La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Prise en charge des IOA Olivier Lesens, Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand 2011-12.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Prise en charge des IOA Olivier Lesens, Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand 2011-12."— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge des IOA Olivier Lesens, Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand

2 Généralités Infection aiguë = urgence = prélèvement + traitement Très souvent, approche médico- chirurgicale

3 Antibiotiques à bonne pénétration osseuse Bonne: FQ, macrolides (synergistines), acide fusidique, rifampicine, lincosamides, cyclines Moyenne: C2G, C3G, (céfépime>ceftriaxone>ceftazidime,>céfotaxim e, uréidopénicillines, phénicolés, fosfomycine, vancomycine, teicoplanine, cotrimoxazole Faible: péniM, aminopénicillines, C1G, imipenem, aminosides (pénétration faible mais accumulation)

4 Emergence des résistances Antibiotiques Jamais en monothérapie sur un staphylocoque: Acide fusidique, Fosfomycine, Rifampicine, Fluoroquinolones Clindamycine

5 Traitement po Principaux ab ayant une bonne absorption –FQ –Rifampicine –Acide fusidique –Cotrimoxazol –Clindamycine

6 Durée des antibiothérapie Arthrite aiguë, ostéomyélite aiguë: 3-4 semaines Spondylodiscite: 6 semaines Ostéite post opératoire: 6semaines-3 mois Infection sur prothèse: 6 semaines -3mois

7 Centres de référence 9 centres en France –Liste et tél sur santé.gouv.fr Centres associés à Lyon: St Etienne, Grenoble, Clermont-Ferrand Cahier des charges Aspects légaux

8 Pluridisciplinarité IOA sur prothèse: –Chirurgie (orthopédie, maxillo), infectiologie, rhumatologie, rééducation fonctionnelle, (psychologue) IOA du diabétique: –Endocrinologie, infectiologie, chirurgie (orthopédie, chirurgie vasculaire), radiologie interventionnelle, « filière chaussage » (rhumatologie, chaussage orthopédique), podologue Radiologue (prélèvements, diagnostic), bactériologiste, anathomapathologiste

9 Pluridisciplinarité Organisation à Clermont-Ferrand –IOA sur prothèse Cs tous les mercredi (7-8 patients): S. Descamps, OL, F Gourdon –IOA du diabétique Cs tous les mardi matin (6-7 patients) –Filière paraplégique –Avis: sur dossiers, mail, téléphone

10 Traitement médical des IOA sur prothèse

11 Préalables Ne pas se mettre la tête dans le sable –Il vaut mieux reprendre une cicatrice post-op « pour rien » que laisser une infection aigue devenir chronique Réflexes/protocoles –Prélèvements –Antibiothérapie présomptive –Concertation

12 Prélèvements Avant toute antibiothérapie Ou arrêt dau moins 2 semaines Anapath (tissus osseux, synoviale) Si prothèse: en cas de doute ou si chirurgie en un temps: ponction articulaire avant la chirurgie (ensemencer sur 1 tube hépariné + flacons dhémoc)

13 Prélèvements per-opératoires Avant toute antibiothérapie et antibioprophylaxie Pas découvillon 5 prélèvements macroscopiquement infectés (tissus, pus, os…); flacons dhémoc Identifier (type, localisation) Changer dinstruments entre les prélèvements Acheminement rapide vers le labo Prothèse: sonification PCR (après congélation -80°C)

14 Bactériologie Broyer les prélèvements solides Sonification des prothèses Examen direct (sensibilité 6%, spe: 100%) Cultures solides et liquides, jours bactéries à croissance lente (small colony variants, Propionibacterium acnes) Repiquer systématiquement les bouillons denrichissement (même si non troubles) Identifier toutes les colonies différentes

15 TRAITEMENT PROBABILISTE En per-opératoire En attendant le résultat des prélèvements –Vancomycine dose de charge de 1g en per opératoire Puis 30 mg / Kg / jour en perfusion continue –ET –Soit Tazocilline, Rocéphine, Tiénam, Axépim

16 Action sur le biofilm Rifampicine+++, FQ Nouveaux ab: daptomycine Nouvelles molécules « anti-biofilm »

17 Germe en cause Staphylocoques –Coagulase négative –Dorés S ou R à la méthicilline Streptocoques Entérocoques Entérobactérie Anaérobies Infections poly-microbiennes

18 Staphylocoques MS (oxaS) –Pénicilline M Oxacilline (BRISTOPEN*), Cloxacilline (ORBENINE*) –Rifampicine, 20mg/kg/j –Clindamycine (Dalacine®): 600 à 900 mgx3/j –Fucidine, 500mgx3/j –Fluoroquinolone, ex:levofloxacine 500 mg x 2/j 90% des SARM sont FQ-R Adapter fonction rénale

19 Proposition de ttt pour SMS 15 j IV : Péni M + rifampicine –Commentaire Le ttt iv peut être raccourci si ab à bonne pénétration osseuse po Genta: grade C, ESI+++, pénétration osseuse Donner les péni M à forte dose: 200 mg / Kg / jour ; Pas de relais oral Daptomycine? Relais oral: –Rifampicine + [FQ ou ac fusidique ou clindamycine] –Ou ac fusidique + [FQ ou clindamycine] Commentaire –Rifampicine + ac fusidique: ictère, émergence de résistance –Ac fusidique si intolérance à la rifampicine

20 Staphylocoques MR (oxaR) –Glycopeptides: vancomycine, téicoplanine (Targocid®) –Rifampicine, 20mg/kg/j –Clindamycine (Dalacine®): 600 à 900 mgx3/j –Fucidine, 500mgx3/j –Cotrimoxazol (Bactrim®) –Doxycycline, minocycline

21 Proposition de ttt pour SMS 15 j IV : glycopeptide + [Rifampicine + ou ac fusidique ou fosfomycine ou minocycline] –Commentaires: la minocycline serait inactive dans los Avoir la bonne dose de glycopeptide avant de débuter lassociation Le ttt iv peut être raccourci si ab à bonne pénétration osseuse po Relais oral: –Rifampicine + [ac fusidique ou clindamycine ou cotrimoxazol ou minocycline ou linezolide] –ac fusidique+clindamycine Commentaire –Rifampicine + ac fusidique: ictère, émergence de résistance –Linezolide: hors AMM, ESI+++

22 DCINom commerci al posologieTR à viser Quand faire le TR vancomycineVancocine ® En continue: 30 à 60 mg/kg/j* Discontinue (2 inj/j) : 30 à 50mg/kg/j* >20 mg/L Après la 3 ème dose ou à 48h teicoplanineTargocid®12mg/kg/j en 2 injections pdt 4j puis 6 mg/kg/j à adapter au TR au 4èmeJ >30 mg/L Après la dose de charge * Il sagit du poids idéal du patient

23 Streptocoques Amoxicilline Gentamycine [levofloxacine, rifampicine, clindamycine]

24 Proposition de ttt pour strepto/entérocoque Streptocoques –Clamoxyl + rifampicine –Alternative à lamox: clindamycine, glycopepides –Po: Clamoxyl 100mg/kg ± rifampicine Entérocoques –Clamoxyl + [genta (5-7j) puis rifampicine] Commentaire: rifampicine active in vitro, grade C, résistances Ttt IV de 14j au moins (tolérance)

25 Proposition de ttt pour BGN BGN –C3G ou carbapénème ±AG, FQ –Relais FQ si souche sensible ou bactrim Remarque: –carbapénème mauvaise pénétration osseuse, pas dAMM pour lertapénème, Invanz® –AG: idem Pseudomonas aeruginosa –Ceftazidime ou céfépime ou carbapénème + Ciflox® si S + AG (5 jours) ou fosfomycine –Puis Ciflox® si sensible (750 mg x 2) Remarque: émergence de résistance+++ ciflox monothérapie, carbapénème

26 Anaérobies –Gram+: amox ( 6 g / jour en 3 fois) IV puis PO ou clindamycine (600 mgx3/j) IV puis PO –Gram-: Augmentin® 2 g 3 fois par jour IV puis 1g x 3/j po ou Flagyl®, 500 mg x 3/j selon antibiogramme

27 Schémas

28 Autres options thérapeutiques Résection tête col Arthrodèse Amputation Abstention chirurgicale et traitement antibiotique seul

29 Ostéite du diabétique Neuropathie Artériopathie Insuffisance rénale (+/- dialyse) Equilibre du diabète Observance thérapeutique Infection

30 Prise en charge en charge pluridisciplinaire Equipe pluridisciplinaire Chirurgie vasculaire Chirurgie orthopédique Diabétologie Infectiologie Hôpital IDE MG podo dermato

31

32

33

34

35 Y-a-t-il une ostéite? Durée dévolution Explorer: contact osseux? Exposition articulaire? Rx Evolution clinique et radiologique

36

37 Quel germe? Prélèvement de qualité avant toute antibiothérapie (arrêt de 15 jours) On tient toujours +/- compte dun prélèvement, même sil est de mauvaise qualité échec, ESI Eviter lécouvillon

38 Biopsie osseuse Gold Standard: prélèvement chirurgical au trocard par peau saine

39

40 Culture de fragment Ablation de séquestre CULTURE OF PER-WOUND BONE SPECIMEN: A SIMPLIFIED APPROACH FOR THE MEDICAL MANAGEMENT OF DIABETIC FOOT OSTEOMYELITIS O Lesens, F Desbiez, M. Vidal, F Robin, J Beytout, H Laurichesse, I Tauveron CMI 2010

41 Faut-il un geste chirurgical? Débridement Ablation de séquestre Amputation Revascularisation+++ Y penser quand: CRP élevée, exposition articulaire

42 Drainage

43 Chirurgie conservatrice Limited resection of the infected digit or metatarsal bone, with no resection of non- infected bone Antibiotic therapy : 4 to 6 weeks of treatment following surgery.

44 Traitement médical Antibiothérapie longue: 6-12 semaines 80% de succès à 6 mois Décharge Problèmes: –Temps de cicatrisation –Antibiothérapie longue

45 Traitement local « Limportant, cest ce que lon enlève, pas ce que lon met » –Décharge+++ –Ablation kératose, tissus dévitalisés, fibrine+++ « Limportant cest ce quil y a dans la boite » Proscrire les antibiotiques locaux: pas plus efficaces, résistances bactériennes Selon les cas: Actisorb®, Algostéril®, tulle gras bétadiné®…, puis Jelonet®, Adaptic®…

46 Décharge+++

47 Cas difficiles Ostéite calcanéenne Artérite sévère Dialysés


Télécharger ppt "Prise en charge des IOA Olivier Lesens, Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand 2011-12."

Présentations similaires


Annonces Google