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Hypertension chez le diabétique : gestion pratique Pr Claire MOUNIER-VEHIER CHRU Lille.

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1 Hypertension chez le diabétique : gestion pratique Pr Claire MOUNIER-VEHIER CHRU Lille

2 Observation Madame F, 56 ans, consulte pour un bilan cardiologique systématique Hypertension artérielle découverte en 1988 Premier Bilan de lHTA en 1992 : négatif Non fumeuse Hérédité : HTA - Obésité - Diabète - IDM à lâge de 50 ans chez le père Ménopause : THS interrompu il y a 2 ans Obésité depuis plus de 20 ans Diabète de type 2, traité depuis 3 ans par ADO Sédentarité

3 Observation ATCD Hypothyroïdie, traitée pendant 5 ans par Lévothyrox® : 75 µg/jour Syndrome dapnée du sommeil, appareillé en pression positive Cure de hernie discale en octobre 05 Tumeur rachidienne D12, très douloureuse traitée par AINS Asymptomatique sur le plan CV. À noter une toux sèche depuis 2 mois Ordonnance Metformine : 500 mg X 3/ J Kétoprofène 1 cp/j - paracétamol 3 g/j Céliprolol 2 cp/j, lercanidipine 5 mg/j, ramipril 5 mg/j

4 Observation Examen 102 kg ; 1,62 m ; IMC : 39 ; Circonférence abdominale : 128 cm PA : 174/84 mm Hg aux deux bras ; FC = 100 bpm ECG : Rythme de commande sinusale. Indice de Sokolov à 40 mm Fond dœil : signe du croisement Bilan biologique à jeun : Natrémie = 140 meq/L ; Kaliémie = 3,6 meq/L Urée = 0,45 g/L ; Créatinine = 10 mg/L Glycémie = 0,99 g/L ; Hb glyquée : 6,1 % TSH : 4,46 µUI/L Triglycérides = 2,06 g/L ; Cholestérol T = 2,25 g/L ; HDL CT : 0,59 g/L, LDL CT calculé : 1,25 g/L

5 Que penser de son équilibre tensionnel ?

6 Importance des conditions de mesure Les conditions de mesure sont importantes Pression artérielle prise au repos, aux deux bras, couché et debout Importance dun brassard adapté chez une patiente obèse (risque de fausse hypertension) Intérêt de lautomesure et de la MAPA

7 Recommandations ESH 2007 PA (mm Hg)SYSTOLIQUEDIASTOLIQUE Optimale< 120< 80 Normale Normale haute Grade 1 (débutante) Grade 2 (modérée) Grade 3 (sévère) ³ 180 ³ 110 Systolique isolée ³ 140< 90 ET ou ET ou ET

8 Quel sont les éléments qui manquent à lévaluation du RCV global de Mme F ?

9 Clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et Gault) : intérêt limité chez la femme obèse Microalbuminurie/ Créatininurie sur échantillon Echocardiographie Echo vasculaire si point dappel clinique Dépistage de lartériopathie par IPS (Index de Pression Systolique) Dépistage coronaire par test non invasif Eléments dévaluation du RCV global

10 ESH 2007 Atteinte rénale La microalbuminurie, pour tous : mg/24 h ou 20 à 30 mg/L. Linsuffisance rénale modérée (MDRD / Cockcroft) Atteinte métabolique Le syndrome métabolique Le diabète mis en exergue : glycémie > 1,26 g/L (> 7mM/L) glycémie post prandiale > 1,98 g /L (> 11 mM/L) Atteinte vasculaire IPS, Anev aorte abdominale

11 Facteur de risqueSeuil diagnostique Obésité abdominale Tour de taille Homme Femme > 102 cm > 88 cm Triglycérides 150 mg/100 mL HDL-Cholestérol Homme Femme < 40 mg/100 mL < 50 mg/100 mL Pression artérielle mm Hg Glycémie 110 mg/100 mL Syndrome métabolique ATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA 2001;285: Hommes 22,5 % Femmes 18,5 % Hommes 22,5 % Femmes 18,5 % 3 critères

12 > 3 FdR, diabète, SM, AOC* Maladies CV / rénales Stratification du risque CV Pas d'autre FdR 1-2 FdR Normale Normale Haute Grade Grade Grade 3 > 180 > 110 Élevé ++ Élevé Modéré Faible Recommandations ESH/ ESC 2007 * : calcification coronaire; EIM...

13 Protéinurie IRT* Accidents cardiovasculaires Atteinte rénale : Microalbuminurie Diabétiques de type 2 : un double risque Années 0 PréventionProtection Diagnostic du diabète *IRT : insuffisance rénale terminale

14 Mortalité et FRCV* MRFIT Study Stamler et al. Diabetes Care 1993;16: Taux de décès/ patients /ans * Cholestérol, hypertension, tabac

15 > 3 F d R, diabète, AOC, SM Maladies CV/rénales 1 à 2 F d R Pas d'autre FdR Normale Normale Haute Grade Grade Grade 3 > 180 > 110 Élevé MHD 1-3 mois MHD 1-3 mois MHD 6 mois MHD 6 mois MHD Quand initier un traitement anti-hypertenseur ? une bithérapie synergique dentrée de jeu

16 Indications spécifiques Classes thérapeutiques Sujet âgé, race noire, HTA systolique DHP LP, diurétique thiazidique Diabétique IEC,ARA II*, associations fixes ? Syndrome métabolique IEC,ARAII*, inhibiteurs calciques (DHP) Microalbuminurie ou atteinte rénale IEC, ARAII* Athérome infra clinique IEC, inhibiteurs calciques (DHP LP) HVG IEC, ARA II*, inhibiteurs calciques IDM IEC, ARA II*, bêtabloquant Insuffisance cardiaque IEC, ARA II*, bêtabloquant, diurétique, antialdostérone AVC Tous les antihypertenseurs AOMI –AAA IEC, ARAII*, inhibiteurs calciques (DHP) AC/FA IEC, ARAII*, bêtabloquant * ESH-ESC 2007

17 Données récentes sur la microalbuminurie RENAAL (2001) Losartan confère un bénéfice rénal significatif chez les patients diabétiques de type 2 avec néphropathie et est bien toléré AMADEO (2008) 860 patients diabétiques de type 2 avec une PA > 130/80 mm Hg ou sous traitement antihypertenseur avec ratio protéinurie / créatinine > 700 Patients randomisés entre telmisartan et losartan Le critère primaire était la différence des ratios albuminurie / créatinine entre les 2 groupes à 52 semaines Alors que la baisse de PA nétait significativement différente entre les 2 groupes, les ratios étaient significativement moindres sous telmisartan. Brenner BM et al. New Engl J Med 2001;345: Bakris G et al. Kidney Int. 2008;74:364-9.

18 IEC ou ARA II Une seule étude comparative de non- infériorité : létude ONTARGET

19 ONTARGET Sujets de 55 ans ou plus avec une de ces pathologies Pathologie coronaire Pathologie artérielle périphérique Pathologie cérébrovasculaire Diabète à haut risque avec atteinte des organes cibles patients Randomisés entre telmisartan, ramipril, combinaison des deux Critères dévaluation Primaire : mortalité CV, IDM, AVC, hospitalisation pour IC Secondaire : mortalité CV, IDM, AVC (critères de HOPE) Yusuf S et al. N Engl J Med 2008:358:

20 0,80,91,01,11,2 RR (95 % IC) Seuil de non-infériorité Critère primaire composite(p = 0,004) Mortalité CV/IDM/AVC (Critère primaire composite de HOPE) (p 0,001) Supériorité telmisartan Supériorité ramipril Recherche de non-infériorité

21 HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques ESH 2007 B BLOQUANTARA II IEC Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)

22 HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques ESH 2007 B BLOQUANTARA II IEC Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++) Déconseillés diabète + SM en première intention

23 HTA du diabétiques: intérêt des bithérapies synergiques ESH 2007 B BLOQUANTARA II IEC Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++) Déconseillés diabète + SM en première intention HTA systolique

24 HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques ESH 2007 B BLOQUANTARA II IEC Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++) HTA systolique Association de classes thérapeutiques efficaces (effets additifs ou potentialisation) et validés par les études cliniques Association fixe en première intention

25 Objectifs tensionnels HTA essentiellePAS < 140 et PAD < 90 mm Hg HTA chez sujet à risque : diabétique insuffisant rénal vasculaire PAS < 130 et PAD < 80 mm Hg

26 Autres objectifs Mesures comportementales activité de vie hygiène alimentaire Intervention médicamenteuses avec des seuils très bas glycémieHbA1C : 8 % ---> 6,5 % tension artérielleTA : 130/80 mm Hg profil lipidiqueLDL-C : 1,30 g/l ---> 1,00 g/L Protéinurie < 0,5 g/L Protection vasculaire (anti-agrégants et statines)

27 Conduite pratique Natriurèse des 24 h MAPA ou Automesure Echocardiographie Bilan vasculaire Mesure des Index de Pression Systolique Explorations coronariennes Echo-doppler rénal Echo TSA Traitement Substitution de lIEC par un antagoniste des récepteurs AT1 de langiotensine II ex. telmisartan 80 mg associé à un diurétique thiazidique, lhydrochlorothiazide 12,5 mg Arrêt du bloquant en labsence de coronaropathie Statine Aspirine, une fois lhypertension contrôlée Arrêt de lAINS. Remplacement par un antalgique de niveau 2 Attendre minimum 4 semaines avant toute modification thérapeutique Coopération cardiométabolique

28 Conclusions Les IEC et les ARA II occupent une place privilégiée dans la néphroprotection, mais pour atteindre lobjectif tensionnel, les bêtabloquants, les diurétiques thiazidiques et les ICa sont également éligibles avec une nécessité fréquente de combinaison dantihypertenseurs. Le choix des antihypertenseurs au sein de lassociation seffectue en fonction des situations cliniques : néphropathie avec microalbuminurie ou macroprotéinurie HTA systolique du diabétique âgé HTA du diabétique coronarien… Le traitement antihypertenseur sinscrit dans le cadre dune prévention CV globale Importance de laccompagnement thérapeutique Recommandations HAS


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