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DES Anesthésie-Réanimation Chirurgicale DESC de Réanimation Médicale Paris, 27 novembre 2006 « Décompensations aiguës des BPCO » Unité de Réanimation du.

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1 DES Anesthésie-Réanimation Chirurgicale DESC de Réanimation Médicale Paris, 27 novembre 2006 « Décompensations aiguës des BPCO » Unité de Réanimation du Service de Pneumologie Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris Dr Alexandre Duguet

2 1.Définitions et généralités 2.Lhypoxémie 3.Lhypercapnie (induite par loxygène) 4.Lhypertension artérielle pulmonaire 5.La distension - physiopathologie 6.La distension - traitement 7.En pratique

3 bronchite chronique obstructive emphysème affections obstructives non BPCO IRCO asthme (à dyspnée continue) dilatation des bronches mucoviscidose bronchiolites BPCO 1. Définitions et généralités

4 poussée, exacerbation, décompensation, DRA, insuffisance respiratoire aiguë, 1. Définitions et généralités 2- « ira » : gravité et vocabulaire variables...

5 1. Faire le diagnostic BPCO (état de base) gravité (structure de prise en charge) cause ou facteur favorisant (prévention récidive) cardiopathie ; maladie thrombo-embolique ; apnées obstructives du sommeil Définitions et généralités

6 impact majeur -3- fréquence insuffisants respiratoires appareillés 26 décès pour habitants en 2020 : 3ème cause de mortalité (3 millions de décès par an) CUB-réa, rapport 2003 – séjours –"IRA des IRC": 1600 séjours (7,9%) –ventilés plus de 48h : 33% (15 j) 1. Définitions et généralités

7 Peu de publications tout PubMed depuis 1995 RCT tout Pubmed BPCO HTA IDM Pneumonies Définitions et généralités

8 Le schéma général du traitement

9 1.Définitions et généralités 2.Lhypoxémie 3.Lhypercapnie (induite par loxygène) 4.Lhypertension artérielle pulmonaire 5.La distension 6.La défaillance ventilatoire 7.Conclusion

10 Pronostique –hypoxie Conséquences –polypnée –distension Relation PaO2-SaO2 2. Lhypoxémie

11 Rôle probable de lanémie 2. Lhypoxémie logique physiopathologique CaO2 = 4/3 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2 la transfusion (9,8 à 12,3 g/dl) –diminue la ventilation/min (10 à 8,2 l/min) –diminue le travail Schonhofer, Crit Care Med 1998 –aide au sevrage de la VM Schonhofer B, Anaesthesia 1998 fréquent (10%) valeur pronostique –27% vivants à 3 ans si Ht 35 % Chambellan, Chest 2005

12 Initial oxygen management in patients with an exacerbation of chronic obstructive... Durrington et al. QJM.2005; 98: Lhypoxémie Modalités de l oxygénothérapie (1) sondes nasales 0,5 à 2 l.min-1 masques venturi FiO2 de 24 à 31%

13 Agusti, Eur Respir J, 1999, 14, 934s Modalités de l oxygénothérapie (2) Venturi (VM) puis sonde (NPs) (n=8) sonde (NPs) puis Venturi (VM) (n=10) 2. Lhypoxémie contrôle médiocre de la SpO2

14 1.Définitions et généralités 2.Lhypoxémie 3.Lhypercapnie (induite par loxygène) 4.Lhypertension artérielle pulmonaire 5.La distension - physiopathologie 6.La distension - traitement 7.En pratique

15 pH PaCO 2 PaO 2 Agusti, Eur Respir J, Lhypercanie induite par loxygène Peu dhypercapnie si oxygénothérapie contrôlée

16 AAO2 PaO mmHg PaCO25871 mmHg (+23 mmHg) pH 7,347,26 3. Lhypercanie induite par loxygène Hypercapnie franche avec FiO2 100% Aubier, Murciano, Milic-Emili, Touaty, Daghfous, Pariente, Derenne, Effects of O2 administration on ventilation and blood gases in patients with COPD during ARF Am Rev Respir Dis, 1980 VE (FR et VT) diminue rapidement (18%) puis se rapproche de VE sans O2 (93±6%) à 15 min mais la PaCO2 reste élevée…

17 Contrôle de la ventilation et BPCO Diminution du drive « hypoxique » –comme chez le sujet sain ! La réponse au CO2 persiste Tardif, Eur Respir J, 1993 –la ventilation par minute retourne aux valeurs initiales « Most recommend that oxygen therapy be limited to prevent a reduction in ventilation caused by removal of the hypoxic drive to breathe » « High dose oxygen given to patients with COPD who have type II ARF can reduce the hypoxic drive to breathe » 3. Lhypercanie induite par loxygène Gomersall, Oxygen therapy for hypercapnic patients with COPD and ARF : A randomized, controlled pilot study; CCM 2002 Bateman NT, Leach RM Acute oxygen therapy. BMJ 1998

18 PaCO 2 k. VCO 2 VA VA = VE. (1 - ) VD VT 0,2 à 0,4 0,6 à 0,7 normaux BPCO Modification des rapports ventilation/perfusion Pas de modification de la ventilation par minute 3. Lhypercanie induite par loxygène Modification du rapport VD/VT

19 3. Lhypercanie induite par loxygène PaCO2 dépend étroitement de Vd/Vt

20 Leffet Haldane 3. Lhypercanie induite par loxygène Respiration J.S. Haldane New Haven Yale University Press 1920

21 Essentiellement loxygène Loxygène diminue lHTAP NO inhalé ? –diminution de la PAP –débit cardiaque et FEV VD peu modifiés –rapport PaO 2 /FiO 2 peu modifié 4. Lhypertension artérielle pulmonaire Baigorri, Crit Care Med 1999 Blanch, Intens Care Med 1997 Yoshida, Am J Respir Crit Care Med 1999 NO VA QSQS QTQT.

22 1.Définitions et généralités 2.Lhypoxémie 3.Lhypercapnie (induite par loxygène) 4.Lhypertension artérielle pulmonaire 5.La distension - physiopathologie 6.La distension - traitement 7.En pratique

23 expiration inspiration débit volume 5. La distension - physiopathologie CPT VR

24 expiration inspiration débit volume CRF 5. La distension - physiopathologie conséquences de lobstruction bronchique

25 expiration inspiration débit volume 5. La distension - physiopathologie conséquences de lobstruction bronchique

26 expiration inspiration débit volume limitation du débit expiratoire 5. La distension - physiopathologie conséquences de lobstruction bronchique

27 un seuil inspiratoire5. La distension dune anomalie expiratoire à une charge inspiratoire (1)

28 une charge télé-inspiratoire dune anomalie expiratoire à une charge inspiratoire (2) 5. La distension

29 dune anomalie expiratoire à une hypercapnie 5. La distension source dhypercapnie

30 Similowski T, Contractile properties of the human diaphragm during chronic hyperinflation. N Engl J Med 1991 diminution de la compensation inspiratoire 5. La distension source dhypercapnie

31 5. La distension faillite ventilatoire rôle pivot en déséquilibrant « charge »et « capacité »

32 1.Définitions et généralités 2.Lhypoxémie 3.Lhypercapnie (induite par loxygène) 4.Lhypertension artérielle pulmonaire 5.La distension - physiopathologie 6.La distension - traitement 7.En pratique

33 RC Déterminants 6. La distension - traitement

34 Tantucci C Effect of salbutamol on dynamic hyperinflation in COPD Eur Respir J 1998 Les bronchodilatateurs diminuent la distension même si « non réversible » ! Étudier la CI ! 6. La distension - traitement

35 réduire la distension améliore la compliance

36 amélioration de la dyspnée Ramirez-Venagas et al, Chest diminution du travail respiratoire Mancebo et al. Am Rev Respir Dis 1991 amélioration de la performance diaphragmatique Hatipoglu et al., Am J Respir Crit Care Dis, 1999 amélioration de lendurance à leffort 0Donnell et al. Am J Respir Crit Care Dis, 1999 diminution des asynchronies patient-ventilateur diminution de linsevrabilité Cest très probable… 6. La distension et bronchodilatateurs Les bronchodilatateurs diminuent la distension et donc…

37 7. En pratique (1) Réduire la distension par des bronchodilatateurs Prescription très large Pas seulement en cas de notion dasthme associé ou de sibilants (mesure de la CI +++) Entre les séances de VNI Même (surtout) si patients intubés Pas de supériorité –dun bronchodilatateur (ß2 mimétiques ± anticholinergiques) –dun système d administration (aérosol, aérosol-doseur, héliox)

38 7. En pratique (2) Recommandations de la SPLF Rev Mal Respir, 2003 Préserver le capital musculaire PEP et AI +++ Bronchodilatateurs (encore et toujours) Oxygénothérapie «contrôlée» Repos –diminution de la charge métabolique –diminution de la distension Corticothérapie –non systématique ! –peu détudes, biais importants, critères peu pertinents –faible durée, faible posologie

39 A 42-year-old intravenous drug user was transferred to the ward for noninvasive respiratory support after discharge from the intensive care unit, where she had been treated for fungal pneumonia and septicemia. She had alcoholic cirrhosis, chronic active hepatitis B, and hepatitis C. She had a test negative for the human immunodeficiency virus. She received oxygen and nebulized albuterol (salbutamol) and ipratropium bromide through a face mask that was attached to a noninvasive bilevel positive-airway-pressure (BiPAP) ventilator. She was recovering well when her right pupil became fixed and dilated. Examination of the cranial nerves showed no other abnormalities. A computed tomographic scan of her head, performed to search for an intracranial cause of partial palsy of the right third cranial nerve, was normal. The BiPAP face mask was found to fit imperfectly and leak slightly to the right. The anisocoria resolved within 24 hours after the patient stopped receiving ipratropium. If the conjunctiva is exposed to ipratropium (an anticholinergic agent) by means of metered-dose inhalers or nebulizers, mydriasis as well as acute glaucoma may occur. The New England Journal of Medicine, march 2006


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