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Douleurs séquellaires après chirurgie pour cancer du sein

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Présentation au sujet: "Douleurs séquellaires après chirurgie pour cancer du sein"— Transcription de la présentation:

1 Douleurs séquellaires après chirurgie pour cancer du sein
Dr Florence Dixmérias Institut Bergonié – Bordeaux remerciement Réseau Régional Douleur Basse Normandie - 25 juin 2010

2 Etiologies des douleurs
Conséquence de la tumeur dans environ 70 % des cas (métastases +++) Les thérapeutiques du cancer dans environ 20 % des cas (chirurgie-radiothérapie-chimiothérapie) Une cause intercurrente sans lien avec le cancer dans 10 % des cas 1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour P21

3 Incidence de douleur chronique Incidence de douleur sévère
Douleurs Chroniques Post-Opératoires 10-50% après chirurgie D’après Kehlet H. Lancet 2006 et Macrae W.A. Br J Anaesth 2008 Incidence de douleur chronique Incidence de douleur sévère Nb chir GB 05-06 Nb chir USA 1994 Nb chir France 1996 Nb total chirurgie Cholecystectomie 5-50% 51 000 95 300 Amputation 30-50% 5-10% 15 000 Chirurgie mammaire 20-30% 18 000 Thoracotomie 30-40% 10% Hernie inguinale 2-4% 75 000 Chirurgie cardiaque 29 000 Césarienne 4% Ces douleurs séquellaires sont définies commes des DCPO, On sait que la chirurgie est à l’origine de douleurs jq 50% des cas pour certaines chirugies 2 revues de la littérature retrouvent jq 30% de douleurs pour le sein

4 58% d’anomalies sensitives ou dysesthésies
Prévalence des Douleurs Chroniques Post-Opératoires après chirurgie du sein Gartner R. JAMA 2009 3253 questionnaires, 2 à 3 ans après chirurgie Chirurgie pour cancer du sein (tumorectomie ou mastectomie avec GS ou curage axillaire) et traitement adjuvant (radiothérapie et/ou chimiothérapie) 47% douleurs - 13% douleurs sévères - 39% douleurs modérées - 48% douleurs légères 58% d’anomalies sensitives ou dysesthésies ( creux axillaire 66%, bras 52%, sein 43%) Une équipe suédoise a évaluée plus specifiquement les douleur après chirurgie du sein

5 Facteurs associés aux douleurs chroniques après chirurgie du sein Gartner R. JAMA 2009
Age jeune ans Radiothérapie adjuvante Plus de risque de douleurs si curage vs GS Douleur quelque soit type de chirurgie Si mastectomie : plus de risque de douleur intense ou modérée Plus d’anomalie sensitive si curage Douleur hors site (40%) augmente risque

6 Cadre des DCPO après chirurgie du sein pour cancer et littérature
Fréquence des douleurs MAIS Tableaux cliniques très hétérogènes Définitions différentes Modalités d’évaluation multiples Populations très hétérogènes Plusieurs études confirment la fréquence des douleurs séquellaire mais la lecture de ces études montrent : Et il est intéressant d’affiner la descritption de ces douleurs en évaluant la typologie des douleurs rencontrées En fait de quoi parle t’on dans ce cadre général de douleurs chroniques sequellaires ?

7 Après chirurgie du sein Classification des douleurs
Reconnue par l’IASP: Douleurs aiguës post-opératoires Sein fantôme Syndrôme Douloureux Post Mastectomie SDPM (ou syndrôme douloureux post dissection axillaire) Scar pain International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain : descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms, 2nd ed. Seattle : IASP Press, 1994

8 Douleurs neuropathiques chroniques Après chirurgie du sein pour cancer Jung B.F Pain 2003
Classification Douleur du sein fantôme Névralgie intercostobrachiale (incluant SDPM) Douleur de névrome (incluant douleur cicatrice) Autre douleur (autre neuropathie)

9 Syndrôme Douloureux Post Mastectomie (SDPM)
« une douleur chronique débutant immédiatement ou précocement après une mastectomie ou une tumorectomie affectant le thorax antérieur, l’aisselle et/ou le bras dans sa moitié supérieure.»  Douleur complexe, invalidante dans 10% des cas. Séquelle chronique la plus fréquente de ce type de chirurgie International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain : descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms, 2nd ed. Seattle : IASP Press, 1994

10 Diagnostic SDPM (Critères de Watson CPN-Pain 1989) Niveau A
Absence de maladie récurrente locale, après élimination des autres causes de douleurs post-mastectomie Présence de douleurs à type de dysesthésies ipsilatérales à la chirurgie localisée à la région thoracique et/ou à la région axillaire et/ou à la partie supérieure et antéro-interne du bras. Persistance depuis 3 mois Allodynies et/ou hyperesthésie et/ou paresthésies. Watson CPN, Evans RA, Watt VR. The post-mastectomy pain syndrome and the effect of topical capsaicin. Pain 1989 ; 38 :

11 Description du SDPM -142 patientes
Lymphoedème 37%

12 L’examen montre des anomalie de la sensibilité
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14 Sévérité SDPM – Proposition Grade
Objectif: quantifier la sévérité des SDPM 7 items: EN Brûlure: Nbre d’ADP: 1:1-5, 2: 5-10, 3: >10 Surface allodynie: 1: circonscrite, 2: étendue, 3: majeure EN allodynie: Perturbation du sommeil: 0-3 Perturbation de l’humeur: 0-5 Perturbation de la QD vie: 0-5 Total sur 39 Grade 1 : Score inférieur ou égal à SDPM léger Grade 2 : Score de 16 à SDPM modéré Grade 3 : Score de 24 à SDPM sévère Grade 4 : Score supérieur à SDPM intense

15 Tum -Mastectomie + curage Chirurgie pour cancer du sein
Fréquence Entre 30 et 50 % Etude Critères Incidence Smith WCS Mastectomie < 50 ans 65 % Mastectomie > 70 ans 26 % Stevens PE Mastectomie 20 % Wallace MS 31 % Dixmérias F Tum -Mastectomie + curage 46 % (29%) Amichetti M Chirurgie pour cancer du sein 43 % Macdonald L. Br J Cancer 2005 : 43% de SDPM A long terme (7-12 ans) : 52% persistance SDPM - Réduction QOL si SDPM

16 Différence Douleur / Douleur en soins palliatifs
chirurgies du sein pour cancer / an en France Tumorectomies -mastectomies avec curage ou GS Par an : Douleurs (47%) SDPM (30%) Patientes en rémission ou guéries et douloureuses > >> patients en soins palliatifs douloureux Les douleurs en soins palliatifs représente une infime partie des douleurs en cancérologie - 80% guérison et 400 patientes en soins palliatifs Seule une petite partie est prise en charge

17 SDPM = Douleur neuropathique
Une lésion de la 2ème branche inter-costo-brachiale est l’hypothèse la plus admise (niveau A). Section Compression Lésion Hématome

18 SDPM et technique du ganglion sentinelle
Rôle +++ du curage axillaire L’ablation du ganglion sentinelle seul limiterait significativement la survenue du syndrome Niveau A Miguel RM et Al. The Effect of Sentinel Node Selective Axillary Lymphadenectomy on the Incidence of Postmastectomy Pain Syndrome. Cancer Control 2001; 8: Shrenk P et Al. Morbidity following Sentinel Lymph Node Biopsy versus Axillary Lymph Node Dissection for Patients with Breast Carcinoma.Cancer 2000; 88:

19 Pathogénie complexe multi-factorielle (niveau B2)
Facteurs de risque Pathogénie complexe multi-factorielle (niveau B2) Smith WCS, et al Pain 1999; 83:91-95. Miguel RM et al Cancer Control 2001; 8: Age jeune (niveau B2) Bas niveau socio culturel Taille tumorale (Niveau B2) Technique chirurgicale : durée du drainage, dissection axillaire, complications (lymphocèle) Nombre de ganglions envahis Radiothérapie postopératoire ++ Complications post-opératoires Variables psychologiques +++ anxiété trait (Niveau B1) - sd dépressif - alexythymie Douleur pré-opératoire - Intensité de la DPO Lymphoedème +++

20 62% sur-utilisation du bras
Facteurs postopératoires immédiats influencent aussi la survenue du SDPM Facteurs aggravants Facteurs limitants 62% sur-utilisation du bras 59% massage forcé du bras 42% étirement 38% mouvements brusques 16% froid 14% habillage, temps- météorologie, stress, sudation 13% toux 11% manque de mouvement, pression sur le bras, station debout prolongée 51% médications 49% repos 46% chaud 22% exercice 19% massage, bas de contention, clinostatisme 11% alcool, prière 3% glace Warmuth MA, et al Cancer 1998; 83: Carpenter JS, et al J Clin Epidemiol 1998;) 51: Niveau C

21 Antidépresseurs tricycliques posologie croissante :
Prise en charge Traitement d’un SDPM Antidépresseurs tricycliques posologie croissante Amitryptiline : LAROXYL Ou Imipramine: TOFRANIL Clomipramine: ANAFRANIL Antiépileptique posologie croissante : Gabapentine: NEURONTIN Clonazépam: RIVOTRIL Pregabaline: LYRICA Évaluation de la Tolérance et efficacité à 1 mois Zones gachettes ? non EMLA locale VERSATIS +- infiltration Drainage lymphatique Manuel 20 séances minimum 1/2h par séance oui Evaluation psychologique

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24 Principes de prise en charge
Grade 1: monothérapie + lidocaine + kiné Grade 2 à 4: bithérapie + kiné + psy Si le grade ne s’améliore pas, proposition de Bloc Paravertébral

25 Bloc Paravertébral

26 Résultats: score et grade SDPM 10 patientes
Total score 39 34 29 24 19 14 9 4 sévère intense modéré léger Diag 1 mois 2 mois 3 mois 4 mois 6 mois-BPV mois 2 mois

27 Conclusions Fréquence des douleurs et du SDPM Patientes guéries
Encore sous-estimées et mal connues Stratégie préventive Informer les patientes des douleurs potentielles Chirurgies les moins invasives : GS +++, sans redon .. Drainage lymphatique précoce Rechercher F de risques (psychologiques) Réduire DPO

28 Conclusion Dépistage précoce (avant le 6ème mois)
Trépied Interdisciplinnaire médicament-psychologie-drainage Intérêt prise en charge est précoce Après 18 mois : prise en charge > 3 ans


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