La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette, Ph Robert et E. Ferrari (Université de Nice - Sophia Antipolis)

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette, Ph Robert et E. Ferrari (Université de Nice - Sophia Antipolis)"— Transcription de la présentation:

1 Année Universitaire CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette, Ph Robert et E. Ferrari (Université de Nice - Sophia Antipolis) P. Chanez et Ph. Astoul (Université de la Méditerranée) M Humbert (Université Paris-Sud) V. Cottin (Université Claude Bernard, Lyon ) O. Sanchez (Université Paris V) Items des ECN concernés par ce cas clinique : 4Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale 135 thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire 175 prescription et surveillance des anticoagulants 177 prescription et surveillance des psychotropes 184 agitation et délire aigu 193 insuffisance respiratoire aigue 206 hypoglycémie 227 BPCO 233 diabète complications Collège des Enseignants de Pneumologie

2 Année Universitaire Vous êtes médecin remplaçant et êtes appelé le mardi matin au domicile de Monsieur D …, âgé de 64 ans, par son aide ménagère. Elle vous apprend que Monsieur D … est veuf depuis 10 ans, quil boit entre 10 et 15 canettes de bière par jour et quil fume au moins un paquet de cigarettes par jour depuis lage de 15 ans. Elle vous dit aussi quil « fait du diabète » pour lequel il prend de la metformine (Glucophage ) et quil est « pris des poumons », raison pour laquelle il prend des spray de salmétérol (Sérévent ). Son médecin traitant habituel a aussi dû le mettre sous clorazépate (Tranxène ) et de la carbamazépine (Tégrétol ) pour une raison quelle ne connaît pas.

3 Année Universitaire Elle la retrouvé deux heures plus tôt à moitié dévêtu, agité, en sueur, appelant son épouse en criant. A lexamen, vous retrouvez un patient polypnéique, avec freinage expiratoire, qui vous confond avec le concierge et vous réclame de lair. Linterrogatoire du patient est difficile, car Monsieur D… paraît avoir du mal à se concentrer sur vos questions et ses propos sont décousus. Monsieur D… est incapable de vous donner la date du jour. Son aide ménagère vous rapporte quil aurait eu des propos étranges peu avant votre arrivée, évoquant la vision dans la pièce de « démons venus le chercher pour le voyage ultime… ».

4 Année Universitaire La tension artérielle est à 180/100 et le pouls à 120/min. La température à loreille est à 37°5. Le patient ne tousse pas et ne crache pas. La fréquence respiratoire est de lordre de 22/min et lauscultation pulmonaire montre quelques râles bronchiques aux bases. La recherche dun flapping tremor est difficile, compte tenu de létat dagitation, mais le patient est manifestement trémulant. Lexamen des membres inférieurs ne retrouve pas danomalie particulière.

5 Année Universitaire Laide ménagère vous montre le résultat de tests que Monsieur D … a pratiqué chez son pneumologue 3 mois auparavant. mesuréthéoriquemes/théomes post-bd CVF (L)1,803,3054 %1,90 VEMS (L)0,752,6028 %0,80 VEMS/CV (%)41 bd = bronchodilatateurs

6 Année Universitaire Comment sappelle le test pratiqué par le pneumologue trois mois auparavant ? –à quoi correspond le débit identifié par la flèche A ? –à quoi correspond le volume identifié par la flèche B et le volume identifié par la flèche C ?

7 Année Universitaire Il sagit dune spiromètrie avec réalisation dune courbe débit volume. Le débit identifié par la flèche A est le débit expiratoire maximal (ou de pointe) Le volume identifié par la flèche B est la capacité vitale forcée mesurée avant bronchodilateur. Le volume identifié par la flèche C est la capacité vitale forcée théorique

8 Année Universitaire A votre avis de quelle affection respiratoire chronique souffre Monsieur D …, argumentez ?

9 Année Universitaire Monsieur D … souffre dune Bronchopathie Chronique Obstructive (BPCO) car –tabagisme cumulé estimé à au moins 40 paquets- années) –sa spirométrie réalisée par le pneumologue montre trouve un ventilatoire obstructif (VEMS/CV < 70%) non réversible –un freinage expiratoire à lexamen clinique Cette BPCO est très sévère (stade IV de la classification GOLD) car le VEMS est < 30% de la valeur théorique

10 Année Universitaire Quelles hypothèses diagnostiques évoquez vous devant le tableau clinique dagitation aiguë … présenté par Monsieur D … ?

11 Année Universitaire Devant ce tableau dagitation aiguë avec idées délirantes avec chez un patient alcoolique, souffrant dun déficit ventilatoire sévère, prenant des anti-diabétiques et des benzodiazépines il convient dévoquer : –une hypoglycémie –une hypercapnie avec une acidose respiratoire non compensée liée à une décompensation respiratoire aiguë (avec hypoventilation alvéolaire) –un syndrome de sevrage alcoolique (delirium tremens), syndrome de korsakoff (fabulations, fausses reconnaissances) –un syndrome de sevrage en benzodiazépines –une intoxication alcoolique aiguë

12 Année Universitaire –syndrome confusionnel devant les arguments suivants : début brutal, désorientation temporospatiale, altération de lattention, agitation psychomotrice, propos incohérents, hallucinations visuelles matinales, caractère fluctuant. –une décompensation dun état psychotique sous-jacent –crise dagitation au cours dune phase maniaque Ces causes ne sont pas mutuellement exclusives et peuvent être associées.

13 Année Universitaire Devant ce tableau vous adressez le patient aux urgences. A ladmission, Monsieur D … est beaucoup plus calme. La symptomatologie clinique et lexamen somatique sont superposables aux constatations du médecin remplaçant Il pèse 78 kg pour une taille de 1,70 m.

14 Année Universitaire Le cliché de thorax ne retrouve pas danomalie pleurale ou parenchymateuse. La SpO 2 est à 88%. La glycémie capillaire est à 1,5 g/l. LECG montre un rythme sinusal à 120/min, et quelques extra-systoles supraventriculaires.

15 Année Universitaire Le bilan biologique est le suivant: –Protides : 71 g/l (N g/l) –Créatinine: 112 µmol/l (N µmol/l) ; clearance estimée à 65 ml/min; Urée : 10,5 mmol/l (N 2,5 - 8,0 mmol/l) –Glucose : 7 mmol/l (3,7 - 5,5 mmol/l) –Sodium : 137 mEq/l (N mEq/l); Potassium : 3,6 mEq/l (N mEq/l); Chlore : 96 mEq/l (N mEq/l) –GR : 4,2 x 1012/l (N x 1012/l); GB : 8 x 109/L (N 4 à 10 x 109/l); Plaquettes : 480 x 109/l (N x 109/l) –Hématocrite : 0,40 (N 0,42 - 0,54); Hb : 13,4 g/100 ml (N g/100 ml). –TP 75% ; TCA 29 sec (témoin 26sec). –La recherche dalcool dans le sang est négative. –Bandelette urinaire : absence de corps cétoniques –La gazométrie artérielle en air ambiant montre un pH à 7,42, une PaO2 à 52 mmHg et une PaCO2 à 37 mmHg.

16 Année Universitaire Linterne de garde, suspecte une embolie pulmonaire et a demandé un dosage des D- dimères qui est positif à 1200 μg/l. Commentez son attitude diagnostique?

17 Année Universitaire Sur le plan respiratoire on peut considérer que le patient présente une insuffisance respiratoire aiguë non hypercapnique. La capnie est même basse, ce qui dans le contexte dune BPCO sévère, en décompensation aiguë, est inhabituel (absence dhypoventilation alvéolaire). La tachycardie sinusale > 100/min isolée, sans fièvre, la polypnée et lhypoxie contrastant avec une auscultation pulmonaire quasi normale et la radiographie ne retrouvant pas danomalie parenchymateuse ou pleurale évolutive fait évoquer lhypothèse de lembolie pulmonaire.

18 Année Universitaire Compte tenu de la faible probabilité clinique pré- test (score de Wells bas) il est justifié de débuter la démarche diagnostique par le dosage des D- dimères, –ce test a une excellente valeur prédictive négative en cas de probabilité clinique faible ou intermédiaire. Les D-dimères nont dintérêt que pour leur forte valeur prédictive négative en cas de probabilité clinique non forte –un résultat positif nest pas informatif en raison de la faible spécificité et la démarche diagnostique doit être poursuivie.

19 Année Universitaire Probabilité clinique « pré-test »

20 Année Universitaire Probabilité clinique « pré-test »

21 Année Universitaire Quelle est, à ce stade de lobservation, la suite de votre démarche diagnostique ?

22 Année Universitaire Demande dun angioscanner spiralé des artères pulmonaires. –Interruption de la metformine après réalisation du scanner, pendant au moins 48 heures, en raison du risque d'acidose lactique par diminution de son élimination rénale en cas de néphropathie induite par les produits de contraste iodés. –Contrôle de la fonction rénale avant réintroduction.

23 Année Universitaire La réalisation dune échographie-doppler des membres inférieurs à la recherche dune thrombose veineuse profonde aurait aussi été acceptée comme examen de 1 ère intention.

24 Année Universitaire Lorsque la pratique de lécho-doppler des membres inférieurs nest pas possible, on passe à langioscanner. Si la scintigraphie V/P est accessible, on peut aussi lintégrer et la placer avant langioscanner spiralé Algorithme diagnostique de lembolie pulmonaire. à adapter à laccès aux plateaux techniques, variable dune structure à lautre

25 Année Universitaire Au terme de la démarche diagnostique, le diagnostic dembolie pulmonaire non massive est confirmé. Quelles sont les grandes lignes du traitement de cette embolie qui sera mis en route à lhôpital (sans les posologies) ?

26 Année Universitaire Repos au lit strict (lever au bout de 24h dune anticoagulation efficace) Oxygénothérapie adaptée

27 Année Universitaire Traitement anticoagulant efficace : –dans la mesure où il ne sagit pas dune embolie pulmonaire grave ou instable, où le patient na pas dinsuffisance rénale sévère, où il ne sagit pas dun grand obèse –on propose une héparine de bas poids moléculaire –enoxaparine (Lovenox) ou tinzaparine (Innohep)] ou du fondaparinux (Arixtra). –Pas de surveillance de lactivité anticoagulante (activité anti Xa) car patient nest pas âgé et nest pas insuffisant rénal, –mais surveillance des plaquettes deux fois/semaine sous HBPM (mais pas sous fondaparinux).

28 Année Universitaire Traitement anticoagulant efficace : –le traitement anticoagulant est débuté dès la suspicion clinique dEP sans attendre le résultat des examens –antivitamine K de longue demi-vie : fluindione (Previscan) ou warfarine (Coumadine) : débuté dès J1 ou J2, chevauchement avec lhéparine 5 jours

29 Année Universitaire Arrêt de lhéparine –quand lINR est > 2 à deux reprises à 24 h dintervalle Surveillance de lINR –deux fois/semaine pendant 2 à 3 sem, puis espacées progressivement pour arriver à une mesure au moins une fois par mois. –cible 2 à 3 Ne pas oublier que la carbamazépine interfère avec lefficacité des AVK ( de lactivité) Bas de contention en cas de thrombose veineuse profonde

30 Année Universitaire Prise en charge du sevrage alcoolique et tabagique

31 Année Universitaire Vos choix diagnostiques et thérapeutiques face à la suspicion dembolie pulmonaire auraient-ils été différents si dans le bilan réalisé aux urgences, la créatinémie avait été mesurée à 160 µmol/ (ce qui compte tenu de lâge et du poids correspond à une clearance de 45 ml/min) ?

32 Année Universitaire Sur le plan diagnostique, on aurait évité le recours aux produits de contraste iodés (angioscanner). On aurait donc envisagé en 1ère intention –une échographie-doppler des membres inférieurs en première intention. Si cette dernière montre une thrombose veineuse profonde, on pose le diagnostic de maladie thrombo-embolique et on débute le traitement. –une scintigraphie de ventilation/perfusion mais son interprétation sera difficile compte tenu de la BPCO (a priori peu informative chez un patient BPCO avec un VEMS <30%), donc a priori non recommandée ++++ Si le recours à langioscanner avait été absolument nécessaire, lexamen aurait été encadré par –une hydratation adaptée du patient et par –une surveillance attentive de la fonction rénale –un avis néphrologique Sur le plan thérapeutique, on aurait évité le recours aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou au fondaparinux (risque daccumulation) et on aurait fait appel à lhéparine non fractionnée.


Télécharger ppt "Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette, Ph Robert et E. Ferrari (Université de Nice - Sophia Antipolis)"

Présentations similaires


Annonces Google