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Jean Grégoire, MD Professeur adjoint de clinique Université de Montréal Cardiologue, hémodynamicien Institut de cardiologie de Montréal Montréal, QC SANDS:

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Présentation au sujet: "Jean Grégoire, MD Professeur adjoint de clinique Université de Montréal Cardiologue, hémodynamicien Institut de cardiologie de Montréal Montréal, QC SANDS:"— Transcription de la présentation:

1 Jean Grégoire, MD Professeur adjoint de clinique Université de Montréal Cardiologue, hémodynamicien Institut de cardiologie de Montréal Montréal, QC SANDS: Quelles sont les perspectives et les implications cliniques pour les maladies cardiovasculaires?

2 Hommes et femmes amérindiens (n = 499) DT2 et pas de MCV 40 ans TAS > 130 mm Hg, C-LDL > 2,5 mmol/l ÉIMC mesurée initialement Valeurs cibles standard (n = 247) C-LDL 2,5 mmol/l C-non-HDL 3,5 mmol/l TAS 130 mm Hg Valeurs cibles agressives (n = 252) C-LDL 1,8 mmol/l C-non-HDL 2,5 mmol/l TAS 115 mm Hg MCV mesurée à partir dune ECHO carotidienne et cardiaque au départ, à 18 et 36 mois Principal critère dévaluation : variation de lÉIMC Plan de létude SANDS * : Prévention primaire *Howard BV, et al. JAMA. 2008;299: Répartition aléatoire Paramètre

3 Cibles de traitement et médicaments requis Cibles ont été atteintes dans les deux groupes de traitement Écart de 0,8 mmol/l pour le taux de C-LDL et de C-non-HLD entre les groupes Nombre moyen de médicaments requis dans chaque groupe de traitement HypolipémiantHypotenseur Tx standard1,21,6 Tx agressif1,52,4

4 Variations de lÉIM Analyse selon le principe de lintention de traiter (ITT) (n = 499) À 36 mois, évolution significative de lÉIM dans le groupe de traitement agressif vs évolution ralentie dans le groupe de traitement standard (p < 0,001) Analyse de sensibilité (n = 129) Les participants ayant maintenu des taux de C-LDL 1,8 mmol/l pendant les 12 derniers mois dintervention ont affiché une régression additionnelle de lÉIM, comparativement au groupe standard (p < 0,001). mm

5 Participants obtenant une régression de lÉIMC et le taux de cholestérol p = 0,005 p = 0,012 C-LDL C-non-HDL % de participants Quartiles de la variation % de participants La probabilité de diminution de lÉIM est significativement corrélée avec la diminution du taux de C-LDL. Plus la variation du taux de C-LDL et de C-non-HDL est importante, plus la probabilité dobtenir une régression de lÉIM et une absence de progression est élevée. Quartiles de la variation

6 Variations de lindice de masse ventriculaire gauche (IMVG) Analyse selon le principe de lintention de traiter (ITT) À 36 mois, la diminution de lIMVG était plus importante dans le groupe de traitement agressif vs le groupe de traitement standard (p < 0,02 et p < 0,03, respectivement) Analyse de sensibilité Les participants maintenant une TAS 117 mm Hg durant les 12 derniers mois dintervention ont obtenu une diminution moyenne plus importante de lIMVG, comparativement au groupe de traitement standard (p < 0,001) mm

7 Épisodes de MCV SANDS, étude sur 3 ans, non conçue pour mesurer les épisodes de MCV Épisodes de MCV Tx agressif (n = 252) Tx standard (n = 247)p Principal1180,51 Secondaire130,31 Total12110,87 Taux/100 ans1,61,50,87 (Valeur prévue : 2,2-3,6) Décès non liés à une MCV 240,40

8 Quelle est la validité des marqueurs substitutifs lors dessais cliniques? Marqueurs substitutifs dans létude SANDS : C-LDL / C-non-HDL Tension artérielle (TA) Épaisseur de lintima-média de la carotide (ÉIMC) Indice de masse du ventricule gauche (IMVG) Validité des marqueurs substitutifs

9 Étude ASAP 325 patients présentant une hypercholestérolémie familiale Randomisation: 80 mg atorvastatine ou 40 mg simvastatine Principal critère dévaluation : variation de lÉIMC après 24 mois Étude ENHANCE 720 patients présentant une hypercholestérolémie familiale Randomisation: 80 mg simvastatine et soit un placebo, soit 10 mg ézétimibe Principal critère dévaluation : variation de lÉIMC après 24 mois Études ASAP 1 et ENHANCE 2 1 Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolimia Enhances Atherosclerosis Regression (Kastelein, JJP et al. N Engl J Med. 2008;358: ) 2 Atorvastatin versus Simvastatin on Atherosclerosis Progression (Smilde, TJ et al. Lancet. 2001; 357: )

10 ÉIMC : Facteurs clés pour la réussite des essais Régression Progression ÉIMC (mm) Années 012 0,80 0,85 0,75 0,90 0,95 0,70 0,65 Étude ASAP : Patients naïfs de traitement Étude ENHANCE : Patients non- naïfs de traitement ENHANCE Simva C-LDL –40 % Simva/Ézé C-LDL –57 % ASAP Simva C-LDL –40 % Atorva C-LDL –52 % p = 0,17 p < 0,001

11 Population SANDS: sous-étude Sous-étude du groupe de Tx agressif (n = 213) 30 % des patients du groupe de Tx agressif avaient reçu une statine et de lézétimibe Comparaison de lÉIMC et de leffet hypolipémiant à 36 mois dans trois groupes : Groupe de Tx agressif : monothérapie statine (n = 144) (E–) Groupe de Tx agressif : statine + ézétimibe (n = 69 ) (E+) Groupe de Tx standard : statine SANS ézétimibe (n = 204) (S)

12 Variation de la lipémie et du taux de CRP à 36 mois : Sous-groupes Tx standard vs Tx agressif Les valeurs présentées sont des moyennes (intervalle de confiance à 95 %). Les valeurs de p ont été déterminées à laide dune analyse de la variance (ANOVA F). a Différence significative entre S et E+ b Différence significative entre S et E– (daprès le logarithme du taux de CRP) Fleg JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1-8. p = 0,0001 p = 0,987 p = 0,0001 p = 0,11 p = 0,008 ab Variation du paramètre (mg/dl)

13 Variation de lÉIMC à 36 mois : Sous-groupes Tx standard vs Tx agressif a p < 0,001 vs groupe du Tx standard b Différence non statistiquement significative entre les sous-groupes E+ et E– Fleg JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1-8. ÉIMC (mm) a, b

14 Étude SANDS et marqueurs substitutifs Pour que lÉIMC serve de marqueur substitutif, la population traitée doit présenter une anomalie: ÉIM initiale : ASAP = 0,92 mm; SANDS = 0,81 mm; ENHANCE = 0,70 mm Les taux de C-LDL et de C-non-HDL étaient significativement inférieurs à 36 mois dans les deux sous-groupes de traitement agressif, comparativement au sous-groupe de traitement standard. Lampleur de leffet hypolipémiant semble plus importante que le type de traitement reçu (c.-à-d. statine en monothérapie vs statine + ézétimibe) La combinaison de lézétimibe et dune statine exerce sur lÉIMC un bienfait essentiellement identique à celui dune statine en monothérapie, en donnant lieu à une variation similaire des taux de C-LDL et de C-non-HDL. Fleg JL et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1-8.

15 Traiter en visant au moins les valeurs cibles actuelles du taux de C-LDL et de C-non-HDL et celles de la TA. Linnocuité des traitements hypolipémiants agressifs est attestée par les marqueurs substitutifs Une évaluation adaptée à chaque patient est recommandée pour une stratégie de traitement agressif SANDS : Quelques implications cliniques Effets indésirables/EI (%) Tx agressif (n = 252) Tx standard (n = 247) p Total38,526,70,005 EI liés aux hypolipémiants18,314,20,22 EI liés aux antihypertenseurs26,615,40,002 Effets indésirables graves/EIG (%) Total29,422,30,07 EIG liés aux antihypertenseurs0,20,0040,18

16 On se dirige vers des traitements plus agressifs. Modification du mode de vie et pharmacothérapie: Information des patients sur un mode de vie sain (activité et alimentation) Lajout dune pharmacothérapie peut être complémentaire et justifié vu les profils dinnocuité et ses coûts raisonnables. Leçons tirées de létude SANDS


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