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Étude A-Heft Comment interpréter ces résultats ? Ph Gabriel Steg MD Professeur, département de Cardiologie Faculté de Médecine Xavier Bichat Université

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Présentation au sujet: "Étude A-Heft Comment interpréter ces résultats ? Ph Gabriel Steg MD Professeur, département de Cardiologie Faculté de Médecine Xavier Bichat Université"— Transcription de la présentation:

1 Étude A-Heft Comment interpréter ces résultats ? Ph Gabriel Steg MD Professeur, département de Cardiologie Faculté de Médecine Xavier Bichat Université de Paris Paris, France Pr Michel Galinier Cardiologue CHU de RANGUEIL Toulouse, France Pr Alain Cohen-Solal Chef du service de cardiologie et des maladies vasculaires Hôpital Beaujon Paris, France

2 Létude A-HeFT : Historique Etude réalisée par la Veterans Administration aux Etats-Unis et dirigée par Dr Jay Cohn. Etude Veterans Heart Failure Trial I et II (V-HeFT I et V-HeFT II) : Une combinaison dhydralazine et de dérivés nitrés retard est efficace dans le traitement de linsuffisance cardiaque mais les IEC démontrent être supérieurs la combinaison est plus ou moins abandonnée. Il sest avéré que les sujets de couleur noire répondent mieux à cette combinaison que des sujets caucasiens. Les auteurs ont donc décidé détudier à nouveau ce même traitement dans des sujets noirs suivant déjà pour une grande partie un traitement pour linsuffisance cardiaque. Pr Alain Cohen-Solal

3 Létude A-HeFT : Population de patients La majorité des patients souffre dinsuffisance cardiaque de classe III ou IV de la NYHA. Ils sont déjà adéquatement traités : 80% ont un inhibiteur du système rénine-angiotensine ¾ ont un beta-bloquant > ½ prennent de la digoxine 40% prennent une spironolactone 18% on un défibrillateur Faible taux de mortalité dans le groupe placebo (10%) malgré linsuffisance cardiaque de classe III Moyenne dâge de ans Souvent en surpoids : Moyenne de 95 kg Pr Alain Cohen-Solal

4 Létude A-HeFT : Plan détude 1050 patients ont été randomisés. Critère de jugement principal : Score de morbi- mortalité un score composite. Il est devenu très difficile davoir un effet sur la mortalité due à lamélioration du pronostic; il faudrait sujets. Critères de jugement secondaires : Hospitalisations, qualité de vie importants chez de tels patients dont le pronostic est déjà engagé. Difficulté quant à lutilisation des scores composites : Comment pondérer les différents scores? Pr Alain Cohen-Solal

5 Létude A-HeFT : Principaux résultats Létude fut interrompue prématurément due à une réduction significative de la mortalité (35%) par rapport au placebo. Il est fort probable que lefficacité de ces médicaments sans activité neurohormonale soit due réellement à ladministration de traitements préalables (IEC ou beta-bloquant). « [Cette étude] ouvre une nouvelle voie au traitement de linsuffisance cardiaque en sus des traitements conventionnels neurohormonaux. » Pr Michel Galinier

6 Létude A-HeFT : Prospects dune sous-population Il existe beaucoup dinformation sur la population générale. Il serait peut-être temps danalyser des sous- groupes : Sujets de couleur noire (ou autre) Patients obèses Hypertendus sans cardiopathie sous-jacente Pr Michel Galinier

7 Létude A-HeFT : Résultats additionnels Le bénéfice du traitement se voit en terme de score composite (le critère de jugement principal) Le score composite était-il réellement nécessaire vue la réduction de mortalité toutes causes (de 10.2% à 6.2%)? Réduction dhospitalisations pour insuffisance cardiaque (de 24.4% à 16.4%) Près de 50% de céphalées dans le groupe traité versus dans le groups placebo Plus de vertiges chez les patients traités Dr Gabriel Steg

8 Létude A-HeFT : Extrapolation des résultats En France il est interdit de colliger de linformation quant à la « couleur » des participants à une études. Cette information est exigée par les organismes réglementaires aux Etats-Unis pour ne pas que la population choisie soit biaisée. Pouvons-nous extrapoler les résultats de cette étude à nos patients de couleur blanche? Faudrait-il répéter lessai avec des sujets caucasiens? A lavenir il faudrait peut-être stratifier les patients en fonction de leur couleur dès le départ. Planifier une étude comprenant uniquement des sujets dune couleur de peau particulière namènera quà plus de questions. Dr Gabriel Steg

9 Létude A-HeFT : Comment expliquer leffet chez les sujets « noirs »? Le système rénine-angiotensine-aldostérone nest pas stimulé chez les individus « noirs » avec insuffisance cardiaque contrairement aux sujets blancs. Les résultats de létude A-HeFT ne se reproduiront probablement pas chez des sujets « blancs » mais cela reste à être démontré. Les résultats de cette étude seraient utiles pour la population de couleur noire en France, mais il faudrait y introduire lhydralazine, médicament jamais commercialisé en France. La dihydralazine (Néprésol) était utilisée en France mais ne lest plus depuis plusieurs années. Pr Michel Galinier

10 Létude A-HeFT : Effets secondaires Une hausse de 50% de céphalées et trois fois plus de vertiges pourraient poser des problèmes dobservance. Il faut prendre en compte que les patients ont près de 20 ans de moins que la population réelle dinsuffisants cardiaques. « Cette thérapeutique a été quand même médiocrement tolérée. » Pr Alain Cohen-Solal

11 Létude A-HeFT : Extrapolation des résultats Le sexe-ratio est bon: 40% de femmes Les résultats sont extrapolables à toute la population noire Cest une spécificité aux sujets de couleur noire davoir une hypertension artérielle résistante malgré leur insuffisance cardiaque : Il ne serait pas raisonnable dextrapoler ces résultats à des sujets « blancs.» Je ne connais pas daccidents cardiaques aussi sévères que ceux décrits dans cette étude Pr Michel Galinier

12 Létude A-HeFT : Extrapolation des résultats Peut-on vraiment extrapoler les résultats à lensemble de la population noire en vue de la différence dâge entre les sujets dans lessais et ceux vus en pratique? Le pourcentage dhommes nest que de 55-60% ce qui nest pas représentatifs des deux tiers habituellement rencontrés en clinique. Lobservance en situation clinique risque dêtre différente. Dr Gabriel Steg

13 Létude A-HeFT : Messages clés Ce traitement à sa place en France si le Néprésol revient dans le pays. Cette population est biaisée : Les patients sont trop jeunes les insuffisants cardiaques en France ont 77 ans en moyenne. Les patients sont obèses la moyenne de poids est trop élevée pour la France. Cet essai a ouvert la porte pour des études par sous- groupes. « Il faut revoir les thérapeutiques non-heurohormonales à lépoque des traitements neurohormonaux systématiques » « On fait un traitement à la carte et non plus au menu » Pr Michel Galinier

14 Létude A-HeFT : Messages clés Il faut féliciter les auteurs pour leur persévérance : Ils nont pas abandonné leur étude de la la combinaison en question. Cest la première étude qui démontre limportance des différentes populations ethniques quant au traitement de lhypertension ou de linsuffisance cardiaque. Un essais additionnel est requis pour confirmé les résultats de cette étude, dans une population générale, stratifiée à la base en fonction de lethnicité. Pr Alain Cohen-Solal

15 Létude A-HeFT : Un rôle pour loxyde nitrique? Il existe une ou deux études qui ont montré in vitro que lhydralazine peut prévoir léchappement thérapeutique aux dérivés nitrés retard. Les sujets noirs ont tendance à diminuer le niveau doxyde nitrique (NO) : Ladministration de donneurs de NO, tels que les dérivés nitrés, pourrait entraîner une efficacité plus importante chez des sujets noirs. Est-ce quil ya une relation de cause à effet entre ces deux observations fondamentales? […] Je ne sais pas, mais cest effectivement assez séduisant. Pr Alain Cohen-Solal

16 Létude A-HeFT : Un rôle pour loxyde nitrique? Ce qui est sûr est que les sujets de couleur noire nont pas la même activité du système rénine-angiotensine-aldostérone : Ceci pourrait diminuer lactivité des IEC et des beta-bloquants et donc qui augmenter celle des voies non-neurohormonales. « Il faut se méfier de faire de la physiopathologie fine pour expliquer des données thérapeutiques. » Pr Michel Galinier


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