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Antibiothérapie parentérale ambulatoire Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales.

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1 Antibiothérapie parentérale ambulatoire Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales

2 Définition de lantibiothérapie parentérale ambulatoire (APA) Continue ou discontinue Soins à domicile sans passer de nuit à lhôpital Parentérale = IV, IM, SC Linfection doit justifier dune administration parentérale (résistance, intolérance, allergie, biodisponibilité) Infection stable, sans signes généraux

3 Historique Première description dans les années 70 développement aux USA, en Suisse, Angleterre, Italie Ces dernières années, développement dans le reste de lEurope, en particulier en France

4 Les questions à se poser Alternatives à la voie parentérale? Lantibiothérapie est-elle indispensable? Certaines antibiothérapie peuvent être raccourcies Traitement oral Maladie de Lyme: Rocéphine® vs cyclines Association dAB po pour les infections ostéo- articulaires ou les infections à staphylocoque

5 Les questions à se poser Le patient ne nécessite-t-il pas une hospitalisation? La notion de coût ou de DMS ne doit pas rentrer en ligne de compte Autonomie, environnement médical et/ou familial Attention toxico IV (utilisation du KTC) Infection suffisamment stable Hospitalisation initiale: endocardite, pneumonie, méningite, arthrite septique APA directe: infection peau et tissus mous, ostéo- arthrite chronique

6 Les questions à se poser Information et consentement du patient et des acteurs des soins Passer par un prestataire ou lHAD Communiquer un référent doit toujours être joignable Activité finalement assez chronophage Avec lIDE et le MT (plus difficile) ESI Pb de voies veineuses Evolution de linfection traitée

7 Quelle infection? APA demblée (décidée en Cs) Syphilis extencilline « Cure » dAB chez des patients colonisés par P. aeruginosa (ddb, mucoviscidose) Après ECBC Evaluation de létat respiratoire Cefta IV, colimycine en aérosol Maladie de Lyme Ttt par ceftriaxone

8 Quelles infections? APA demblée (décidée en Cs) Infection ostéo-articulaire chronique Infection du pied diabétique Pas de signes généraux Décharge possible Etat vasculaire correct Après prélèvement osseux Contrôles réguliers en Cs ou HdJ Carnet de suivi avec photos

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10 Infection du pied diabétique Si décharge possible et pas dischémie menaçante, prise en charge ambulatoire: Infection sévère: on débute une antibiothérapie présomptive, en général IV, que lon adapte secondairement. Infection moyennement ou peu sévère: on attend les résultats bactériologiques Après réception des résultats Association dAB po chaque fois que possible Si échec: nouveau prélèvement, parfois ttt IV Sinon, traitement IV (cefta, piper, vanco, téico)

11 Quelle infection? APA demblée (décidée en Cs) Infection urinaire à germe multirésistant, sans signe de gravité Antibiogramme indispensable Eg: ceftazidime, ertapeneme

12 Quelle infection? APA après hospitalisation courte Infection sur prothèse ou matériel Infection chez le paraplégique

13 Infections ostéo-articulaires post-chirurgicales

14 Utilisation du VAC

15 Infection tissus mous avec atteinte osseuse chez le paraplégique

16 Quelle infection? APA Dermo-hypodermite Retentissement sur létat général Possibilité de décharge Attention: la péniG est svt le ttt le + efficace et saccommode mal du ttt ambulatoire TTT oral svt possible Endocardite Prudence+++ spécialisation

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18 Quelle infection? APA après hospitalisation Tout est possible à partir du moment où linfection est stabilisée

19 Quels AB Germe en cause Pharmacodynamie, pharmacocinétique Stabilité+++ Cefta1029% Téico721% Tazo721% piper39% imipén39% vanco39% azacta13% Total34100% Antibiothérapie parentérale ambulatoire dans le service de maladies infectieuses, via un prestataire de service Durée moyenne 35 jours 1000 jours

20 AB ayant une longue ½ vie 1 seule injection Ceftriaxone Ertapeneme Téicoplanine Daptomycine

21 AB stables perfusion continue Ceftazidime Cefepime Vancomycine Pipéracilline ± Tazobactam Ticarcilline ± acide clavulanique

22 AB [C] dépendants une injection AG

23 Antibiotiques peu stables Amoxicilline Imipénème-cilastatine Doxycycline Trimethoprime-sulfamethoxazole

24 Prendre en compte linsuffisance rénale Eg: une injection unique de vanco Dialyse: Céfazoline 500mg IV ap chaque dialyse (infection sévère) Vancomycine 1 g après chaque dialyse: dose de charge, dosage tx R Ceftriaxone 1 à 2g après chaque dialyse

25 Quelle voie dabord? SC: ceftriaxone, teicoplanine IM: ceftriaxone, teicoplanine, céfazoline, ceftazidime, imipénème IV VVP: < 2 semaines de traitement Attention aux AB à ht risque de phlébite KTC Port à cath PICC line

26 AB à ht risque de phlébite Vanco Quinupristine-dalfopristine Péni M Ampicilline Imipénème Bactrim® Jai plus faim!

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28 PICC line Posée par les radio-vasculaires sous échographie Intérêt: plus confortable, moins de risque à la pose

29 Les diffuseurs Baxter: Infusor®, Intermate® Braun: Easypump® Perfusions de courte durée (6h) Longue durée (de 6 à 72h)

30 Complications non infectieuses Pneumothorax à la pose Thrombophlébite ± embolie Emboles gazeux (100 ml dair peuvent être fatals) Migration du cathéter ou rupture et embole Thrombose du cathéter Urokinase, 5000 UI/ml Injecter le même volume que le cathéter Aspirer après 30 à 60 mn

31 Complications infectieuses Infection du cathéter Hygiène à lhôpital mais aussi à domicile Grande fréquence si nutrition parentérale associée Complications Embolie pulmonaires septiques Bactériémie Endocardite (lésion de la tricuspide par cathé mal positionné trauma valvulaire thrombus infection)

32 ESI 3-10% des antibiothérapies ambulatoires est stoppé car ESI

33 Surveillance Clinique Disponibilité (tél, Cs) Revoir le patient Régulièrement En urgence Biologique Suivi de linfection Tolérance du traitement Diarrhée recherche de C. difficile Dosage des AB (vanco, téico)

34 Organisation Dans le cadre de lHAD avec Infectiologue référent Equipe pluridisciplinaire Médecin traitant, IDE, pharmacien HAD obligatoire pour les AB non rétrocédés Avec des prestataires de service Generimed Vital Air Orkyn LVL médical…

35 Médicaments à prescription restreinte Liste évolutive dossiers rétrocessionwww.sante.gouv.fr Médicaments réservés à lusage hospitalier (RH) Eg: fosfo, oxacilline HAD Médicaments à prescription hospitalière (PH) Prescription hospitalière avec dispensation en officine Médicaments à prescription initiale hospitalière (PIH) Prescription hospitalière initiale avec dispensation en officine et renouvellement possible en ville

36 Rôle des prestataires de service Recherche de lIDE Ordonnances pré-établies Livraison du matériel Conseils et assistance technique 24h/24, 7j/7 Liaison avec le médecin référent+++ Document de liaison

37 Prise en charge Les dispositifs pour perfusions à domicile font partie des LPP (listes des produits et prestations remboursables) Facturation directement à lassurance maladie (pas davance de frais) Pas dentente préalable

38 Bénéfices de lAPA Efficacité démontrée par plrs études, similaire à lhospitalisation Qualité de vie Taux de satisfaction plus élevé quà lhôpital Reprise plus précoce de lactivité Diminution des coûts par baisse de la DMS Eg: pour 39 ostéomyélites, économie réalisée = euros ( euros par patient traité) L Bernard et al. J clin Pharm and therapeutics 2001

39 Limites de lAPA Types dinfection Réseau de soin performant Disponibilité de certains AB Conditions liées aux patients

40 Conclusion A développer car intérêt bien démontré Réseau, disponibilité Prendre en compte Le patient et son entourage La nature de lAB La nature de linfection


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