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18/03/2010Formation ASTRA ZENECA NOVALIS Application en radiothérapie extra-cérébrale en conditions stéréotaxiques Utilisation du module Gating Exactrac.

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1 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA NOVALIS Application en radiothérapie extra-cérébrale en conditions stéréotaxiques Utilisation du module Gating Exactrac : Aspects pratiques, contraintes et limites de la technique Stéphanie JOSSET, CRG

2 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA Introduction - Problématique Irradiation dun petit volume cible situé dans une zone mobile (sujette à la respiration – ex : tumeur hépatique) Différentes solutions techniques existent… Impose lutilisation dun matériel spécifique permettant de réduire à la fois les incertitudes de positionnement : - inter-séances : garantir le bon positionnement et repositionnement du patient - intra-séances : immobiliser le plus possible le volume cible

3 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA différentes solutions techniques disponibles - cadre de stéréotaxie extracraniale avec compression diaphragmatique ou blocage respiratoire - sans cadre avec système de gating Exactrac et utilisation de marqueurs internes implantés = solution « Exactrac Adaptative Gating » disponible sur Novalis CRG Plan Matériel Méthode « de la préparation au traitement » Résultats Conclusion

4 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA MATERIEL Positionnement et repositionnement du patient Un ou 2 marqueurs internes (Visicoil) longs implantés dans ou près de la tumeur Structure hélicoïdale pour éviter la migration Or, visible sur images CT, RX, IP, IRM, US Flexible Diamètre 0,75 mm Longueur 1 ou 2 cm Hypothèse : les marqueurs internes bougent comme la tumeur

5 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA MATERIEL Immobilisation du volume cible lors du scanner : asservissement respiratoire pour optimiser la qualité des images scannographiques spiromètre + application SpiroDynRX)

6 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA lors du traitement sur laccélérateur Novalis : asservissement respiratoire module Gating Adaptative Exactrac MATERIEL Positionnement, repositionnement du patient et immobilisation du volume cible - système IR - système dimagerie RX 2 tubes RX 2 détecteurs plan Caméra Images stéréoscopiques de haute résolution (qualité radiographique) Boules réfléchissantes Etoile de référence

7 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA METHODEPréparation 3 rendez-vous pour le patient avant le scanner dosimétrique 1.Séance dapprentissage à lapnée (spirométrie) 2.Contrôle de la régularité des mouvements abdominaux sur table de traitement du Novalis 3.Implantation dun marqueur interne sous scanner (mode fluoroscopie) : geste interventionnel réalisé par un radiologue Traitement en mode gating avec le système Exactrac au Novalis réalisable seulement si : - une apnée est tolérée par le patient ET - un marqueur interne est implanté près du volume cible

8 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA METHODEPréparation Séance dapprentissage à lapnée avec choix dun niveau de référence pour le traitement Objectifs : 1.Contrôle de la régularité des cycles respiratoires 2.Contrôle de la faisabilité dune apnée de 10 à 15 secondes avec blocage volontaire en fin dexpiration niveau dapnée 10% amplitude du cycle Pourquoi fin expiration ? - position + reproductible - forme du cycle respiratoire

9 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA Implantation dun (des) marqueur(s) interne(s) sous scanner (mode fluoroscopie) : geste interventionnel réalisé par un radiologue METHODEPréparation Minimum 1 semaine entre scanner implantation et scanner dosimétrique

10 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA

11 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA METHODEScanner dosimétrique Accessoires de positionnement - accessoire « Posirest » ou mains posées sur la poitrine - repose genoux N.B. position « la + confortable possible » car durée dimmobilisation longue pendant le traitement

12 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA 2 examens réalisés en apnée pour le niveau de référence sélectionné précédemment -scanner multi-coupes Light Speed GE -protocole dacquisition et de reconstruction adapté -acquisition : T=1,25 mm et pitch < 1 -reconstruction : T=I=1,25mm ; DFOV=50cm -1 CT sans injection + 1 CT avec injection [PHRC métastases hépatiques et pulmonaires (Rio, 2006)] Repères externes sur patient pour futur pré-positionnement Objectif : minimiser les artefacts METHODEScanner dosimétrique Respiration libre Blocage respiratoire

13 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA METHODE Délinéation des structures dintérêt et Dosimétrie - Délinéation des structures dintérêt selon protocole PHRC + CTV, ITV, PTV + OAR - Prescription de la dose selon protocole PHRC Technique conformationnelle 3D standard avec des 7 à 9 faisceaux - Après dosimétrie, reconstruction des DRR pour les incidences obliques, implant(s) visible(s)

14 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA -Identification des extrémités du marqueur interne sur les images de référence (DRR obliques) -Définition des paramètres de gating (niveau de référence, fenêtre dirradiation, irradiation en expiration seulement…) Préparation du dossier du patient sur le système dimagerie Exactrac METHODE

15 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA Traitement en respiration libre a) Installation du matériel Mise en place du patient Au moins 4 boules réfléchissantes placées dans zone mobile (thorax ou abdomen) Etoile de référence immobile repérage de la position initiale de la table (caméra) METHODE b) Pré-positionnement du patient grâce aux repères externes (peau)

16 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA Traitement en respiration libre c) Positionnement avec utilisation du marqueur interne Construction de la courbe de respiration Définition de la fenêtre dirradiation autour de ce niveau de référence METHODE Repérage du niveau de référence pour le traitement Déplacement vertical des boules (caméra)

17 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA Traitement en respiration libre Acquisition dun couple dimages kV stéréotaxiques pour le niveau de référence Repérage des positions des implants Calcul des décalages de la table de traitement (T ) Positionnement automatique de la table (étoile de référence) METHODE Recalage-fusion entre images de contrôle et DRR Exploitation des images kV de positionnement

18 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA c) Irradiation en gating Traitement en respiration libre Faisceau activé automatiquement quand la courbe respiratoire est dans la fenêtre sélectionnée METHODE

19 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA d) Contrôle du positionnement + mouvements de la tumeur Traitement en respiration libre METHODE - Acquisition avant et pendant la séance, pendant lirradiation ou entre 2 faisceaux (au moins 1 CTRL en cours de traitement) Quantification du déplacement de(s) implant(s) et donc de la tumeur dans la zone sélectionnée pour le traitement Avant le traitement, possibilité de vérifier que les marges CTV PTV choisies sont adaptées - Possibilité de définir dautres niveaux pour lacquisition des images kV (contrôle aux bornes de la fenêtre dirradiation)

20 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA En pratique, au cours du traitement Avant chaque séance, acquisition de 3 couples dimages : -niveau de référence positionnement - limite haute de la fenêtre dirradiation - limite basse de la fenêtre dirradiation vérification des marges CTV-PTV N.B. si décalages calculés > marges soit diminution de la fenêtre dirradiation soit modification de la structure PTV par augmentation des marges et nouvelle dosimétrie

21 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA -programmation dune séance de MEP (« séance à blanc ») avant les 4 séances de traitement -1 heure pour chaque séance, -présence du radiothérapeute et dun physicien pendant la séance (le radiothérapeute valide en direct les recalages / fusions dimages et les décalages)

22 18/03/2010Formation ASTRA ZENECA CONCLUSION sur la solution Gating Exactrac Avantages Inconvénients Implantation de marqueurs internes : geste invasif comportant des risques Immobilisation de la tumeur grâce à la sélection dune phase pour le traitement possibilité de réduire la marge CTV ITV Réduction des erreurs de positionnement grâce aux implants possibilité de réduire la marge ITV PTV Quantification du déplacement de la tumeur Scanner en apnée pour linstant : technique réservée à certains patients Prise en charge du patient + complexe (moyens humains et matériels) – scanner pour pose implant – séance dapprentissage – immobilisation du scanner de simulation + accélérateur


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