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Pr Milou-Daniel Drici CHU de Nice Fibrillation atriale: avis dexpert sur les antithrombotiques.

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1 Pr Milou-Daniel Drici CHU de Nice Fibrillation atriale: avis dexpert sur les antithrombotiques

2 Effet préventif des AVK sur la survenue des AVC 2/3 des AVC dus à une FA sont évités par AVK (INR 2-3) 1 Lanticoagulation par AVK est recommandée chez les patients en FA à risque modéré 2 avec un score CHADS 2 dau moins 2. Cependant lusage des AVK est difficile: Augmentation significative du risque hémorragique (intracérébral) Difficile à manipuler : interactions Respect de la fenêtre thérapeutique (INR:2-3) 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146: Fuster V, et al. JACC. 2006; 48: … Les anticoagulants = 1ère cause de morbi-mortalité Le risque hémorragique = 1ère cause dhospitalisation pour iatrogénie

3 RELY : Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY Dabigatran vs Warfarine chez 18,113 Patients avec une FA et un risque modéré ou élevé d'AVC ou d'embolie systémique

4 Objectif de létude Comparer l'efficacité et la tolérance de 2 doses de dabigatran (110 mg x 2/J et 150 mg x 2/J) en aveugle vs la warfarine (INR cible : 2,0-3,0) en ouvert chez des patients ayant une FA non valvulaire et à risque d'AVC Critère principal de jugement : AVC, Embolies systémiques Critères secondaires analysés en supériorité Critère Principal de tolérance = Saignements majeurs

5 RE-LY dessin de létude Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157: R Warfarine ajustée (INR ) N = 6000 Dabigatran Etexilate 110 mg 2x/J N = 6000 Dabigatran Etexilate 150 mg 2x/J N = 6000 Ouvert Aveugle PROBE = Prospective Randomized Open Trial with Blinded Adjudication of Events. FA + 1 Facteur de Risque Absence de contre-indications

6 Caractéristiques des patients Caractéristiques Dabigatran 110 mgDabigatran 150 mgWarfarine Age (ans) 71,471,571,6 CHADS 2 (moyenne)2,12,22,1 0-1 (%) 32,632,230,9 2 (%) 34,735,237,0 3+ (%)32,732,632,1 Antécédent dAVC/AIT (%) 19,920,319,8 Antécédent dIDM (%) 16,816,916,1 Insuffisance cardiaque (%) 32,231,831,9 Aspirine à létat basal (%) 4,038,740,6 Naif dAVK (%) 49,949,851,4

7 Caractéristiques de létude Caractéristique% patients/Temps Suivi complet ( patients) 20 patients perdus de vue 99.9 % Durée de létudeDéc Mars 2009 Moyenne de suivi : min :1 an, max : 3 ans 2 ans Fenêtre thérapeutique sous warfarine – INR [2-3] 64 % Connolly SJ., et al. N Engl J Med ; 361:

8 Pourcentage de patients dans lINR cible selon les pays participants Connolly SJ. Communication orale AHA 2009

9 RE-LY dessin de létude Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157: R Warfarine ajustée (INR ) N = 6000 Dabigatran Etexilate 110 mg 2x/J N = 6000 Dabigatran Etexilate 150 mg 2x/J N = 6000 Ouvert Aveugle PROBE = Prospective Randomized Open Trial with Blinded Adjudication of Events. FA + 1 Facteur de Risque Absence de contre-indications

10 Critère primaire: AVC ou embolie systémique D 110 mgD 150 mgwarfarine D 110 mg vs Warfarin D 150 mg vs Warfarin %/an%/an%/anRR IC 95% P*P*P*P*RR P* AVC ou embolie systémique 1,5 %/an1,1 %/an1,7 %/an 0,91 0,74-1,11 0,34 0,66 0,53-0,82 < 0,001 AVC 1,4 %/an1,0 %/an1,6 %/an 0,92 0,74-1,13 0,41 0,64 0,51-0,81 < 0,001 Embolie systémique 0,1 %/an 0,2 %/an 0,73 0,37-1,46 0,38 0,67 0,33-1,36 0,27 * P de supériorité

11 Réduction des saignements : Dabigatran vs warfarine a démontré une réduction significative des saignements Saignements majeurs (D110 mg bid vs W) 20% D 110 mg bid vs W (p = 0,003) ; ns pour D150 mg bid vs W Saignements engageant le pronostic vital 32% D 110 mg bid vs W (p < 0,001) 19% D 150 mg bid vs W (p = 0,037) Hemorragies intracranniennes 69% D 110 mg bid vs W (p < 0,001) 60% D 150 mg bid vs W (p < 0,001) AVC Hémorragiques 69% D 110 mg bid vs W (p < 0,001) 74% D 150 mg bid vs W (p < 0,001)

12 Effets indésirables Taux comparables d'événements indésirables dans les 3 bras Taux faibles d'événements indésirables Seul événement plus fréquent sous dabigatran : la dyspepsie Connolly SJ., et al. N Engl J Med ; 361:

13 Critère primaire AVC ou embolie systémique * Interaction p évaluée par approche multivariable avec TTR basés par centres comme une valeur continue D 110 mgD 150 mgwarfarin D 110 mg vs warfarin D 150 mg vs warfarin TTR par centre Taux annuel RR IC 95%P * RR IC 95%P Tous patients1,5 %1,1 %1,7 % 0,91 0,74-1,11 0,34 0,66 0,53-0,82 < 0,001 < 56,9 %1,9 %1,1 %1,7 % 1,1 0,73-1,6 0,61 0,39-0,96 56,9 - 65,4 %1,6 %1,1 %2,2 % 0,74 0,51-1,1 0,48 0,32-0,74 65,4 % - 72,4 %1,4 %1,1 %1,4 % 1,0 0,65-1,5 0,76 0,48-1,21 > 72,4 %1,3 % 1,4 % 0,88 0,57-1,4 0,88 0,57-1,37 Int P0,27 *0,41 *

14 Effets indésirables Taux comparables d'événements indésirables dans les 3 bras Taux faibles d'événements indésirables Seul événement plus fréquent sous dabigatran : la dyspepsie Connolly SJ., et al. N Engl J Med ; 361: Événement survenu plus fréquemment sous dabigatran (p < 0,001) Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mgWarfarine Dyspepsie11.8%11.3%5.8% 688 patients707 patients348 patients

15 Conclusions : Le dabigatran 150 mg réduit significativement la survenue dAVC comparativement à la warfarine sans majorer le risque de saignements majeurs et réduit la mortalité vasculaire. Le dabigatran 110 mg démontre une non infériorité à la warfarine sur la survenue dAVC avec réduction significative du risque de saignements majeurs. Le dabigatran 110 et 150 mg réduisent la survenue dhémorragies intra-craniennes et les saignements totaux : (majeurs, mineurs). Le dabigatran ninduit pas de toxicité hépatique vs warfarine, augmente la survenue de dyspepsie et de saignements gastro- intestinaux.


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