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Journées européennes de la SFC : les points marquants Pr Ph Gabriel Steg Faculté de Médecine Xavier Bichat, Université de Paris, Paris, France Dr Jean-Luc.

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1 Journées européennes de la SFC : les points marquants Pr Ph Gabriel Steg Faculté de Médecine Xavier Bichat, Université de Paris, Paris, France Dr Jean-Luc Monin Cardiologue, CHU Henri Mondor, Créteil, France Dr François Schiele Cardiologue, CHU de Besançon, France Dr Serge Kownator Cardiologue, Thionville, France

2 Maladies vasculaires I. Série dendofibrose* des sportifs (Dr Patrick Feugier, Lyon) la plus grosse série mondiale publiée ( 350 patients) 90 % des lésions atteignaient liliaque externe Cyclistes (75 % damateurs) Endofibrose découverte en moyenne après km de pratique sportive ( km entre la symptomatologie et le diagnostic) *Endofibrose : lésion intimale fibreuse paucicellulaire, localisée essentiellement en iliaque externe Dr Serge Kownator

3 Maladies vasculaires Diagnostic Ce nest pas un diagnostic auquel on pense très fréquemment (claudication de la cuisse /quadricipitale) Facteur de risque : 60 % dhyperhomocystéinémie Chute des pressions daval dès les 1ères minutes de leffort (80 % des cas) Écho en mode B peu informative Affirmé par artériographie (90 % des cas) : engainement de lartère iliaque par la structure endofibreuse, plutôt concentrique Dr Serge Kownator « Il est étonnant quils naient pas fait de Doppler couleur ou ou de mode énergique. »

4 Maladies vasculaires Traitement Angioplastie : mauvais résultats (dissection, resténose, excès de longueur non corrigé) Traitement de choix : endofibrosectomie (80 % des cas), avec remise en tension si excès de longueur + patch délargissement Pontage veineux calibré pour les sujets restants Résultats dintervention satisfaisants La plupart des sujets reprennent leur activité après 3 mois Dr Serge Kownator

5 Maladies vasculaires Originalité de létude Possibles perturbations du métabolisme des AA soufrés Supplément vitaminique (acide folique) Diagnostic et traitement agressifs pour des non- patients Terrain psychologique particulier (seul traitement possible à moins de prescrire un arrêt dactivité sportive) Dr Serge Kownator, Pr Gabriel Steg « Cest le traitement de la toxicomanie cycliste ! » « Cest une très belle série... On voit rarement des séries aussi grosses. »

6 Maladies vasculaires II. Résultats de létude PARC -- Paroi Artérielle et Risque Cardiovasculaire (Dr Pierre-Jean Touboul, Paris) Étude de la relation entre lépaisseur intima-média et le score de risque calculé par la méthode de Framingham 253 centres de cardiologie libérale en France, 6400 sujets Méthodologie de validation rigoureuse Dr Serge Kownator « Il y a une concordance entre les mesures faites par les investigateurs et la lecture centralisée qui est excellente et au-delà de tout ce quon a vu publié dans ce domaine. »

7 Maladies vasculaires La relation est : significative entre le score de risque et lépaisseur intima-média de la carotide commune (hommes et ++femmes) indépendante des antécédents de cardiopathie marquée par lâge non linéaire (surtout chez le sujet âgé) Dr Serge Kownator « Cette étude est intéressante car... elle contribue à montrer que le fait dajouter des surrogates permettra dexplorer différemment le risque quavec les facteurs traditionnels. »

8 Échocardiographie I. Insuffisance mitrale dynamique des cardiomyopathies (Drs Luc Piérard & Patrizio Lancellotti, Liège) Dr Jean-Luc Monin « Ces résultats sont parmi les plus importants qui aient été publiés ces dernières années. » La présence dune insuffisance mitrale minime à modérée a un poids pronostique important chez les patients avec cardiomyopathie dilatée (Grigioni et al.) Apport de létude liégeoise Importance de mesurer linsuffisance mitrale à leffort

9 Méthode validée Écho pendant leffort sur table ergométrique Monitoring de la PISA Mesure de variation dorifices régurgitants minimes - au repos : 20 mm 2 - significatif : 13 mm 2 Dr Jean-Luc Monin Échocardiographie

10 IM dynamique : valeur pronostique Lancellotti et al. Circulation. 2003;108(14): SOR (mm²) au repos SOR (mm²) à leffort SOR < 20 SOR 20 SOR < SOR 13 survie (%) mois 2 p Différence SOR 13 mm 2 8,10,0045 SOR 20 mm 2 6,00,01 Temps de décélération mitrale3,90,044 Prédicteurs multivariés de mortalité

11 Hypothèse supplémentaire sur la physiopathologie de lœdème pulmonaire (N Engl J Med 2004;351: ) Cardiomyopathie avec FE basse – oedème pulmonaire sans facteur déclenchant évident Une insuffisance mitrale dynamique pourrait avoir un rôle dans la genèse de lœdème pulmonaire Étude prospective en USI (3 ans, 300 patients) Élimination des patients avec FE normale ou cause évidente dœdème pulmonaire 30 patients restants Appariés avec patients aux caractéristiques de repos identiques ; Écho deffort Résultats : apparition dune insuffisance mitrale dynamique avec corrélation parfaite entre l des pressions pulmonaires à leffort et linsuffisance mitrale Dr Jean-Luc Monin Échocardiographie

12 Implication pratique Se méfier des insuffisances mitrales dynamiques et les rechercher chez les patients avec des causes inexpliquées dœdème pulmonaire More Than Meets the Eye (Levine R. N Engl J Med 2004;351: ) Quantification de linsuffisance mitrale -au repos (significative à 20 mm 2 dorifice régurgitant, et non pas 40) -intérêt pronostique indépendant et supplémentaire à tester les patients à leffort Dr Jean-Luc Monin « Ces résultats, importants et nouveaux, méritent dêtre soulignés et diffusés le plus largement possible. » Échocardiographie

13 II. Quantification des calcifications dans la sténose aortique (Dr D Messika-Zeitoun, Paris) Indication du scanner à faisceaux délectrons Méthode validée en comparant le score quantitatif avec le poids de calcium obtenu sur valves explantées Le score obtenu grâce au scanner est bien corrélé avec : la surface valvulaire aortique le pic de vitesse les événements CV (limite du score : 500) Dr Jean-Luc Monin Imagerie « Cela pourrait être un outil... supplémentaire dévaluation du pronostic et pour guider les indications chirurgicales chez les patients avec sténose aortique. »

14 Triomphe des prothèses endocoronaires avec délivrance de drogues Lattention interventionnelle se porte désormais sur : lenvironnement médicamenteux la stratification des risques la prévention primaire et secondaire Pr François Schiele Coronaires et angioplastie « Le terme resténose a complètement disparu de notre vocabulaire... Il est remarquable de voir une réunion comme celle [de la SFC] où on ne va pas spécialement aborder ce thème. »

15 Les indications initiales des prothèses peuvent être étendues : aux lésions longues ou multiples aux diabétiques peut-être à la resténose sur stent etc. Limites : lanti-resténose ne fait pas tout (occlusions coronaires, bifurcations, tronc commun, lésion emboligène etc.) Pr François Schiele Coronaires et angioplastie

16 Syndrome coronarien aigu (héparine, antiplaquettaires oraux…) Revue du Dr Gilles Montalescot (Paris) sur la mono-, bi-, tri-, quadrithérapie Faire un score du risque hémorragique Pr François Schiele Environnement médicamenteux dans langioplastie « Il ny a pas eu de grandes nouveautés qui vont affecter notre pratique quotidienne. »

17 Stratification de risque Identification des malades à risque en prévention primaire et secondaire Syndrome métabolique (Dr Jean-Pierre Després, Ste-Foy, Canada) Mesure du périmètre abdominal Pr François Schiele, Pr Gabriel Steg Coronaires et angioplastie « La recherche en angioplastie, en cardiologie interventionnelle, est victime du succès de celle-ci ! »

18 Resténose Nest plus au centre des débats des angioplasticiens Coût des stents actifs (attente des résultats du stent de Medtronic Inc.) Pr François Schiele Coronaires et angioplastie « Le problème de la resténose est lié à un problème de capacité des centres à acheter des stents actifs. »

19 Prise en charge de linfarctus avec ou sans sus- décalage ST Délai entre infarctus et prise en charge Disponibilité des salles de cathétérisme Facteurs de risque particuliers Thrombolyse préhospitalière Angioplasties directe, facilitée et de sauvetage Choc cardiogénique Retour de la thrombolyse en phase débutante de linfarctus (modifications des recommandations locales ?) Pr François Schiele Coronaires et angioplastie

20 Renouveau dintérêt sur les statines Couplage des résultats de PROVE-IT et REVERSAL (Dr Steve Nissen, Cleveland, É.-U.) Il faut « frapper » non seulement tôt mais fort Taux de LDL : seuil (guidelines français) ou cible ? Taux cible de LDL cholestérol à 0,7g/L Pr François Schiele Coronaires : médicaments de prévention secondaire « [Nest-il] pas maintenant temps, localement, de discuter du renforcement du traitement par statines ? » baisse de la CRP (< 2) bonne évolution du patient (régression de la plaque, peu dévénements…)

21 I. Étude PICXEL sur la régression de la masse VG (Dr Pascal Guéret, Créteil) Multicentrique, internationale (9 pays), 600 patients Résultats Perindopril + indapamide (faibles doses) fait mieux quénalapril sur la régression de la masse VG et la diminution des chiffres tensionnels Action peut-être indépendante de la chute du niveau tensionnel Hypertension artérielle « Ce nest pas une étude qui révolutionne, cest un pion de plus dans ces études sur la régression de la masse. » Dr Serge Kownator Originalité : association avec un diurétique vs un IEC seul

22 II. Imagerie échocardiographique et prédiction du risque CV – masse prédictive de la masse VG (Dr Gilles Chatellier, Paris) Pas dinfluence réelle sur la prise en charge des patients Prochaines recommandations sur lhypertension artérielle en France Pas déchocardiographie pour tous les patients Imagerie et HTA Dr Serge Kownator


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