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Bienvenue à DALLAS. Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) DALLAS 1994.

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1 Bienvenue à DALLAS

2 Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) DALLAS 1994

3 Étude randomisée, en double aveugle, comparative contre placebo 94 centres dans 5 pays 4444 hommes et femmes âgés de 35 à 70 ans Critères dinclusion : IDM préalable et/ou angine de poitrine Cholestérol total : mg/dL Suivi prévu jusquà la survenue de 440 décès Plan détude Lancet 1994;344:

4 Mortalité toutes causes confondues Cause de mortalité Placebo (n=2223) Simvastatine(n=2221) Réduction du risque Tous décès % Lancet 1994;344:

5 Critère dévaluation primaire : Mortalité totale Nombre dannées depuis la randomisation Survie (%) Réduction du risque de 30% p = 0,0003 Lancet 1994;344:

6 Variations des paramètres lipidiques Simvastatine vs placebo, à la fin de létude Lancet 1994;344:

7 3,7 2,9 2,2 1,7 1,3 1, Risque relatif pour la maladie coronarienne (échelle logarithmique) LDL-C (mg/dL) Grundy S, et al. Circulation 2004;110: Relation log-linéaire entre le niveau de LDL-C et le risque relatif de maladie coronarienne

8 Kastelein JJP. Atherosclerosis, 1999;143:S17-S21 LDL-C, g/L (mmol/L) S = traitement par statine P = traitement par placebo 0,90 (2,3) 1,10 (2,8) 1,30 (3,4) 1,50 (3,9) 1,70 (4,4) 1,90 (4,9) 2,10 (5,4) 0,70 (1,8) Patients avec évènements coronaires (%) TNT 10 mg/j TNT 80 mg/j Relation entre la diminution du LDL-C et la réduction du risque coronarien 4S-P CARE-P LIPID-P 4S-S LIPID-S CARE-S HPS-S HPS-P

9 Méta-analyse des essais thérapeutiques Efficacité et innocuité du traitement avec hypocholestérolémiant : Méta-analyse prospective de données venant de participants dans 14 études randomisées sur les statines Lancet 2005;366:

10 Événements coronaires majeurs 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0,5 1,0 1,52,0 Réduction du risque Réduction du LDL–C (mmol/L) Lancet 2005;366:

11 Événements vasculaires majeurs 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0,5 1,0 1,52,0 Réduction du risque Réduction du LDL–C (mmol/L) Lancet 2005;366:

12 1 mmol/L ou 0,39 g/L de moins de LDL-C -12 % de décès en moins -19 % de décès coronaires en moins - 5 % de décès non CV en moins (ns) - 23 % dIDM en moins - 24 % de revascularisations en moins - 17 % dAVC en moins - 21 % dévénements CV majeurs en moins Lancet 2005;366: Après une moyenne de 5 ans…

13 Dites-moi de combien le LDL a diminué, je vous dirais le résultat de votre étude. 1 mmol/L ou 0,39 g/L de moins de LDL-C -12 % de décès en moins -19 % de décès coronaires en moins - 5 % de décès non CV en moins (ns) - 23 % dIDM en moins - 24 % de revascularisations en moins - 17 % dAVC en moins - 21 % dévénements CV majeurs en moins Lancet 2005;366: Après une moyenne de 5 ans…

14 DALLAS 2005

15 Létude IDEAL Patients examinés 9689 Patients randomisés* 8888 Patients exclus ont retiré leur consentement 3 avec statut vital inconnu 2 perdus au suivi Simvastatine 20 mg/j ont retiré leur consentement 10 avec statut vital inconnu 4 perdus au suivi Atorvastatine 80 mg/j 4439 *Aucune période de sevrage

16 Caractéristiques des patients à linclusion CaractéristiquesSimvastatine (n=4449) Atorvastatine (n=4439) Age, moyenne (DS)61,6 (9,5)61,8 (9,5) Hommes3597 (80,8)3590 (80,9) PA, moyenne (SD) mmHg systolique 137,0 (19,9)136,7 (20,2) Diastolique80,6 (10,2)80,1 (10,3) IMC, moyenne (DS)27,3 (3,8)27,3 (3,9) ATCD cardiovasculaires IDM756 (17,0)738 (16,6) Angioplastie seule877 (19,7)885 (19,9) Pontage seul747 (16,8)732 (16,5) Angioplastie163 (3,7)127 (2,9) Facteurs de risque tabagisme actuel 943 (21,2)892 (20,1) Anciens tabagiques2614 (58,8)2577 (58,1) HTA1469 (33,0)1461 (32,9) ATCD diabète537 (12,1)532 (12,0)

17 CaractéristiquesSimvastatine (n=4449) Atorvastatine (n=4439) Statines avant randomisation simvastatine 2230 (50,1)2233 (50,3) Atorvastatine512 (11,5)499 (11,2) Pravastatine431 (9,7)419 (9,4) Autres statines202 (4,5)187 (4,2) Traitements concomitants3536 (79,5)3494 (78,7) Warfarine ou dicoumarol559 (12,6)558 (12,6) Bêta-bloquants3281 (73,7)3377 (76,1) Antagonistes calciques840 (18,9)882 (19,9) IEC1367 (30,7)1296 (29,2) ARA2270 (6,1)263 (5,9) Caractéristiques des patients à linclusion

18 Différence de LDL-C entre les groupes : 0,23 g/L LDL-C (mg/dL) Atorvastatine Simvastatine Ligne de base Semaine 12Année 1Année 2Année 3Année 4Année 5 Moyenne de LDL-C =104 mg/dL (2.7 mmol/L) Moyenne de LDL-C =81 mg/dL (2.1 mmol/L)

19 ModèleIDEAL préditIDEAL observé: IC 95 % (effet moyen) Diminution du LDL0,39 g/L0,23 g/L Mortalité totale- 12 %- 7 % Mortalité coronaire- 19 %- 11 % Mortalité CV- 5 %- 3 % IDM- 23 %- 13 % Revascularisation- 24 %- 14 % AVC- 17 %- 10 % Événements CV- 21%- 12 % Létude IDEAL JAMA 2005;294: IC 95 %: intervalle de confiance à 95 %

20 Événements coronaires majeurs Simvastatine Atorvastatine Nombre dannées depuis la randomisation HR: hazard ratio (rapport des risques instantanés) CI: intervalle de confiance HR 0,89 ; 95% CI 0,78-1,01 ; p=0,07 Risque cumulé (%) Nombre à risque Simvastatine Simvastatine Atorvastatine Atorvastatine JAMA 2005;294:

21 Évènements cardiovasculaires majeurs Simvastatine Atorvastatine Nombre dannées depuis la randomisation Risque cumulé (%) Nombre à risque Simvastatine Simvastatine Atorvastatine Atorvastatine HR 0,87 ; 95% CI 0,78-0,98 ; p=0,02 HR: hazard ratio (rapport des risques instantanés) CI: intervalle de confiance JAMA 2005;294:

22 Évènements coronaires majeurs Nombre dannées depuis la randomisation Risque cumulé (%) Nombre à risque Simvastatine Simvastatine Atorvastatine Atorvastatine HR 0,84 ; 95% CI 0,76-0,91 ; p<0,001 HR: hazard ratio (rapport des risques instantanés) CI: intervalle de confiance Simvastatine Atorvastatine

23 JAMA 2005;294: Tous évènements cardiovasculaires Nombre dannées depuis la randomisation Risque cumulé (%) Nombre à risque Simvastatine Simvastatine Atorvastatine Atorvastatine HR 0,84 ; 95% CI 0,78-0,91 ; p<0,001 Simvastatine Atorvastatine HR: hazard ratio (rapport des risques instantanés) CI: intervalle de confiance

24 JAMA 2005;294: IDM non fatals Nombre dannées depuis la randomisation Risque cumulé (%) Nombre à risque Simvastatine Simvastatine Atorvastatine Atorvastatine HR 0,83 ; 95% CI 0,71-0,98 ; p=0,02 Simvastatine Atorvastatine HR: hazard ratio (rapport des risques instantanés) CI: intervalle de confiance

25 JAMA 2005;294: AVC Nombre dannées depuis la randomisation Risque cumulé (%) Nombre à risque Simvastatine Simvastatine Atorvastatine Atorvastatine HR 0,87 ; 95% CI 0, ; p=0,02 Simvastatine Atorvastatine HR: hazard ratio (rapport des risques instantanés) CI: intervalle de confiance

26 JAMA 2005;294: Revascularisations Nombre dannées depuis la randomisation Risque cumulé (%) Nombre à risque Simvastatine Simvastatine Atorvastatine Atorvastatine HR 0,77 ; 95% CI 0, ; p<0,001 Simvastatine Atorvastatine HR: hazard ratio (rapport des risques instantanés) CI: intervalle de confiance

27 ModèleIDEAL préditIDEAL observé: IC 95 % (effet moyen) Diminution du LDL0,39 g/l0,23 g/l0,23 g/L = 58 % de 1 mmol/L Mortalité totale- 12 %- 7 % - 15 à + 13 % (- 2 %) Mortalité coronaire- 19 %- 11 %- 20 à + 22 % (- 1 %) Mortalité CV- 5 %- 3 % - 27 % à + 1 % (- 11 %) IDM- 23 %- 13 %- 22 à + 1 % (- 11 %) Revascularisation- 24 %- 14 %- 31 à -14 % (- 23 %) AVC- 17 %- 10 %- 30 à + 8 % (- 13 %) Événements CV- 21%- 12 %- 22 à – 2 % (- 13 %) JAMA 2005;294: Létude IDEAL

28 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0,5 1,0 1,52,0 IDEAL Événements vasculaires majeurs Réduction du risque Réduction du LDL–C (mmol/L)

29 En conclusion : Il y a un bénéfice clinique proportionnel à la diminution du LDL cholestérol Il y a un bénéfice clinique proportionnel à la diminution du LDL cholestérol Plus cest bas, mieux cest Plus cest bas, mieux cest Il reste justifié dutiliser les molécules évaluées (rappelons nous les problèmes de la cérivastatine par exemple) Il reste justifié dutiliser les molécules évaluées (rappelons nous les problèmes de la cérivastatine par exemple)

30 En conclusion : Diminuer le LDL en dessous d100 mg/dL (1,00 g/l) avec de latorvastatine 80 mg/j chez le coronarien avéré diminue le risque cardiovasculaire global, par rapport à laisser le LDL supérieur à 100 mg/L. Diminuer le LDL en dessous d100 mg/dL (1,00 g/l) avec de latorvastatine 80 mg/j chez le coronarien avéré diminue le risque cardiovasculaire global, par rapport à laisser le LDL supérieur à 100 mg/L.


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