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La maltraitance ordinaire à l'hôpital CISS Claire Compagnon 22 Mars 2012.

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1 La maltraitance ordinaire à l'hôpital CISS Claire Compagnon 22 Mars 2012

2 Merci de vous présenter et de préciser vos attentes

3 Qu'est-ce que la maltraitance ? Tentative de définition Définition donnée par le Conseil de lEurope (1990) : " Tout acte ou omission commis par une personne (ou un groupe), sil porte atteinte à la vie, à lintégrité corporelle ou psychique, ou à la liberté dune autre personne (ou dun autre groupe) ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ ou nuit à sa sécurité financière. »

4 Les 7 formes de la maltraitance selon la classification internationale violences physiques : coups, brûlures, ligotages, soins brusques sans information ou préparation, non-satisfaction des demandes pour des besoins physiologiques, violences sexuelles, meurtres (dont euthanasie) ; violences psychiques ou morales : langage irrespectueux ou dévalorisant, absence de considération, chantages, abus dautorité, comportements dinfantilisation, non-respect de lintimité, injonctions paradoxales ; violences médicales ou médicamenteuses : manque de soins de base, non-information sur les traitements ou les soins, abus de traitements sédatifs ou neuroleptiques, défaut de soins de rééducation, non prise en compte de la douleur…

5 Les 7 formes de la maltraitance selon la classification internationale (2) négligences actives : toutes formes de sévices, abus, abandons, manquements pratiqués avec la conscience de nuire négligences passives : négligences relevant de lignorance, de linattention de lentourage ; privation ou violation de droits : limitation de la liberté de la personne, privation de lexercice des droits civiques, dune pratique religieuse ; violences matérielles et financières : vols, exigence de pourboires, escroqueries diverses, locaux inadaptés.

6 Différence entre maltraitance et violence La notion de maltraitance sentend comme une situation de violence, dabus, de privations ou de négligence survenant dans une configuration de dépendance dune personne vulnérable à légard dune personne en situation de pouvoir, dautorité ou dautonomie plus grande. =>Ainsi ce terme sera utilisée de façon restrictive pour désigner la maltraitance exercée de manière individuelle et collective par un ou des professionnels envers un ou plusieurs patients. On parlera en sens inverse de violences verbales ou physiques dun patient sur un professionnel

7 La promotion de la Bientraitance Définition de la bientraitance : La bientraitance est un mot récent, ce nest pas un concept mais cest une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein dun établissement ou dun service. Cest une démarche positive qui vise à promouvoir le bien être des usagers en gardant présent à lesprit le risque de maltraitance. (ANESM, 2008).

8 La maltraitance ordinaire à l'hôpital Étude réalisée à la demande de la HAS dans le cadre de la révision du manuel de certification, Étude rendue publique en 2010 Claire Compagnon Véronique Ghadi

9 Contexte de l'étude Enjeux Intégrer dans la version 2010 du manuel de certification les notions de bientraitance et de maltraitance Objectifs Établir un diagnostic partagé sur le maltraitance ordinaire entre les professionnels et les usagers du système de santé Repérer les leviers permettant de travailler cette question avec les professionnels et de promouvoir ainsi une politique concrète de promotion de la bientraitance.

10 Méthodologie de létude Recueil du point de vue des usagers Analyse des témoignages écrits et lettres de plainte Entretiens semi directif Recueil du point de vue des professionnels Entretiens auprès de médecins, administratifs, cadres soignants, experts… Recueil de documents et outils utilisés Terrain transversal étudié : MCO, SSR, USLD, psychiatrie Établissements publics, privés, PSPH

11 Travail sur une situation pratique A partir de cette lettre de doléance envoyé par la femme dun patient hospitalisé : Établir une cartographie des motifs de plaintes évoqués par cette proche Nature des plaintes et quels sont les droits des personnes malades concernés Constituer deux groupes et prévoir un rapporteur Vous avez 30 minutes

12 Recueil du point de vue des malades et de leurs proches Les types de maltraitances Liées aux comportements Liées à des facteurs institutionnels Les droits traceurs L'information La douleur La dignité Les situations à risques La réanimation Les urgences La fin de vie

13 La maltraitance liée aux comportements Des attentes fortes Daccompagnement, découte, de bienveillance, dhumanité, de présence et de disponibilité des professionnels. De reconnaissance de la personne, dindividualisation et de personnalisation des rapports Un malade transparent, un malade objet Quand les professionnels échangent et discutent entre eux, en présence du patient Discussions informelles devant un public non concerné. Conversations sur les conditions de travail, véritable chantier de culpabilisation du patient et de ses proches Quand les professionnels nentendent pas ce que disent les malades Disqualification de la connaissance issue de lexpérience : de linconfort au danger Discrédit porté sur le parent, dé légitimation comme un acteur de la prise en charge de leur enfant.

14 La maltraitance liée aux comportements Violences verbales et représailles Menaces et humiliation = soumission des malades Propos blessants / Plaintes des patients ridiculisées Humiliations subies par les patients en rapport avec le corps, lintimité… Menaces, réprimandes… Culpabilisation des proches Coût de la prise en charge de la personne pour lhôpital et la société Les proches sont responsables de ce qui arrive au patient Les parents néduquent pas correctement leurs enfants : déligitimation des parents de jeunes enfants. Représailles : entre dispute et punition Violence tendant à infantiliser le patient. La punition de la sonnette Les proches sont souvent la cible affirmée de mesures de représailles

15 La maltraitance liée à des facteurs institutionnels Laccueil de la personne hospitalisée et de ses proches / disponibilité Accueils ratés, souvenirs souvent douloureux... très froids… Quand le rythme de lhôpital est imposé aux malades Manque de disponibilité des professionnels happés par leur fonctionnement collectif Rythme des soins imposé Injonction faite aux malades dêtre à la disposition permanente des professionnels, même la nuit Cristallisation sur les enfants : la succession de soins et dexamens peut être une agression directe, Des journées rythmées par le bruit Agresse les personnes malades : marque un désintérêt pour autrui, voire une attitude méprisante, Consacre le pouvoir des professionnels. Quand lhôpital dysfonctionne Le mythe cultivé des délais dattente Lattente dans le rendu des résultats ou les décisions thérapeutiques ou diagnostiques. les changements non anticipés dans le programme de prise en charge = mise à distance des proches, Perte de contrôle sur ce qui arrive,

16 La maltraitance liée à des facteurs institutionnels Organisation de la sortie : retour à domicile ou passage dans une autre structure Certains ne se sentent pas prêts non entendable pour les professionnels, Mobilisation de la question du financement, soupçon systématique sur un abus potentiel de la sécurité sociale, Décisions prises uniquement sur des arguments économiques Quand lorganisation de la sortie dysfonctionne Absence de réponse ou réponse inadaptée aux courriers de doléance Une marque de mépris profonde

17 Des droits traceurs Le devoir dinformation La prise en charge de la douleur Le respect de la dignité

18 Le devoir dinformation Le défaut dinformation Être ballottés dun professionnel à un autre Risque de susciter de lagacement, de lagressivité de la part des professionnels/conflits latents. Source de souffrance psychique pour le patient et son entourage : confisque la possibilité de reprendre le contrôle de leur vie. Les conditions de délivrance de linformation Violence faite aux patients et à leurs proches. Effet totalement destructeur sur la personne ou au contraire perspective réparatrice qui va permettre à la personne de reprendre le contrôle de sa vie. Réaffirmer brutalement leur pouvoir : par les mots employés ou les conditions matérielles Expression dun certain mépris social, mépris intellectuel ressenti durement par les personne qui en sont victimes. Une absence de perception de la part des professionnels Conflit entre lautonomie fonctionnelle et lautonomie dans les choix de vie

19 Prise en charge de la douleur : entre maltraitance physique et maltraitance psychologique Négation de la plainte et non prise en charge de la douleur. Absence de prise en charge souvent par négligence Douleur minimisée, voire ridiculisée maltraitance physique et psychologique Négation de la parole de celui qui se plaint, négation de lexpertise du malade Mobilisation du « côté psy » Entre soins et violence infligée Imposer des gestes invasifs sans préparation préalable, sans explication, voire même avec une véritable brutalité. Les enfants : une population cible On impose à lenfant des décisions comme on le fait au quotidien ; Il est plus facilement maîtrisable physiquement ; La place laissée ou négociée du parent, La réalisation de certains gestes plutôt invasifs commande lexclusion des parents, avec un effet contraire Quelle participation et quel recueil du consentement des parents.

20 Le respect de la dignité Latteinte à lintimité et à la confidentialité - Publicisation de la vie privée, lhistoire de sa maladie, secret professionnel, - Atteinte à lintimité corporelle : Exposition de la nudité prolongée ou non justifiée - Commentaires des professionnels Lhygiène corporelle, hygiène de la chambre et traitement dégradant. -Hygiène de la chambre -- Recueil des selles et des urines Demandes non satisfaites Couches imposées Bassin sale Remarques déplacées, voire…

21 La maltraitance liée à certains contextes de soins Plus le risque de dépendance de la personne et de ses proches par rapport à lhôpital est grand et plus le risque de maltraitance est grand. Situations où les personnes sont entravées physiquement, dans limpossibilité de se déplacer, Exemple : la réanimation Situations anxiogènes, dépendance psychologique, isolement social. Exemple : les urgences Situations de rupture de la logique de soins curatifs, c'est- à-dire les périodes de fin de vie, ou les situations dévènements indésirables (erreur, infection nosocomiale…).

22 La réanimation Lexpérience de la réanimation par les malades La place des proches en réanimation Rejet brutal à un moment où les proches sont dans la crainte de perdre un des leurs. Incompréhension forte quand les familles ont une expérience plus libre dans des services pourtant tout aussi complexe Conflits violents et ouverts Règles différentes suivant les services ou les établissements.

23 Les urgences Accueil souvent plus administratif quhumain Des délais dattentes à rallonge Un règlement qui simpose sans tenir compte des personnes elles- mêmes et sans possibilité dadaptation, Le sort réservé au proche est le même quen réanimation, c'est-à- dire la mise à distance. Le séjour aux urgences « en apesanteur » par rapport au rythme de la vie : les besoins primaires ne sont pas pris en compte : la faim, la soif, le besoin daller aux toilettes… Le reproche fait aux urgences, ce nest pas tant lattente qui est acquise a priori, mais le fait que le patient et ses proches ne peuvent rien anticiper, pouvant avoir limpression quon les a oubliés.

24 La fin de vie : gestion de la fin de vie et annonce de la mort prochaine Lannonce de la mort prochaine ? Des proches non avertis ou avertis trop tard, qui « ratent » la mort de leur proche. Des annonces maladroites voir brutales sur la mort prochaine du malade Des stratégies multiples dévitement … jusquau transfert dans dautres services Les conditions de la fin de vie ? les patients dans lincapacité de protester dérives possibles Les proches déstabilisés en difficulté pour imposer leur point de vue Les professionnels en situation de malaise comportements inadaptés Conditions dégradées : Atteinte à lintimité et humiliation de la personne / mauvaise organisation de loffre de soins :

25 La fin de vie : la gestion de la mort et du deuil L'accompagnement par le proche Pallier linsuffisance dun accompagnement moral Exclusion inacceptable des proches Demande dune présence plus intense voire continue : avant et pendant la phase agonique Nouvelle violence faite à la famille. Faire disparaître au plus vite toutes traces de la personne décédée Accueil froid des familles, vocabulaire technique, règlement incompréhensible Les condoléances : une marque de respect souvent oubliée La période post mortem : un condensé de droits à respecter et de sources possibles de maltraitance laccueil, les mots employés, la décence des lieux, le maniement du corps, le respect des croyances religieuses…

26 Ce que cela suscite chez les professionnels Une thématique qui ne laisse pas indifférent Une absence de contestation du phénomène

27 Une perception commune de certaines dimensions de la maltraitance La maltraitance physique La banalisation de la maltraitance Difficile à dénoncer, insidieuse, systémique Cercle vicieux : dans un service maltraitant, seuls ceux qui lacceptent, restent. Les défaillances subies par les malades et leurs proches Manque de préparation des patients et de leurs proches, manque danticipation

28 Spécificité du point de vue des professionnels Une perception des professionnels ciblée sur les personnes âgées Des professionnels globalement conscients des risques de maltraitance Très sensibles aux situations les plus explicites, celles qui ont été déjà largement dénoncées Mais ils ne repèrent pas comme maltraitant des situations datteinte à lintégrité et aux droits des patients constitutives de son statut de sujet

29 Les facteurs explicatifs Les difficultés liées aux professionnels faibles effectifs avec en corollaire leur faible disponibilité voire leur isolement, faible degré dimplication dans le soin et la vie du service, méconnaissance du problème, Les difficultés liées au management méconnaissance et la mauvaise gestion des déclarations de maltraitance), Les difficultés liées à la structure le travail et sa pénibilité, la difficulté dorganisation de temps de rencontre et de partage entre les professionnels autour de la prise en charge avec, pouvant lexpliquer, lexistence de conflits, une augmentation du rythme et de la charge de travail liée à une diminution de la durée moyenne de séjour et une augmentation de lactivité ambulatoire, des contraintes architecturales,

30 Les difficultés liées au patient et à sa prise en charge : sentiment dune difficulté du maintien dune attitude bientraitante face à lagressivité de certains patients ou de leurs proches, Les difficultés liées aux cultures professionnelles : faible prise de conscience de la maltraitance, un non signalement de faits de maltraitance ainsi quune difficulté à la prise de recul sur la pratique qui saccompagne dune non reconnaissance de celle-ci

31 La souffrance des professionnels Confrontation à des situations de souffrance Réalisation de soins douloureux vécue par les professionnels comme de la violence infligée Soins considérés comme inutiles / acharnement thérapeutique Phénomène dobjectivation du corps 31

32 Des conditions de travail de plus en plus difficiles Des tâches de plus en plus lourdes Réduction des durées moyennes de séjour / malades aux besoins intenses de soins, de prise en charge Personnes de plus en plus âgées, très dépendants, voire démentes. Besoins particuliers nécessitant des compétences spécifiques en terme daccompagnement, et de maintien de lautonomie. Un contexte de restrictions budgétaires et de rationalisation des dépenses. Introduction de la T2A des restrictions de personnels priorité économique 32

33 Des conditions de travail de plus en plus difficiles (suite) Un manque de professionnels formés et stables Effectifs insuffisants au regard de leur tâche à assurer fatigue absentéisme Turn over important Manque de formation spécifique aux pathologies Dilution du lien de rattachement du professionnel au service, désinvestissement des professionnels (rattachement au pôle) Souffrance au travail 33

34 Impact des difficultés liées au manque de moyens humains à relativiser Les facteurs de la maltraitance des malades et de leurs proches ne se résument pas seulement à une insuffisance de moyens, mais relèvent dune réflexion plus générale sur lorganisation des établissements de santé et de la capacité de lensemble de lencadrement à poser les conditions dune démarche de bientraitance. 34

35 Une organisation souvent trop rigide Des professionnels également victimes de cette organisation rigide et des multiples injonctions qui leur sont faites Priorité systématique pour la réalisation des soins techniques, des examens, / dévalorisation du travail des soignants sur ses dimensions relationnelles, déchange et découte Responsabilité forte des cadres sur ces questions Insuffisance de remise en question de lorganisation des soins en fonction des nouvelles attentes et des nouvelles contraintes (ex : les toilettes) 35

36 Un encadrement parfois défaillant Responsabilité du directeur de létablissement au cadre de proximité Concurrence des pouvoirs et des logiques administratives, médicales et soignantes Des cadres de proximité insuffisamment formés au management… … des cadres dirigeants qui restent encore trop en dehors des services et éloignés de la réalité du quotidien. Quelle capacité à se positionner de lensemble de la hiérarchie ? Quel investissement du corps médical sur la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance ? 36

37 Entre personnalisation de la PEC et technicité imposée par les protocoles Une évolution dans les relations avec les patients Conflit entre attente des patients et priorité professionnelle (ex de lurgence) Différentiel de vision sur ce qui relève de la responsabilité des professionnels ou de la responsabilité du malade et de ses proches. Des zones de recouvrement : entre soins et éducation en pédiatrie Conflit avec les familles Impact sur le malade Développement des protocoles et procédures Temps passé à définir ces outils de travail, à vérifier quils sont appliqués, à les évaluer sont autant de temps passé ailleurs quauprès du malade. Cadre daction devenu trop prégnant, les professionnels sont plus attentifs à ce cadre quà établir des relations humaines avec les malades, se laissant la possibilité de la surprise et de modalités de prise en charge différenciée. Ambivalence des professionnels sur ces questions. 37

38 Conclusion Un accueil favorable à ce rapport Des professionnels qui témoignent Comment lancer une dynamique différente dans les services et dans l'hôpital ? Quels partenaires et quel rôle pour les RU ?


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