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Stratégie après SCA Le patient au cœur de la discussion Dr Jean-Jacques DOMEREGO Clinique médicale Les Sources Nice.

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1 Stratégie après SCA Le patient au cœur de la discussion Dr Jean-Jacques DOMEREGO Clinique médicale Les Sources Nice

2 Registres, enquêtes et « vraie vie » Risque cumulé dévènements après atteinte dun territoire vasculaire : les résultats France du registre REACH La « vraie vie » de la prise en charge après un SCA : linformation « active » des patients Le souffle carotidien, marqueur clinique de la maladie athéromateuse lobservatoire DISCOVER : la recherche de lextension de la maladie athéromateuse

3 Épisode initial : SCA Stenting 3 stents Cx IVA CD

4 Taux dévénements CV à 1 an *Données ajustées dans le monde pour l'âge et le sexe. Ajustées en France pour âge, sexe, tabagisme, HTA, diabète et hypercholestérolémie. Données françaises. Sabouret P et coll. REACH. Arch Cardiovas Dis 2008;101: Taux de décès vasculaire / IDM / AVC / hospitalisation pour événement athéro- thrombotique à 1 an (%) ; données ajustées* Suivi à 1 an des patients avec maladie athérothrombotique établie en fonction du territoire atteint Résultats France : n = 3373 patients Total maladie athérothrom- botique établie 13,7% (n = 3373) Atteinte coronaire 14,1% (n = 2373) Atteinte cérébro- vasculaire 13,1% (n = 778) AOMI 18,6% (n = 879) 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 %

5 Bilan de diffusion de l'athérothrombose = Eléments du dépistage des patients polyartériels Lévesque H. Le patient polyvasculaire. Athérothrombose. Ed. John Libbey. Eurotext 2001;Tome II: Echo-Doppler : dépistage des sténoses > 70 % autres (sur avis spécialisés) : - Doppler transcrânien - TDM cérébral - IRM cérébral recherche d'un souffle carotidien à l'auscultation examen neurologique (AIT, séquelle d'AVC) (sur avis spécialisé) : épreuve d'effort Holter-ECG coronarographie interrogatoire ECG Echo-Doppler : en cas de lésions iliaques ou si IPS < 0,75 autres (sur avis spécialisé) - angiographie - angio-IRM recherche d'une atteinte iliaque IPS (Index de Pression Systolique) CLINIQUE Examens complémentaires possibles, en fonction de la clinique

6 En effet, l'atteinte polyartérielle est fréquente en France 1 patient CORONARIEN sur 4 présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte cérébrovasculaire. 1 patient CEREBROVASCULAIRE sur 3 présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte coronaire. 1 patient ARTERITIQUE sur 2 présente une ou plusieurs localisations associées : atteinte coronaire et/ou cérébrovasculaire. Plus de 70% des patients polyartériels ont une AOMI doù limportance de renforcer le diagnostic des patients polyartériels par le dépistage des patients artéritiques. Maladie coronaire AOMI Maladie cérébro- vasculaire Sabouret P et al. REACH Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87 Données françaises.

7 Le taux dévénements CV à 1 an augmente avec le nombre de territoires atteints *Taux ajustés pour lâge et les facteurs de risque, AIT, angor instable, autres événements artérielles ischémiques incluant laggravation dune maladie artérielle périphérique. Sabouret P et al. REACH Arch Cardiovas Dis 2008;101: ,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 1,8 4,1 Décès CV* 3,8 7,2 Décès CV/IDM/AVC* 11,7 22,3 Décès CV/IDM/AVC/hosp* 1 localisation (n = 2772) 2 ou 3 localisations (n = 601) p < 0,001

8 Les formes asymptomatiques d'AOMI seraient 5 fois plus fréquentes que les formes symptomatiques (1) Dépistage et diagnostic de l'AOMI mesure systématique de l'IPS chez les sujets à risque (même en l'absence de symptômes) (1) Echo-Doppler en complément de lexamen clinique et de la mesure de lIPS (2) (1) Daprès la HAS. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de lartériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs. Argumentaire. Avril (2) ANAES. Echographie-doppler dans lAOMI. Juin 2002.

9 Dépistage et diagnostic de l'AOMI Mesure systématique de lIPS chez les sujets à risque (même en labsence de symptômes) (1) Echo-Doppler : en complément de lexamen clinique et de la mesure de lIPS (2) - Valeur moyenne de lIPS chez le sujet normal : 1,10 ± 0,10 - IPS > 1,30 : médiacalcose jambière (état artériel rendant les artères difficilement compressibles ou incompressibles avec un brassard tensionnel classique notamment en cas de diabète, insuffisance rénale chronique terminale, grand âge). (1) Daprès la HAS. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de lartériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs. Argumentaire. Avril (2) ANAES. Echographie-doppler dans lAOMI. Juin confirmer le diagnostic orienter la décision thérapeutique (2) Exemple de Doppler couleur : occlusion fémorale superficielle, départ de la branche de suppléance. F. Becker Diagnostic dAOMI si IPS < 0,90 (2) IPS = PAS à la cheville (mm Hg) PAS au bras (mm Hg)

10 Adapté de Mukherjee et coll. Am J Cardiol 2007;100:1–6. Risque dévénements CV post SCA : registre GRACE Hospitalisation A 6 mois Impact of Prior Peripheral Arterial Disease and Stroke on Outcomes of Acute Coronary Syndromes and Effect of Evidence-Based Therapies (from the Global Registry of Acute Coronary Events)

11 Faut-il ausculter les carotides ? NON The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) car risque descalade des examens complémentaires la présence d'un souffle chez un patient totalement asymptomatique a une faible valeur prédictive du risque dAVC (- de 20 %) et du degré de sténose (jusquà 32 % de carotides normales en cas de souffle (1) ). OUI Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE car il faut aller au delà de la « valeur diagnostique pour rechercher une sténose » et ne pas focaliser sur le risque vasculaire cérébral le souffle carotidien est un meilleur marqueur de l'athérosclérose généralisée qu'un facteur prédictif d'AVC (2) car en présence dun souffle carotidien il faut avoir une attitude préventive plus agressive et rechercher la maladie athéromateuse (2) Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371: ( 1) Davies KN, Humphrey PR. Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK.

12 OR poolés des 4 études comparant les patients ayant un souffle carotidien vs sans souffle Pickett CA et coll. Lancet 2008;371: Critère de jugementOdds ratio(95 % CI) IDM2,15(1,67-2,78) Décès CV2,27(1,49-3,49) Méta-analyse de 22 études sur patients suivis pendant 4 ans, 91 % des travaux étant des cohortes prospectives

13 Faut-il ausculter les carotides ? NON The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) car risque descalade des examens complémentaires la présence d'un souffle chez un patient totalement asymptomatique a une faible valeur prédictive du risque dAVC (- de 20 %) et du degré de sténose (jusquà 32 % de carotides normales en cas de souffle (1) ). OUI Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE car il faut aller au delà de la « valeur diagnostique pour rechercher une sténose » et ne pas focaliser sur le risque vasculaire cérébral le souffle carotidien est un meilleur marqueur de l'athérosclérose généralisée qu'un facteur prédictif d'AVC (2) car en présence dun souffle carotidien il faut avoir une attitude préventive plus agressive et rechercher la maladie athéromateuse (2) Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371: ( 1) Davies KN, Humphrey PR. Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK.

14 Souffle carotidien : marqueur clinique Le taux d'infarctus des patients ayant un souffle carotidien s'élève à 3,69 pour 100 patients-années alors qu'il n'est que de 1,86 pour 100 patients-années chez ceux sans souffle carotidien. La présence d'un souffle carotidien est l'équivalent d'un risque coronarien de 3,7 % par an, soit 37% sur 10 ans. La mortalité CV annuelle des patients ayant un souffle atteint 2,85 alors qu'elle n'est que de 1,11 pour 100 patients-années dans les 4 études évaluant le risque chez les patients sans souffle carotidien. ( 2) Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371: (1) Pickett CA et coll. Lancet 2008;371:

15 Discover Dans la « vraie vie » après SCA, plus de 50 % des patients ne bénéficient daucun examen complémentaire à la recherche dune autre localisation de la maladie athéromateuse. Discover * (1348 patients) : seulement 49 % ont bénéficié dau moins une exploration avant 45 ans : 29,7 % ; entre 45 et 55 ans : 50,7% ; entre 55 et 65 ans : 46,4 % ; entre 65 et 75 ans : 59,3 % ; > 75 ans 44,5 % *Observatoire Discover « Recherche de localisations extra-coronaires après un SCA : quelles pratiques ? »

16 Résultats du dépistage des autres localisations selon la revascularisation chez les patients explorés REVASCULARISÉSNON REVASCULARISÉS Slice 1 Slice 3 Coronariens purs Polyartériels ( 1 localisation extra- coronaire à type dAOMI ou dAADC) 20 % 80 % 23 % 77 %

17 Après un SCA chez un patient polyartériel, la prévention secondaire est insuffisante Registre GRACE : Moins d'un patient sur 2 reçoit la prévention secondaire recommandée*, même sils sont polyartériels % des patients ayant reçus les 4 traitements recommandés *Antiagrégants plaquettaires + inhibiteurs de lenzyme de conversion + hypolipémiants + bêtabloquants Mukherjee D et coll. Am J Cardiol 2007;100(1):1-6. Pourtant, lutilisation des traitements recommandés est fortement corrélée à une réduction de la mortalité et de la morbidité à 6 mois, dans tous les sous-groupes. SCASCA + AOMIAVC+SCAAVC+SCA+AOMI 49%46%47%48%

18 Education du patient La force des outils de mise en application

19 Prendre mes médicaments Faire attention à mon hygiène de vie Si je suis encore fumeur, je dois STOPPER IMPERATIVEMENT ET DEFINITIVEMENT LE TABAC. Je dois surveiller mon poids pour ne pas dépasser si possible un poids de base de :.…kgs Je dois équilibrer mon alimentation et ne pas consommer trop de graisses et de sucres Je dois avoir une activité physique régulière au moins 30 min.3 fois par semaine Je sais que je dois prendre très consciencieusement mes médicaments pour me protéger du risque de nouveaux événements cardiaques ou dautres complications vasculaires En dehors des médicaments à prendre ou à poursuivre pour traiter mes différents facteurs de risque, et sauf contre indication majeure *il ma été prescrit de laspirine à faibles doses que je dois prendre une fois par jour tous les soirs au repas et du clopidrogel que je dois prendre une fois le soir en même temps que laspirine. La durée du traitement recommandée par les médecins est, dans la majorité des cas, de 1 an pour les 2 médicaments associés mais ces recommandations seront surveillées et adaptées à mon cas par mon cardiologue traitant. Ces 2 médicaments sont des antiagregants plaquettaires car ils empêchent lagrégation des plaquettes sanguines et la formation de caillots et sont la condition essentielle pour éviter que les artères ou les stents ne se bouchent. Bien que « fluidifiant » le sang ils ne nécessitent pas de tests de contrôle biologique ni de prise de sang de surveillance. Ils peuvent induire une fragilité des capillaires avec de petites ecchymoses spontanées souvent au niveau des avant bras et des mains ( zones plus exposées aux petits chocs) plus inesthétiques que dangereuses mais à signaler à mon médecin ou cardiologue traitant, comme tout petit saignement anormal que je constaterai ( gencives, urines, selles..), sans m affoler. Je ne dois cependant EN AUCUN CAS interrompre mon traitement, quelle quen soit la raison, sans en référer à mon cardiologue traitant, car le risque dobstruction brutal des artères peut en être une des conséquences très grave. En cas dintervention, dexploration, de soins dentaires et à tout professionnel de santé consulté, je dois remettre sans faute la carte de traitement antiagrégant fournie avec ce document. Lettre dinformation de sortie du patient après accident CV (2)

20 Le « Contract discharge » GAP : Results post implementation CV Mortality Per-hospitalization : Ns 30 days : - 25% 1 year : - 25% Systematic «Contract discharge»: - 50% GAP Study: Guidelines Applied in Practice 2807 Patients Medicare > 65 - hospitalized for IDM Target : Triangle Patient Doctor Nurse Design : comparison before and after implémentation of tools

21 Conclusion Les patients ayant présenté un SCA ont souvent des atteintes concommitantes de type artériel périphérique ou maladie cérébrovasculaire. Les registres et observatoires récents montrent que la survenue dévénements CV après SCA est beaucoup plus importante chez ces patients, spécifiquement sils associent les atteintes concommitantes. Paradoxalement, ces patients ont des prises en charge thérapeutiques moindres que ceux sans atteinte dautres sites associés. Loptimisation de prise en charge passe par une information plus active du patient et une recherche plus systématique des autres localisations de la maladie athéromateuse chez un patient ayant une atteinte dun territoire vasculaire.


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