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Troisième Livre blanc de lAPVF sur les hôpitaux de petites villes « une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire.

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1 Troisième Livre blanc de lAPVF sur les hôpitaux de petites villes « une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire » Association des Petites Villes de France

2 - Défendre les hôpitaux de petites villes contre les attaques infondées visant leur coût excessif et leur moindre qualité ; - Faire prendre conscience aux décideurs politiques que la proximité des soins est une exigence pour construire un système de santé performant ; - Faire des propositions constructives de réforme du système hospitalier, dans le contexte des discussions autour du projet de la loi Bachelot TROIS OBJECTIFS PRINCIPAUX

3 TROIS PRINCIPES qui doivent guider toute réforme sanitaire : Laccessibilité : tous les citoyens doivent avoir accès aux structures de santé, que ce soit financièrement ou géographiquement. La complémentarité : les structures sanitaires, publiques et privées, doivent être complémentaires et non concurrentes. La subsidiarité : à coût et niveau de sécurité équivalents, tous les actes qui peuvent être effectués au niveau local doivent lêtre.

4 Caractéristiques et DYNAMIQUE des hôpitaux de petites villes

5 LES ÉTABLISSEMENTS DE PETITES VILLES ne sont pas plus dangereux que les autres, sinon ce serait déjà démontré publiquement. Selon lIndice Composite d'Activité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ICALIN) pour 2006, présentées en janvier 2008, 44,6 % des CHR-U sont classés en A. Les établissements de taille plus modeste détiennent de meilleurs résultats puisque 61 % des centres hospitaliers de moins de 300 lits ont le même classement.

6 LES ÉTABLISSEMENTS DE PETITES VILLES ne sont pas plus coûteux que les autres. Les études récemment publiées font apparaître un seuil déconomies déchelles assez bas (200 lits) et un seuil de rendements déchelles décroissants, à 650 lits installés, information reprise dans le rapport Larcher. Le budget moyen hospitalier est consacré : Dépenses de personnel 67,3 % Achats de médicaments et dispositifs médicaux 15,2 % Autres achats 10,1 % Amortissements et frais financiers 7,4 %

7 Les GROS HÔPITAUX usent de moyens disproportionnés pour soigner des pathologies qui ne nécessitent pas tant de moyens. Cest donc labsence de coordination et de complémentarité entre petits et grands hôpitaux qui engendrent des coûts structurels supplémentaires non négligeables. La politique de restructuration mise en œuvre depuis plusieurs années accentue la concentration : cest CONTRE PRODUCTIF au niveau des dépenses de santé.

8 La PROXIMITÉ comme clef de développement des hôpitaux : les principaux points de malentendu

9 LAPVF ne conteste pas la graduation des soins. Elle admet le repositionnement dun établissement hospitalier dans une démarche damélioration des soins, pour autant que cette dernière soit démontrée. La concertation est nécessaire pour toute réflexion sur la proximité des soins. La restructuration dun hôpital doit prendre en compte la réalité locale et pas seulement des données techniques et financières. A/ Des décisions perçues comme UNILATÉRALES pour les hôpitaux

10 Le financement des hôpitaux provient de la tarification à lactivité et des fonds MIGAC. Les règles dattribution en terme de niveaux et darbitrages MIGAC/T2A sont constamment modifiées sur décisions régaliennes, sans consultation ni explications. B/ Une PROXIMITÉ PERTURBÉE par la « cohérence » SROS/T2A

11 1/ Les ARH sont moins des régulateurs territoriaux que des opérateurs budgétaires et tarifaires. Le pari de la T2A consistait à donner plus à certains et moins à dautres, ce qui impliquait que ceux qui ont des efforts à faire les fassent vraiment. Dans les faits, ceux qui devraient rendre de largent ne sont pas en mesure de le faire – ce qui ne permet pas dassurer léquilibre financier de la réforme. C/ Une proximité à négocier financièrement

12 Faute de communication, rares sont ceux qui maîtrisent la part générée par la T2A dans le déficit des hôpitaux. La T2A devait dégager des marges de manoeuvre pour accompagner la réorganisation de loffre territoriale. Que sont-elles devenues ? Comment les financer aujourdhui? Inflationniste, la T2A na permis ni de clarifier la situation, ni daméliorer la qualité des soins, ni de réduire les déficits.

13 Au niveau central, la Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) peine à suivre le dispositif. Au niveau régional, les ARH font parfois preuve dun certain scepticisme sur leur capacité à piloter cet outil. Cet état de fait a été relevé par le Président de la République dans son discours lors de la remise du rapport Larcher.

14 2/ Les éléments financiers de négociation sont de plus en plus fréquemment INDISPONIBLES. Il a été proposé dappliquer la tarification à lactivité à 100%, avec un processus de transition. Lobjectif était de favoriser les éléments les plus dynamiques et dinciter les moins efficients à se réformer mais le dispositif, confisqué par les ARH est totalement OPAQUE.

15 Les propositions ne peuvent avoir de valeur que si elles sont précédées dune analyse systémique et dune prise en compte des délais nécessaires à la conduite du changement. Labsence danalyse peut conduire à des erreurs, les objectifs à court terme de redressement financier des établissements nétant pas forcément concordants avec la logique du système.

16 RÉTABLIR UN DIALOGUE plus SINCÈRE sur la réorganisation hospitalière

17 La réforme hospitalière ne doit pas être marquée dun parisianisme exacerbé, LENJEU est trop important pour quelle se fasse sans concertation, sans dialogue. Les comportements institutionnels doivent changer afin que les élus locaux et tous les acteurs concernés par lorganisation hospitalière soient consultés, associés voire co-décisionnaires sur ces questions.

18 Le développement de « Déserts Médicaux » cest la fin des territoires. Cela doit être pris en compte dans la réorganisation hospitalière. La permanence des soins est une donnée essentielle de laménagement du territoire, cest pourquoi les petites villes ne peuvent pas se satisfaire dune seule logique de rentabilité à court terme. Il nest plus possible de se féliciter de la réussite de certaines politiques de santé publique et de laisser certains citoyens à une distance déraisonnable et dangereuse du premier service durgences.

19 Le maintien des hôpitaux de petites villes est essentiel pour ASSURER UNE PRISE EN CHARGE ÉQUITABLE DES SOINS sur le territoire. Ce maillage sanitaire est nécessaire et doit être sauvegardé. A/ Une meilleure prise en compte de la situation des petits hôpitaux est nécessaire avant de fixer les objectifs dune réforme

20 Ces communautés hospitalières ne doivent pas se faire contre les petits hôpitaux mais avec eux, en utilisant leurs potentialités pour aboutir à un maillage sanitaire juste, équilibré et efficient. Lidée de rapprocher les acteurs de loffre publique est séduisante pour autant quelle débouche sur des projets communs et concertés. 1 Communautés hospitalières de territoire

21 Il nest pas admissible quil sagisse de diluer les activités hospitalières et de précipiter les fermetures. Il convient au surplus de RESPECTER TOUS LES ACTEURS DES TERRITOIRES. La communauté hospitalière de territoire ne doit pas être une nouvelle « citadelle publique » qui relève exclusivement du pouvoir du directeur dAgence. La loi devra apporter les garanties nécessaires pour que tous les acteurs de santé trouvent leur place.

22 Cette pratique à distance de la médecine grâce aux techniques modernes de télécommunication et de traitement dinformations numériques est un atout pour la proximité des soins et donc pour le développement des hôpitaux de petites villes. Elle permet déchanger des avis entre professionnels de santé (télé- consultation, télé-expertise, visioréunions, parfois multidisciplinaires) et de pratiquer totalement et exclusivement à distance un acte médical (télédiagnostic) 2) La télémédecine

23 Les petites structures doivent bénéficier dun volet informatisation dans le cadre du plan hôpital 2012 afin de leur permettre une utilisation systématique des techniques de télémédecine dans le cadre des réseaux de soins. 3) La certification Immanquablement médiatisée, une non certification est fatale. Les patients se détournent de lhôpital non certifié, ce qui, dans un mécanisme de financement à lacte, est gravement préjudiciable.

24 Les professionnels médicaux sassureront des résultats de la certification avant de rejoindre un hôpital et, en cas de mauvais résultats, lattractivité de lhôpital en pâtira. Il convient donc daider les petits hôpitaux à obtenir la certification, en soutenant financièrement leur modernisation et en favorisant la mutualisation des compétences. La non certification ne doit pas devenir un nouveau couperet légitimant au yeux de tous la fermeture de services.

25 La certification doit être adaptée à la taille de létablissement. Aujourdhui, le référentiel est le même quelle que soit la taille de létablissement. B/ Le développement des ALTERNATIVES à lhospitalisation doit permettre aux petits hôpitaux de se repositionner dans le schéma territorial

26 Les hôpitaux de petites villes une FORTE CAPACITÉ DE CHANGEMENT, des ATOUTS évidents

27 Tout projet hospitalier ou médico-social doit comporter une réflexion sur laménagement du territoire. La cohérence territoriale doit être objectivée, c'est-à-dire que doivent être envisagés : A / Lengagement dans une dynamique territoriale renforcée 1) Intégrer la cohérence territoriale des projets

28 - un état des lieux du territoire, - une analyse de lactivité par établissement, - une mesure de laccessibilité aux soins (urgences, cancérologie, interventions chirurgicales, maternités), - une analyse de la situation en amont et en aval de lhôpital (santé publique, prévention) - une analyse de lorganisation médicale et administrative. Il sagit dun préalable à toute amélioration de la structuration des filières et à la mobilisation doutils communs.

29 A coût et niveau de sécurité équivalents, tous les actes qui peuvent être effectués au niveau local doivent lêtre. Le choix du portage des futurs projets découle dune analyse objective de la cohérence territoriale selon le principe de subsidiarité. LAPVF rappelle limportance de la clarté et de limpartialité qui doit accompagner ces diagnostics. Lhistoire récente est peu encourageante. 2) Intégrer la SUBSIDIARITÉ

30 La recherche de nouvelles règles du jeu imposent de passer du « ressenti quantitatif et gestionnaire » à « lanalyse objective ». Leur utilité et leur efficacité doivent être testées sur le terrain et évaluées ; cela sappelle lexpérimentation. 3) Les hôpitaux de petites villes doivent démontrer leur capacité de réflexion, dapprofondissement, et de proposition sur les problématiques sanitaires

31 Cest le coeur de métier des établissements de petites villes. La réforme des Agences régionales de lHospitalisation en Agences régionales de Santé constitue une occasion positive de faire reconnaître les établissements de petites villes comme pivots et comme têtes de réseau dans la prise en charge des SENIORS. B / Augmenter loffre de services des hôpitaux de petites villes en les ouvrant sur la santé publique et ses déclinaisons 1) Les publics intergénérationnels

32 Nous devons nous rappeler de la place de lhôpital vis-à-vis DES PLUS DÉMUNIS.. Pour la santé, lunique recours pour les personnes les moins favorisées est très souvent lhôpital, doù le caractère essentiel de la proximité. Au regard de notre histoire et de léthique, la généralisation des pôles hospitaliers de santé publique dans les territoires ruraux est une nécessité. 2) La santé publique

33 La coordination intersectorielle, les missions de l'hôpital « hors les murs », la distribution territoriale de l'offre de soins et les rôles respectifs des acteurs publics et privés ne sont pas abordées dans la proposition de loi Bachelot. Ces éléments y auraient pourtant leur place. La réflexion sur l'avenir des Missions d'Intérêt Général est également d'une importance capitale du point de vue de la santé publique. Aucune proposition n'est faite dans le projet de loi.

34 Les hôpitaux de petites villes peuvent contribuer à la FORMATION INITIALE ET CONTINUE. Le dispositif doit leur être ouvert plus largement dans les domaines où leur expertise est reconnue. Lenseignement et la recherche peuvent aussi être menées dans les hôpitaux de petites villes en tant que partenaires de filières, telle la gériatrie, ou la médecine de premier recours. 3) Les conventions hospitalo-universitaires et la recherche.

35 Le problème de la démographie médicale touche directement les petits hôpitaux. Dans le monde rural, lhôpital est la principale structure de santé. Quand il ny a plus de médecins libéraux, cest lhôpital qui assure la permanence des soins. C) Linvestissement sur les personnels est nécessaire au maintien des structures de petites villes

36 Surtout, la présence dun hôpital est un POINT DATTRACTION pour les généralistes et permet donc de lutter contre la désertification médicale. Quand il ny a plus dhôpital le renouvellement des médecins libéraux devient impossible. On ne peut accepter que certains de nos concitoyens soient confrontés, là où ils vivent, à ce qui sapparente à de véritables DÉSERTS MÉDICAUX.

37 Répartition des médecins spécialistes

38 Répartition des médecins généralistes

39 Les propositions concrètes de lAPVF

40 Les habitants de petites villes voient, à juste titre, la disparition de leur hôpital ou de services de leur hôpital comme une tragédie. Doù la proposition dinstaurer un « bouclier de service public », qui couvre bien entendu les activités du service public hospitalier. «Quel que soit le territoire dans lequel il vit, tout patient doit avoir accès à des prestations assurées dans le respect des principes du service public (tarifs conventionnels et permanence des soins),»

41 Les élus locaux et les usagers doivent être obligatoirement consultés dans le cadre dun Conseil régional de santé publique avant toute décision de restructuration. La période de concertation doit comprendre un temps de négociation. Les fermetures administratives décidées «den haut » et sans études dimpact, sont contre-productives et ne sont plus possibles. I- DE LA CONCERTATION AVANT TOUTE RESTRUCTURATION

42 Les élus de petites villes demandent quune place leur soit réservée au sein des futures Agences Régionales de Santé, afin dinscrire lhôpital de petite ville comme maillon indispensable à la fois dans loffre de soins et aussi dans lélaboration des politiques de santé publique. Les élus demandent une place de premier plan dans les futurs conseils de surveillance des hôpitaux. Ils refusent de se voir retirer leur rôle au sein de lhôpital.

43 LAPVF demande que les élus soient concertés lors de la mise en place des communautés de territoire, que celles-ci soient évaluées, sécurisées financièrement, transparentes quant à leur fonctionnement. Les communautés ne doivent pas être imposées par les Agences. II- LES CLEFS DE LA REUSSITE DES COMMUNAUTES DE TERRITOIRE

44 Elles doivent assurer un ÉGAL ACCÈS AUX SOINS POUR TOUS, ne pas développer des « déserts sanitaires» à lintérieur desquels certains citoyens verraient leur santé menacée du fait de léloignement de structures de premier recours et maintenir dans tous les centres hospitaliers de territoire un SERVICE DACCUEIL DES URGENCES JOUR / NUIT.

45 Loffre publique de soins doit être construite en filières, complètes et cohérentes, alliant proximité et qualité. Les hôpitaux de petites villes doivent y être pleinement intégrés. Il convient de rendre publique dans chaque région la panoplie du possible pour les petits hôpitaux, dans une logique de sur-mesure, et non en creux des préoccupations des CHU ou des ARS. III- UNE OFFRE HOSPITALIERE JUSTE ET PERFORMANTE, UN SCHEMA TERRITORIAL INTEGRANT LES PETITS HOPITAUX

46 LAPVF demande la prise en compte financière de la proximité : atout principal des hôpitaux de petites villes, qui permet une permanence des soins et laccessibilité pour tous. Il convient daider les petits hôpitaux par la mise en place dun plan de modernisation pour leur permettre de répondre aux besoins existants. IV- UN FINANCEMENT ADAPTE A LA SPECIFICITE DES PETITS HOPITAUX

47 Pour ce faire il est nécessaire : - de définir la réalité du service rendu sur le territoire (cette étude doit être faite par les ARH et la mission T2A). - de payer le télédiagnostic dans les petits hôpitaux (aide à léquipement). - de payer le conditionnement en urgence des patients avant tout transfert. - de reconnaître leur rôle de tête de réseau dans la prise en charge des personnes âgées et dans léducation thérapeutique. - dapprofondir le dispositif durgences et de transport sanitaire.

48 LAPVF demande un plan national dincitation à linstallation du personnel médical dans les zones et les établissements sous dotés. Les élus de petites villes ont le sentiment dêtre face à un « plan social » de lEtat, qui veut supprimer des postes dans la fonction publique mais en demandant aux autres recruteurs, notamment aux petits hôpitaux, de le faire à sa place. V- FAIRE FACE AU PROBLEME DE DEMOGRAPHIE MEDICALE

49 Les professionnels de santé doivent être incités financièrement à exercer dans les zones sous dotées. Les incitations doivent notamment porter sur les conditions dexercice dans deux hôpitaux à la fois. Toutes les formules doivent être recherchées, y compris les plus innovantes.

50 Lhôpital ne doit être accaparé par personne. La construction de solutions pérennes est une responsabilité collective, avec toutefois une identification facile des responsables. La réussite exige le respect de trois principes essentiels : - le réalisme des scénarios ; - la transparence des démarches ; - laccompagnement des réalisations. Rien nest possible sans une concertation authentique. CONCLUSION

51 LAPVF affirme que le débat peut trouver de lapaisement dans les échanges de points de vue lorsque sont mises sur la table des analyses sérieuses de données approfondies permettant, au bon moment déclairer les problématiques, et qualors un climat de confiance peut sétablir avec les représentants de lEtat désignés comme interlocuteurs. Cela est impossible actuellement du fait des méthodes des ARH et de leurs pouvoirs discrétionnaires.

52 La population attend des élus locaux quils simpliquent dans les hôpitaux à la hauteur de lattachement quelle leur porte. En conséquence, lAPVF estime indispensable leur présence à la tête des futurs conseils de surveillance ou de ce quil en tiendra lieu, au niveau des établissements de santé, quil sagisse des hôpitaux ou des nouvelles communautés hospitalières.

53 Sur la PROXIMITÉ, il sagit de la parole de lEtat et de sa valeur. « Comment ne pas constater quà chaque réforme ladministration améliore sa maîtrise de lhypnose et de la trahison «contractuelle ». Sauf quaujourdhui il ne sagit plus de coups de canifs mais de prélèvements dorganes sur vifs sans consentement. Cette situation doit cesser. »


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