAV à fortes doses Glyc é mie Bilan h é patique Bilan lipidique, Bilirubine CK Lipas é mie PREZISTA ® 8 À 12 DRV (Darunavir) Comprim é 300, 400, 600 mg Na ï fs : (400mg) + RTV Pr é trait é s 1.(600 mg) + RTV Au cours du repas. Troubles digestifs Rash cutan é Troubles m é taboliques Lipodystrophies Glyc é mie Bilan lipidique Bilan h é patique Lipas é mie

73 Inhibiteurs d entr é e SPECIALITE Co û t / Jour Mol é cule Pr é sentatio ns Modalit é s de prise journali è re Principaux effets secondaires Principaux é l é ments à surveiller FUZEON ® 56 T20 (Enfuvirtide) Poudre injectable sous- cutan é e 90mg/ml en SC, à 12H d intervalles Eryth è me et/ou nodule au point d injection Survenue d infections bact é riennes NFS Bilan h é patique CELSENTRI ® 26 Maraviroc Comprim é 150, 300mg (150 mg) si IP/r (sauf TPV, FPV) :300 mg si EFV sans IP :300 mg si autres ARV Sans contrainte alimentaire. Troubles digestifs C é phal é es Diminution de la r é ponse immunitaire à certaines infections NFS Bilan h é patique

74 Inhibiteurs d int é grase : anti-int é grases SPECIALITE Co û t / Jour Mol é cule Pr é sentations Modalit é s de prise journali è re Principaux effets secondaires Principaux é l é ments à surveiller ISENTRESS ® 30 Ralt é gravir Comprim é 400 mg Sans contrainte alimentaire. Vertiges Troubles digestifs Hyperhidrose Arthralgies Myopathie et Rhabdomyolyse Bilan h é patique CPK

75 Suivi et accompagnement médical Proposer un sevrage tabagique en tenant compte de la motivation et des co-morbidités associées, en saidant des consultations spécialisées de tabacologie Réaliser un dépistage annuel de la syphilis et du VHC et du VHB en labsence de vaccination chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement Réaliser un suivi annuel gynécologique chez la femme Réaliser un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, et chez tout patient ayant un antécédent de condylomes ano-génitaux

76 76 Suivi et accompagnement médical bilan annuel de synthèse détaillée et globale : analyses Du traitement ARV (biologistes) Et, en étroite collaboration avec le médecin de ville : Recherche de vieillissement accéléré/ Activation immune chronique. Vigilance chez les patients> 50ans. Apparition de cancers Complications cardiovasculaires et métaboliques Ostéopénie/ostéoporose Encéphalopathie/ démence (dysfonctionnement cognitif) Stéatose hépatique/cirrhose Néphropathies/Insuffisance rénale

77 Vieillissement et co-morbidités (non associées au VIH) chez les personnes séropositives : cohorte VIH suisse (SHCS) menée chez patients séropositifs le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires, les tumeurs malignes non liées au VIH et lostéoporose, deviennent de plus en plus fréquentes dans le cas dune infection par le VIH et sont fréquemment liées à l'âge Hasse B, et al. Aging and (Non-HIV-associated) Co-morbidity in HIV-positive Persons:The Swiss HIV Cohort Study (SHCS). CROI Abstract 792. Tumeurs malignes non classant sida Incidence pour 1000 p-années (IC 95%) Pneumonie bactérienneInfarctus cérébral Angioplastie coronaire Infarctus du myocarde Diabète sucré Fracture, traumatisme adéquat Ostéoporose Evénement classant sida Age > 50 ans Age <50 ans Décès Des manifestations cliniques entre le 1 er Janvier 2008 et le 30 Juin 2010, stratifiées selon l'âge IC, intervalle de confiance; p-années, personnes-années Fracture, traumatisme inadéquat

78 Dans létude OncoVIH de 2006, la répartition des cancers différait chez les hommes et les femmes. Lâge médian au diagnostic de cancer était de 47 ans (étendue interquartile = 41-55) Incidence des cancers chez les patients séropositifs Lanoy E et al. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en BEH 45-46: ORL : Otho-rhino-laryngé Kc viro-induits Kc du poumon

79 Suivi et accompagnement médical Evaluation vie affective (psychologues, neuro- psychiatres, médecins généralistes) Evaluation sexuelle (gynécologues, proctologues, sexologues, urologues, dermatologues) NB: Pratiques sexuelles à risque IST grossesses Evaluation sociale (assistante sociales, médecin du travail, associations) NB : Isolement social Syndrome anxio-dépressif Difficulté de maintien à lemploi

80 Vis-à-vis du Travail : 2 populations Patients dépistés jeunes sans compétences professionnelles, handicap reconnu dès le début vivant avec les minima sociaux… Patients plus âgés insérés professionnellement réticents à la notion du handicap cachant leur perte dautonomie difficultés croissantes au sein des entreprises…

81 Ainsi

82 82 Prise en charge multidisciplinaire (1) Traitement Antirétroviral. Attention aux interactions médicamenteuses +++ Perte defficacité des ARV Effets secondaires Traitements préventifs /curatifs des infections opportunistes/cancers Bactrim forte Adiazine/Malocide/Lederfoline Triflucan Antituberculeux et anti MAI ++++ Chimiothérapies

83 83 Traitements associés (2) Traitement des IST Traitements des troubles de lhumeur Hypnotiques Anxiolytiques Antidépresseurs Prise en charge des addictions Traitements de laide au sevrage tabagique Alcool Drogues Traitements des hyperlipidémies Statines (simvastatine contre-indiquée) Fibrates

84 84 Traitements associés (3) Traitements à visée cardiovasculaire /HTA protecteurs rénaux Aspirine en fonction du risque CV calculé IEC/Sartans betabloquants Traitements antidiabétiques Metformine/ sulfamides/ Traitement à visée osseuse Vit D/calcium Bi-phosphonates Exercice physique +++

85 85 Traitements associés (4) Prise en charge des co-infections Attention à la gravité de latteinte hépatique sous jacente et le potentiel thérapeutique des ARV. Hépatite B : Truvada Hépatite C : PEG IFN + ribavirine 48 semaines Avec facteurs de croissance hématopoiétiques

86 86 Organisation de consultations spécifiquement dédiées à léducation thérapeutique au sein des établissements ou réseaux de santé interventions spécifiques de soutien individualisé pour : les patients qui viennent dapprendre leur diagnostic, en particulier en primo-infection les patients non encore traités par antirétroviraux ou en interruption thérapeutique les patients en échec, ayant une charge virale plasmatique non contrôlée Patients présentant des co-morbidités En réseau avec la médecine de ville +++ Rapport 2008, Recommandations du groupe dExperts, sous la direction du Pr Yéni ; 6 : 84-5.

87 Accidents avec exposition au VIH

88 88 Accidents avec exposition au VIH Exposition sanguine (piqûre, toxicomanie) ou sexuelle Évaluation URGENTE le plus tôt possible et avant 48 heures dans les services durgence ou services prenant en charge linfection VIH : Service Mal Infectieuses : /35

89 89 Risques de Transmission par AES VHB : 30% si accident percutané VHC : 3% si accident percutané VIH : 0,3% si accident percutané, 0,03% si voie cutanéo-muqueuse

90 90 VIRUS CELLULES DE LANGERHANS CELLULES DENDRITIQUES GANGLIONLYMPHATIQUE LYMPHATIQUE AFFERENT CIRCULATION SANGUINE LYMPHATIQUE EFFERENT CD4 PEAU MUQUEUSE Présentation de lAg Ly CD4 Passage du virus dans la circulation générale Action des ARV Acheminement de lAg VIH jusquau ganglion lymphatique 2 jours Acheminement de lAg VIH dans la peau 4 heures Représentation de la circulation de l antigène VIH et de sa réplication après AES

91 91 Accidents avec exposition au VIH Traitements indiqués si : Piqûre grave et infection VIH ou facteur de risque Rapport sexuel et infection VIH ou facteur de risque Traitement de 28 jours Actuellement :traitement recommandé : KALETRA TRUVADA Surveillance biologique de 6 semaines à 4 mois Prévention de la transmission et prise en charge des autres risques

92 Évaluation du risque de transmission ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG * AES ou exposition sexuelle (rapport vaginal ou fellation). Dans le cas dun patient source connu comme infecté par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, le TPE pourra être interrompu a 48-96h lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale du patient source savère toujours indétectable (contrôle fait juste après lexposition)

93 Évaluation du risque de transmission EXPOSITIONS SEXUELLES EXPOSITIONS CHEZ LES USAGERS DE DROGUE (1) Notion de personne source à risque : – usager de drogue par voie intraveineuse ; – homme homosexuel et/ou bisexuel ; – personne appartenant a un groupe dans lequel la prévalence de linfection est supérieure a 1 %. Notion de situation à risque : – prise de substances psycho-actives ; – partenaires sexuels multiples Dans les autres cas dexposition, les experts considèrent que le rapport bénéfice/risque dun TPE est insuffisant pour justifier de sa prescription.

94 Accidents dexposition au VIH Ordonnance patient source Sérologie HIV Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc) Sérologie HCV Transaminases (TPHA-VDRL )

95 AE sanguins

96

97 AE sexuels

98

99 99 Accidents dexposition au VIH Pendant la durée du suivi médical afin de confirmer que vous n'avez pas été infecté, il est nécessaire de respecter certaines précautions tant que tout risque de contagion n'a pas été éliminé : rapports sexuels protégés (préservatifs) pas de don de sang.

100 100 MESURES DE PREVENTION Précautions universelles de soins Lors de tout contact ou risque de contact se laver les mains immédiatement Porter des gants Panser toute plaie par un pansement Ne jamais plier ou recapuchonner une aiguille Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants Se protéger des projections Décontaminer immédiatement Utilisation de conteneurs adaptés Port de gants doublés si nécessaire Utiliser des systèmes de prélèvements et cathéters protégés

101 CONCLUSION

102 Enjeux épidémiologiques en France : Maintenir la politique de prévention : Remobiliser sur la prévention du risque sexuel : jeunes homosexuels –bisexuels +++ multi partenariat sexuel migrants (Afrique Sub saharienne) Guyane et Antilles Prostitués patients avec conduite à risque et plusieurs sérolo. Négatives patient VIH traité et en bonne santé

103 Enjeux épidémiologiques en France Maintenir la politique de prévention : Communiquer sur la possibilité dun traitement prophylactique post exposition sexuelle : organisé dans tous les services durgence évaluation du risque par un spécialiste prophylaxie possible et efficace si prescrite dans les 48 heures Trithérapie ( anti RT et Anti Pr) pendant un mois

104 Enjeux épidémiologiques en France Permettre une détection précoce de linfection : Développer une politique daccès au dépistage pour les populations les plus vulnérables ou qui ne se sentent pas concernée : - Accès au diagnostic anonyme et gratuit : Un Centre de Diagnostic Anonyme et Gratuit (CDAG ou CIDAG)/département - Banaliser le principe du dépistage volontaire : discussion de la possibilité de prescrire un test sans demander explicitement au patient - Simplifier le dépistage sérologique mise en place de tests de dépistage rapide ( < 15 minutes) utilisables sans instrumentation en dehors des laboratoires

105 Les enjeux de la prise en charge médicale 1. Organiser une prise en charge pluridisciplinaire dès lannonce de linfection : Prise en charge multidisciplinaire dune infection chronique complexe : Patient- Médecins- biologistes- Autres professionnels de lasanté- travailleurs sociaux- Associations lutte contre le SIDA. COREVIH Réseaux ville- hôpital

106 Les enjeux de la prise en charge médicale 2. Le patient doit être prêt à prendre en charge de manière active son tt : Il ny a presque jamais durgence à traiter un patient séropositif. (sauf prévention materno-foetale ) les pb psycho- sociaux doivent être pris en charge : - Logement, emploi, transport - toxicomanie - nutrition - préparation des proches - si Pb possibilité de consultation déducation thérapeutique

107 L hécatombe entraînée par le SIDA entre 1981 et 1996 aboutit à une nouvelle relation médecin- malade Prise en charge des patients : les acquis du SIDA - Amélioration des soins palliatifs - Décision thérapeutique partagée entre clinicien et patient - Reconnaissance législative du droit de patient - Constitution de réseau ville-hôpital - Généralisation des dossiers médicaux informatisés - Traitements substitutifs aux opiacés - Appartements thérapeutiques - …

108 Les enjeux sociaux Rester vigilant sur le droit des patients malgré une banalisation du SIDA, et les problèmes économiques et sociaux actuels. - Linfection VIH est un facteur de risque de précarisation - La stigmatisation des personnes séropositives na pas disparu (école, lieux de travail, assurance) - Faire respecter les lois : - Secret médical, droit au travail, droit aux assurances - droit à la protection et aide sociale

109 Les enjeux sociaux Rester vigilant sur le droit des patients malgré une banalisation du SIDA, et les problèmes économiques et sociaux actuels. - Les nouveaux diagnostics de séropositivité et le diagnostic tardif de linfection touche de plus en plus des populations défavorisées (migrants) - Problème des séropositifs en situation irrégulière - Problème des prisons Importance des associations de patients pour le lobbying et la défense des droits

110 Les enjeux sociaux Rester vigilant sur les responsabilités des individus et des patients. - Il existe un relâchement de la prévention chez les patients non infectés et infectés particulièrement dans la communauté homosexuelle masculine; - Importance des associations pour la prévention - Etude en sciences humaines et sociales pour comprendre la prise de risque, le rôle de linformation …

111 L hécatombe entraînée par le SIDA entre 1981 et 1996 aboutit à une nouvelle façon daborder la lutte contre les pandémies Prévention : Doit reposer sur le principe du respect des libertés individuelles et de la vie privée en obtenant un changement volontaire des comportements Lutte contre ségrégation : nouvelles façons de voir lhomosexualité et la toxicomanie

112 COREVIH :COordination Régionale de lutte contre linfection due au VIH : 1/ Favoriser la coordination des professionnels : du soin, de l'expertise clinique, paraclinique et thérapeutique, du dépistage, de la prévention et de l'éducation pour la santé, de la recherche clinique et épidémiologique des actions de coopération internationale, de la formation et de l'information, de l'action sociale et médico-sociale, ainsi que des associations de malades ou d'usagers du système de santé; 2/ Participer à l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la priseen charge des patients, à l'évaluation et à l'harmonisation des pratiques; 3/ Procéder à l'analyse des données médico épidémiologiques relatives aux Patients infectés par le VIH suivis.


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